Приказ Министерства здравоохранения Приморского края от 1 ноября 2021 г. N 18/пр/1389
"Об утверждении Перечня критериев отбора медицинских организаций Приморского края, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, для включения в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования"
В целях реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 26.02.2021 N 273 "Об утверждении Правил использования медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса федерального фонда обязательного медицинского страхования, нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования" приказываю:
1. Утвердить прилагаемый Перечень критериев отбора медицинских организаций Приморского края, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, для включения в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
|
Заместитель председателя Правительства Приморского |
А.Г. Худченко |
Утвержден
приказом министерства
здравоохранения Приморского края
от 01.11.2021 N 18/пр/1389
Перечень
критериев отбора медицинских организаций Приморского края, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, для включения в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования
I. Критерии отбора медицинских организаций Приморского края, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского образования, для включения в план мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации
1. Укомплектованность медицинскими работниками медицинских организаций Приморского края, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования:
|
Укомплектованность врачами |
Укомплектованность средним медицинским персоналом |
||
|
значение показателя |
оценка в баллах |
значение показателя |
оценка в баллах |
|
80 и > % |
2 |
88 и > % |
2 |
|
75 – 79% |
4 |
85 – 87% |
4 |
|
70 – 74% |
6 |
80 – 84% |
6 |
|
65 – 69% |
8 |
75 – 79% |
8 |
|
60 – 64% |
10 |
70 – 74% |
10 |
2. Укомплектованность медицинскими работниками медицинских организаций Приморского края, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, расположенных в районах, приравненных к районам Крайнего Севера (Дальнегорский городской округ, Кавалеровский муниципальный район, Ольгинский муниципальный район, Тернейский муниципальный район):
|
Укомплектованность врачами |
Укомплектованность средним медицинским персоналом |
||
|
значение показателя |
оценка в баллах |
значение показателя |
оценка в баллах |
|
70 и > % |
2 |
78 и > % |
2 |
|
65 – 69% |
4 |
75 – 77% |
4 |
|
60 – 64% |
6 |
70 – 74% |
6 |
|
55 – 59% |
8 |
65 – 69% |
8 |
|
50 – 54% |
10 |
60 – 64% |
10 |
3. Доля врачей-специалистов, имеющих квалификационные категории, в общей численности врачей медицинской организации:
|
Значение показателя |
Оценка в баллах |
|
80 и > % |
2 |
|
70 – 79% |
4 |
|
60 – 69% |
6 |
|
50 – 59% |
8 |
|
40 – 49% |
10 |
4. Доля врачей-специалистов, имеющих квалификационные категории, в общей численности врачей медицинской организации, расположенной в районах, приравненных к районам Крайнего Севера (Дальнегорский городской округ, Кавалеровский муниципальный район, Ольгинский муниципальный район, Тернейский муниципальный район):
|
Значение показателя |
Оценка в баллах |
|
70 и > % |
2 |
|
60 – 69% |
4 |
|
50 – 59% |
6 |
|
40 – 49% |
8 |
|
30 – 39% |
10 |
5. Доля молодых специалистов, имеющих стаж работы до 5 лет, в общей численности врачей и среднего медицинского персонала:
|
Значение показателя |
Оценка в баллах |
|
25 – 29% |
10 |
|
20 – 24% |
8 |
|
15 – 19% |
6 |
|
10 – 14% |
4 |
|
5 – 9% |
2 |
6. Направление программы повышения квалификации медицинских работников медицинских организаций Приморского края, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования соответствует:
а) видам, формам и профилям медицинской помощи, оказываемой федеральной медицинской организацией в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, региональной медицинской организацией – в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;
б) должности медицинского работника, профессиональную деятельность по которой он осуществляет в медицинской организации;
в) медицинский работник, обучение которого планируется по программе повышения квалификации, не обучался по программам дополнительного профессионального образования в течение года, предшествующего соответствующему финансовому году.
Необходимая информация для отбора медицинских организаций Приморского края, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского образования, предоставляется медицинской организацией вместе с заявкой в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, форма которой утверждена приложением 1 к настоящему Приложению.
При выявлении несоответствий значений показателей установленным критериям отбора заявка отклоняется.
II. Критерии отбора медицинских организаций Приморского края, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского образования, для включения в план мероприятий по приобретению медицинского оборудования
1. Уровни оказания медицинской помощи:
первый уровень – 10 баллов;
второй уровень – 7 баллов;
третий уровень – 5 баллов.
2. Территориальное расположение медицинской организации Приморского края, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования:
|
N п/п |
Территориальное зонирование |
Балл |
|
Районы, приравненные к районам Крайнего Севера |
||
|
1 |
Дальнегорский городской округ |
10 |
|
2 |
Кавалеровский муниципальный район |
10 |
|
3 |
Ольгинский муниципальный район |
10 |
|
4 |
Тернейский муниципальный район |
10 |
|
Прочие муниципальные районы |
||
|
5 |
Анучинский муниципальный район |
8 |
|
6 |
Партизанский муниципальный район |
8 |
|
7 |
Октябрьский муниципальный район |
8 |
|
8 |
Яковлевский муниципальный район |
8 |
|
9 |
Ханкайский муниципальный район |
8 |
|
10 |
Лазовский муниципальный район |
8 |
|
11 |
Надеждинский муниципальный район |
8 |
|
12 |
Шкотовский муниципальный район |
8 |
|
13 |
Чугуевский муниципальный район |
8 |
|
14 |
Красноармейский муниципальный район |
8 |
|
15 |
Михайловский муниципальный район |
8 |
|
16 |
Хасанский муниципальный район |
8 |
|
17 |
Хорольский муниципальный район |
8 |
|
18 |
Пожарский муниципальный район |
8 |
|
19 |
Пограничный муниципальный район |
8 |
|
20 |
Дальнереченский муниципальный район |
8 |
|
21 |
Черниговский муниципальный район |
8 |
|
22 |
Спасский муниципальный район |
8 |
|
23 |
Кировский муниципальный район |
8 |
|
Прочие городские округа |
||
|
24 |
Лесозаводский городской округ |
6 |
|
25 |
Дальнереченский городской округ |
6 |
|
26 |
Городской округ Спасск-Дальний |
6 |
|
27 |
Партизанский городской округ |
6 |
|
28 |
Уссурийский городской округ |
6 |
|
29 |
Находкинский городской округ |
6 |
|
30 |
Городской округ Большой Камень |
6 |
|
31 |
Артемовский городской округ |
6 |
|
32 |
Городской округ ЗАТО г. Фокино |
6 |
|
33 |
Владивостокский городской округ |
6 |
|
34 |
Арсеньевский городской округ |
6 |
3. Срок работы медицинской организации Приморского края, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в системе ОМС:
|
Срок работы |
Балл |
|
свыше 10 лет |
10 |
|
от 7 до 9 лет |
7 |
|
от 4 до 6 лет |
5 |
|
от 1 до 3 лет |
3 |
4. Внедрение новых технологий для оказания медицинской помощи – 10 баллов.
Кроме вышеперечисленных критериев отбора для включения в план мероприятий по приобретению оборудования учитываются:
а) наличие у медицинской организации потребности в приобретаемом медицинском оборудовании в соответствии со стандартами оснащения медицинских организаций (их структурных подразделений), предусмотренными положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками оказания медицинской помощи, порядком организации медицинской реабилитации либо правилами проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных видов диагностических исследований;
б) соответствие назначения приобретаемого медицинского оборудования целям оказания медицинской помощи по формам, видам и профилям медицинской помощи;
в) наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности по заявленным профилям;
г) наличие в штате медицинской организации медицинских работников, имеющих соответствующий уровень образования и квалификации для работы на приобретаемом медицинском оборудовании;
д) наличие в медицинской организации помещения для установки приобретаемого медицинского оборудования (если приобретаемое медицинское оборудование требует специального помещения для установки и (или) использования).
Необходимая информация для отбора медицинских организаций Приморского края, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского образования, предоставляется медицинской организацией вместе с заявкой. При выявлении несоответствий значений показателей установленным критериям отбора заявка отклоняется.
III. Критерии отбора медицинских организаций Приморского края, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского образования, для включения в план мероприятий по проведению ремонта медицинского оборудования
1. Уровни оказания медицинской помощи:
первый уровень – 10 баллов;
второй уровень – 7 баллов;
третий уровень – 5 баллов.
2. Срок работы медицинской организации Приморского края, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в системе ОМС:
|
Срок работы |
Балл |
|
свыше 10 лет |
10 |
|
от 7 до 9 лет |
7 |
|
от 4 до 6 лет |
5 |
|
от 1 до 3 лет |
3 |
Кроме вышеперечисленных критериев отбора для включения в план мероприятий по ремонту медицинского оборудования учитываются:
а) наличие у медицинской организации потребности в ремонте медицинского оборудования в соответствии со стандартами оснащения медицинских организаций (их структурных подразделений), предусмотренными положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками оказания медицинской помощи, порядком организации медицинской реабилитации либо правилами проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных видов диагностических исследований;
б) соответствие назначения подлежащего ремонту медицинского оборудования целям оказания медицинской помощи по формам, видам и профилям медицинской помощи;
в) наличие документов, подтверждающих, что подлежащее ремонту медицинское оборудование находится в собственности (оперативном управлении) у медицинской организации и принято к бухгалтерскому учету;
г) наличие регистрационного удостоверения на медицинское изделие;
д) наличие акта о вводе медицинского оборудования в эксплуатацию;
е) наличие документа, подтверждающего выход медицинского оборудования из строя;
ж) истечение срока гарантийного обслуживания медицинского оборудования.
Необходимая информация для отбора медицинских организаций Приморского края, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского образования, предоставляется медицинской организацией вместе с заявкой в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. При выявлении несоответствий значений показателей установленным критериям отбора заявка отклоняется.
Приложение 1
ЗАЯВКА N ________
на включение мероприятия по организации дополнительного профессионального
образования по программе повышения квалификации в план мероприятий
по организации дополнительного профессионального образования
по программам повышения квалификации, а также по приобретению и
проведению ремонта медицинского оборудования
на _____ год
год
┌───────┐
│ КОДЫ │
├───────┤
Дата │ │
├───────┤
От кого: по РМО (ЕРМО) │ │
├───────┤
Наименование медицинской __________________ по Сводному │ │
организации реестру │ │
├───────┤
по ОКТМО │ │
├───────┤
Обособленное структурное __________________ по РМО (ЕРМО) │ │
подразделение медицинской ├───────┤
организации по Сводному │ │
реестру │ │
├───────┤
по ОКТМО │ │
├───────┤
Кому: │ │
├───────┤
Наименование __________________ Код │ │
публично-правового │ │
образования │ │
├───────┤
Наименование органа __________________ по Сводному │ │
управления реестру: │ │
государственным ├───────┤
внебюджетным фондом по ОКТМО: │ │
├───────┤
│ │
├───────┤
N договора: │ │
├───────┤
Правовое основание __________________ Дата договора: │ │
├───────┤
Фамилия, имя, отчество __________________ по ФРМР │ │
(при наличии) │ │
медицинского работника │ │
├───────┤
Специальность __________________ по ОКС │ │
медицинского работника │ │
├───────┤
Должность медицинского __________________ Дата принятия │ │
работника │ │
├───────┤
Наименование программы __________________ Номер │ │
повышения квалификации предварительной │ │
заявки │ │
├───────┤
Продолжительность __________________ Дата предыдущего │ │
программы повышения обучения │ │
квалификации │ │
├───────┤
Форма реализации __________________ Признак │ │
программы повышения соответствия │ │
квалификации специальности │ │
медицинского │ │
Стоимость обучения по __________________ работника │ │
программе повышения специальностям, │ │
квалификации на которые │ │
направлена │ │
программа │ │
повышения │ │
квалификации │ │
├───────┤
Сведение о допущенных __________________ │ │
организацией нарушениях, │ │
выявленных по результатам │ │
контроля объемов, сроков, │ │
качества и условий │ │
предоставления │ │
медицинской помощи, на │ │
предотвращение которых │ │
направлено мероприятие │ │
┌───┐ └───────┘
│ │ Подавая настоящую заявку, медицинская организация гарантирует, что
│ │ организацией не поданы аналогичные заявки для включения данного
│ │ мероприятия и (или) данное мероприятие не включено в иные планы
│ │ мероприятий по организации дополнительного профессионального
│ │ образования по программам повышения квалификации, а также по
│ │ приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в
│ │ текущем году
└───┘
____________________________ __________ __________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
ЗАЯВКА N ________
на включение мероприятия по приобретению медицинского оборудования в
план мероприятий по организации дополнительного профессионального
образования по программам повышения квалификации, а также по
приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования
на _____ год
год
┌────────┐
│ КОДЫ │
├────────┤
Дата │ │
├────────┤
От кого: по РМО (ЕРМО) │ │
├────────┤
Наименование медицинской __________________ по Сводному │ │
организации реестру │ │
├────────┤
по ОКТМО │ │
├────────┤
Обособленное структурное __________________ по РМО (ЕРМО) │ │
подразделение медицинской ├────────┤
организации по Сводному │ │
реестру │ │
├────────┤
по ОКТМО │ │
├────────┤
Кому: │ │
├────────┤
Наименование __________________ Код │ │
публично-правового │ │
образования │ │
├────────┤
Наименование органа __________________ по Сводному │ │
управления реестру: │ │
государственным ├────────┤
внебюджетным фондом по ОКТМО: │ │
├────────┤
│ │
├────────┤
N договора: │ │
├────────┤
Правовое основание __________________ Дата договора: │ │
├────────┤
Наименование __________________ Признак │ │
приобретаемого необходимости │ │
медицинского оборудования спецпомещения │ │
для установки │ │
оборудования │ │
├────────┤
Описательная __________________ │ │
характеристика │ │
приобретаемого │ │
медицинского оборудования │ │
├────────┤
Мощность приобретаемого __________________ единица │ │
медицинского оборудования измерения по │ │
ОКЕИ │ │
├────────┤
Требуемое количество __________________ Количество │ │
единиц медицинского требуемых │ │
оборудования спецпомещений │ │
для установки по ├────────┤
Наименование вида __________________ номенклатурной │ │
медицинского изделия, классификации │ │
которому соответствует медицинских │ │
приобретаемое медицинское изделий (по │ │
оборудование номенклатуре │ │
медицинских │ │
изделий │ │
Европейского │ │
экономического │ │
союза) │ │
├────────┤
Реквизиты нормативного __________________ N │ │
правового акта, ├────────┤
определяющего потребность Дата │ │
в медицинском │ │
оборудовании │ │
├────────┤
Наименование структурного ___________________ по ФРМО │ │
подразделения медицинской ___________________ ├────────┤
организации, для нужд по ФРМО │ │
которого приобретается ├────────┤
медицинское оборудование по ФРМР │ │
├────────┤
по ФРМР │ │
├────────┤
Сведения о наличии ___________________ по ФРМР │ │
медицинского работника (при наличии, ├────────┤
(медицинских работников), указывается по ФРМР │ │
имеющего(их) количество ├────────┤
соответствующий уровень медицинских по ФРМР │ │
образования и работников, иначе ├────────┤
квалификации для работы "нет") по ГАР │ │
на приобретаемом │ │
медицинском оборудовании │ │
├────────┤
Адрес (адреса) установки ___________________ по ГАР │ │
приобретаемого ___________________ ├────────┤
оборудования ___________________ по ГАР │ │
___________________ ├────────┤
по ГАР │ │
├────────┤
по ГАР │ │
├────────┤
Сведение о наличии в ___________________ по ГАР │ │
медицинской организации (при наличии, │ │
специального помещения указывается │ │
для установки количество │ │
приобретаемого помещений, иначе │ │
медицинского оборудования "нет") │ │
├────────┤
Планируемая стоимость ___________________ единица │ │
медицинского оборудования измерения по │ │
ОКЕИ │ │
├────────┤
Способ определения ___________________ │ │
планируемой стоимости │ │
приобретения медицинского │ │
оборудования │ │
├────────┤
Сведения о производителе ___________________ │ │
и серии медицинского ___________________ │ │
оборудования, │ │
используемого для │ │
определения планируемой │ │
стоимости приобретаемого │ │
медицинского оборудования │ │
└────────┘
Сведения о медицинской помощи, оказание которой будет осуществляться
медицинской организацией с использованием приобретаемого медицинского
оборудования в рамках реализации территориальной программы
обязательного медицинского страхования, базовой программы обязательного
медицинского страхования
┌────────┬─────┬────────┬──────┬─────────┬───────┬──────┬──────┬────────┐
│Условие │ Вид │Профиль │ Код │ Коечная │Единица│Объем │ Стои-│ Требуе-│
│оказания│меди-│оказания│струк-│мощность │измере-│ пре-│мость │мая │
│медицин-│цин- │медицин-│турно-│структур-│ния │дос- │ пре-│мощность│
│ской │ской │ской │го │ного │объема │тав- │дос- │оборудо-│
│ помощи │помо-│ помощи │подра-│подразде-│предос-│ления │тав- │вания │
│ │щи │ │зделе-│ления │тавле- │ меди-│ления │ │
│ │ │ │ния по│ (при │ния │цинс- │ меди-│ │
│ │ │ │ ФРМО │наличии) │ меди-│кой │цинс- │ │
│ │ │ │ │ │цинской│помощи│кой │ │
│ │ │ │ │ │помощи │ │помощи│ │
├────────┼─────┼────────┼──────┼─────────┼───────┼──────┼──────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├────────┼─────┼────────┼──────┼─────────┼───────┼──────┼──────┼────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└────────┴─────┴────────┴──────┴─────────┴───────┴──────┴──────┴────────┘
Сведения о медицинском оборудовании, выполняющем функции приобретаемого
медицинского оборудования использованием которого в настоящее время
медицинской организацией осуществляется оказание медицинской помощи
┌─────────┬─────────┬─────────┬───────────┬─────────┬─────────┬─────────┐
│ Наимено-│ Произво-│Мощность │ Вид │ Дата │Полезный │Использу-│
│вание │дитель, │медицинс-│медицинско-│ выпуска │ срок │емая │
│медицинс-│серийный │кого │го изделия,│медицинс-│использо-│мощность │
│кого │ номер │ оборудо-│ которому │кого │вания │медицинс-│
│ оборудо-│медицинс-│вания │ соответст-│ оборудо-│медицинс-│кого │
│вания │кого │ │вует │вания │кого │ оборудо-│
│ │ оборудо-│ │медицинское│ │ оборудо-│вания │
│ │вания │ │ оборудова-│ │вания │ │
│ │ │ │ние │ │ │ │
│ │ │ ├─────┬─────┤ │ │ │
│ │ │ │ код │ наи-│ │ │ │
│ │ │ │ │мено-│ │ │ │
│ │ │ │ │вание│ │ │ │
├─────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────┼─────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴─────────┴─────────┴─────┴─────┴─────────┴─────────┴─────────┘
┌────────────────────┐
Обоснование потребности в приобретении │ │
медицинского оборудования │ │
┌───┐ └────────────────────┘
│ │ Подавая настоящую заявку, медицинская организация гарантирует, что
│ │ организацией не поданы аналогичные заявки для включения данного
│ │ мероприятия и (или) данное мероприятие не включено в иные планы
│ │ мероприятий по организации дополнительного профессионального
│ │ образования по программам повышения квалификации, а также по
│ │ приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования в
│ │ текущем году
└───┘ ┌─────────────────────────────────────────┐
Прилагаемые к заявке │ │
документы: │ │
└─────────────────────────────────────────┘
(документы, подтверждающие планируемую
стоимость приобретения оборудования)
Руководитель медицинской организации
____________________________ ___________ ______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
ЗАЯВКА N __________
на включение мероприятия по ремонту медицинского оборудования в план
мероприятий по организации дополнительного профессионального
образования по программам повышения квалификации, а также по
приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования
на ______ год
год
┌───────┐
Дата │КОДЫ │
├───────┤
От кого: по РМО (ЕРМО) │ │
├───────┤
Наименование медицинской ___________________ по Сводному │ │
организации реестру │ │
├───────┤
по ОКТМО │ │
├───────┤
Обособленное структурное ___________________ по РМО (ЕРМО) │ │
подразделение медицинской ├───────┤
организации по Сводному │ │
реестру │ │
├───────┤
по ОКТМО │ │
├───────┤
Кому: │ │
├───────┤
Наименование ___________________ Код │ │
публично-правового │ │
образования │ │
├───────┤
Наименование органа ___________________ по Сводному │ │
управления реестру: │ │
государственным ├───────┤
внебюджетным фондом по ОКТМО: │ │
├───────┤
│ │
├───────┤
N договора: │ │
├───────┤
Правовое основание ___________________ Дата договора: │ │
├───────┤
Наименование медицинского ___________________ Дата выпуска │ │
оборудования, подлежащего │ │
ремонту │ │
├───────┤
Наименование вида __________________ по номенклатурной │ │
медицинского изделия, классификации │ │
которому соответствует медицинских │ │
приобретаемое медицинское изделий (по │ │
оборудование номенклатуре │ │
медицинских │ │
изделий │ │
Европейского │ │
экономического │ │
союза) │ │
├───────┤
Полезный срок ___________________ │ │
использования │ │
медицинского оборудования │ │
├───────┤
Производитель ___________________ серийный номер │ │
медицинского оборудования медицинского │ │
оборудования │ │
├───────┤
Мощность медицинского __________________ единица измерения │ │
оборудования по ОКЕИ │ │
├───────┤
Реквизиты нормативного ___________________ N │ │
правового акта, ___________________ ├───────┤
определяющего потребность Дата │ │
в медицинском │ │
оборудовании │ │
├───────┤
Сведения о документе, ___________________ Дата │ │
подтверждающем права ___________________ ├───────┤
собственности N │ │
(оперативного управления) ├───────┤
медицинской организации по ОКФС │ │
на медицинское │ │
оборудование │ │
├───────┤
│ │
├───────┤
Сведения о документе, ___________________ Дата │ │
подтверждающем, что ├───────┤
подлежащее ремонту N │ │
медицинское оборудование │ │
находится в собственности │ │
(оперативном управлении) │ │
медицинской организации и │ │
принято к учету │ │
├───────┤
Сведения о ___________________ Дата │ │
регистрационном ├───────┤
удостоверении на N │ │
медицинское изделие │ │
├───────┤
Сведения об акте о вводе ___________________ Дата │ │
медицинского оборудования ├───────┤
в эксплуатацию N │ │
├───────┤
Сведения о документе, ___________________ Дата │ │
подтверждающем выход ├───────┤
медицинского оборудования N │ │
из строя │ │
├───────┤
Сведения о последнем ___________________ Дата начала │ │
сроке гарантийного ___________________ ├───────┤
обслуживания оборудования Дата окончания │ │
├───────┤
по ФРМО │ │
├───────┤
Наименование структурного ___________________ по ФРМО │ │
подразделения медицинской │ │
организации, для нужд │ │
которого используется │ │
медицинское оборудование │ │
├───────┤
Планируемая стоимость __________________ единица измерения │ │
работ (услуг) по ремонту по ОКЕИ │ │
медицинского оборудования │ │
├───────┤
Способ определения ___________________ │ │
планируемой стоимости │ │
работ (услуг) по ремонту │ │
медицинского оборудования │ │
└───────┘
Сведения о медицинской помощи, оказание которой осуществляется
медицинской организацией с использованием подлежащего ремонту
медицинского оборудования в рамках реализации территориальной
программы обязательного медицинского страхования, базовой программы
обязательного медицинского страхования
┌─────────┬──────┬───────────┬─────────────┬────────┬─────────┬─────────┐
│ Условие │ Вид │ Профиль │ Единица │ Объем │Стоимость│Требуемая│
│оказания │ меди-│ оказания │ измерения │ предос-│ предос-│мощность │
│медицинс-│цинс- │медицинской│ объема │тавления│тавления │ оборудо-│
│кой │кой │ помощи │ предоставле-│медицин-│медицинс-│вания │
│ помощи │помощи│ │ния │ской │кой │ │
│ │ │ │ медицинской │ помощи │ помощи │ │
│ │ │ │ помощи │ │ │ │
├─────────┼──────┼───────────┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼──────┼───────────┼─────────────┼────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴──────┴───────────┴─────────────┴────────┴─────────┴─────────┘
┌──┐
Прилагаемые к заявке │ │ 1. Регистрационное удостоверение на
документы: │ │ медицинское изделие
├──┤
│ │ 2. Акт о вводе медицинского
│ │ оборудования в эксплуатацию
├──┤
│ │ 3. Документы, подтверждающие права
│ │ собственности (оперативного
│ │ управления) на медицинское
│ │ оборудование
├──┤
│ │ 4. Документ, подтверждающий выход
│ │ медицинского оборудования из строя
└──┘
┌───┐
│ │ Подавая настоящую заявку, медицинская организация гарантирует,
│ │ что организацией не поданы аналогичные заявки для включения
│ │ данного мероприятия и (или) данное мероприятие не включено в
│ │ иные планы мероприятий по организации дополнительного
│ │ профессионального образования по программам повышения
│ │ квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта
│ │ медицинского оборудования в текущем году
└───┘
Руководитель медицинской организации
____________________________ ___________ ______________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
