Ф.И.О. беременной:

Дата

Номер карты беременной:

Адрес

Дом:

Квартира:

Район:

Населенный пункт:

Телефон:

Профессия:

Город:

Номер Ж/К:

Контактный телефон (федеральный формат):

Ф.И.О. врача:

Всего недель _________________

Этническая группа: _____________________________________________________

Курение: да; нет (подчеркнуть)

Индукция овуляции: да; нет (подчеркнуть)

Сахарный диабет: нет, 1 тип, 2 тип, гестационный (подчеркнуть)

Хроническая гипертензия: да; нет (подчеркнуть)

Системная красная волчанка: да; нет (подчеркнуть)

Антифосфолипидный синдром: да; нет (подчеркнуть)

Преэклампсия при предыдущей беременности (для повторнородящих): да; нет (подчеркнуть)

Дефицит массы тела новорожденного при предыдущей беременности

Зачатие: естественное; экстракорпоральное оплодотворение (далее – ЭКО)

Инсеминация спермой мужа; инсеминация донорская; (подчеркнуть)

Если ЭКО, указать:

обычное; замороженная яйцеклетка: возраст матери на период консервации ___ лет;

донорская яйцеклетка: возраст донора ___ лет; донорский эмбрион: возраст донора ___ лет;

Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка:

трисомия 21; трисомия 18; трисомия 13 (подчеркнуть).

Данные об обследовании

(заполняются в КАОП 2-го уровня)

Адрес КАОП __________________________________________________________

Ультразвуковая диагностика: дата ____________________________________

Врач ультразвуковой диагностики (Ф.И.О.) ____________________________

ID __________________________________________________________________

Вес (кг) _____ Рост (см) _____

Артериальное давление:

правая рука (2 измерения) _____/_____ мм рт ст.

левая рука (2 измерения) _____/_____ мм рт ст.

Количество плодов:

Для многоплодной беременности указать: монохориальная; дихориальная (подчеркнуть)

КТР ___ (мм) плод 1 ТВП ___ (мм) НК ___ (да, нет) Гипоплазия НК ___(да, нет)

ЧСС ___ ударов в минуту

Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР): __________________________________

КТР ___ (мм) плод 1 ТВП ___ (мм) НК ___ (да, нет) Гипоплазия НК ___(да, нет)

ЧСС ___ ударов в минуту

Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР): __________________________________

КТР ___ (мм) плод 1 ТВП ___ (мм) НК ___ (да, нет) Гипоплазия НК ___(да, нет)

ЧСС ___ ударов в минуту

Комментарии (др. эхо-маркеры ХА, ВПР):

PI (пульсационный индекс в маточных артериях): справа ___; слева ___

Биохимический скрининг

Дата взятия крови: _______________

Ф.И.О. и подпись медсестры ОК ПД: _____________________________________

Штамп КАОП

М.П. врача КОАП

Примечание:

Талон из КАОП передается в лабораторию для биохимического исследования материнских сывороточных маркеров РАРР-А и св. бета-ХГЧ вместе с образцом крови беременной для расчета индивидуального риска хромосомных аномалий, задержки роста плода, преждевременных родов, преэклампсии и статистического учета случаев.

(наименование и адрес медицинской организации)

(наименование медицинской организации)

N п/п

Отчетный показатель

Кол-во

1.

Число женщин, направленных на обследование по пренатальной диагностике нарушений развития ребенка в КАОП в сроке 11 – 14 недель – всего:

2.

Число женщин, прошедших обследование по пренатальной диагностике нарушений развития ребенка в КАОП в сроке 11 – 14 недель – всего:

в т.ч. комплексное (УЗИ и забор крови для выполнения массового биохимического скрининга I триместра (РАРР-А, бета-ХГЧ)

3.

Число женщин, не прошедших обследование по пренатальной диагностике нарушений развития ребенка в КАОП в сроке 11 – 14 недель – всего:

в т.ч. по причине:

– малый срок беременности (КТР менее 45 мм)

– большой срок беременности (КТР более 84 мм)

– замершая беременность

– другие (не явка и др.)

4.

Число беременных, отнесенных в группу высокого риска по ХА плода по данным пренатальной диагностики нарушений развития ребенка на втором уровне в сроке 11 – 14 недель всего:

в т.ч. только по результатам УЗИ:

с пороками и маркерами

с пороками

с маркерами

только по биохимическим маркерам (РАРР-А, (бета-ХГЧ)

по биохимическим маркерам (РАРР-А, (бета-ХГЧ) и результатам УЗИ:

с пороками и маркерами

с пороками

с маркерами

5.

Выявлено плодов с анатомическими дефектами (ПРП) в группе женщин, прошедших комплексное обследование по пренатальной диагностике нарушений развития, ребенка всего: в т.ч.:

отнесенных в группу высокого риска по ХА плода по данным пренатальной диагностики нарушений развития ребенка на втором уровне в сроке 11 – 14 недель

не отнесенных в группу высокого риска по ХА плода по данным пренатальной диагностики нарушений развития ребенка на втором уровне в сроке 11 – 14 недель

Подпись:

Ф.И.О.:

Дата:

Контактный телефон:

(наименование медицинской организации)

N п/п

Отчетный показатель

Кол-во

1.

Число женщин, направленных на обследование по пренатальной диагностике нарушений развития ребенка в КАОП в сроке 19 – 21 недель – всего:

2.

Число женщин, прошедших обследование по пренатальной диагностике нарушений развития ребенка в КАОП в сроке 19 – 21 недель – всего:

3.

Число женщин, не прошедших обследование по пренатальной диагностике нарушений развития ребенка в КАОП в сроке 19 – 21 недель – всего:

в т.ч. по причине:

– малый срок беременности (менее 19 недель)

– большой срок беременности (более 21 недели)

– антенатальная гибель плода

– другие (не явка и др.)

4.

Выявлено плодов с маркерами ХА в группе женщин, прошедших комплексное обследование по пренатальной диагностике нарушений развития ребенка в сроке 11 – 14 недель, всего: в т.ч.:

отнесенных в группу высокого риска по ХА плода по данным пренатальной диагностики нарушений развития ребенка на втором уровне в сроке 11 – 14 недель

не отнесенных в группу высокого риска по ХА плода по данным пренатальной диагностики нарушений развития ребенка на втором уровне в сроке 11 – 14 недель

6.

Выявлено плодов с маркерами ХА в группе женщин, не прошедших комплексное обследование по пренатальной диагностике нарушений развития ребенка в сроке 11 – 14 недель, всего:

7.

Выявлено плодов с анатомическими дефектами (ПРП) в группе женщин, прошедших комплексное обследование по пренатальной диагностике нарушений развития ребенка, всего: в т.ч.:

отнесенных в группу высокого риска по ХА плода по данным пренатальной диагностики нарушений развития ребенка на втором уровне в сроке 11 – 14 недель

не отнесенных в группу высокого риска по ХА плода по данным пренатальной диагностики нарушений развития ребенка на втором уровне в сроке 11 – 14 недель

8.

Выявлено плодов с анатомическими дефектами (ПРП) в группе женщин, не прошедших комплексное обследование по пренатальной диагностике нарушений развития ребенка в сроке 11 – 14 недель, всего:

Подпись:

Ф.И.О.:

Дата:

Контактный телефон:

(наименование медицинской организации)

N п/п

Отчетный показатель

Кол-во

1

Взято женщин на учет по беременности в женской консультации всего:

из них: в сроке до 14 недель

2

Число женщин, прошедших обследование по пренатальной (дородовой) диагностике нарушений развития на экспертном уровне в сроке 11 – 14 недель всего:

3

Число женщин, не прошедших обследование по пренатальной (дородовой) диагностике нарушений развития на экспертном уровне в сроке 11 – 14 недель всего

Из них:

из-за позднего (позже 14 недель) обращения в женскую консультацию на учет по беременности

из-за отказа от обследования на экспертном уровне

другие причины, в т.ч.

4

Число беременных, отнесенных в группу высокого риска по хромосомной патологии у плода по данным пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития на экспертном уровне в сроке 11 – 14 недель всего:

Из них:

по результатам УЗИ

по материнским сывороточным маркерам (РАРР-А, бета-ХГЧ)

по сочетанным маркерам (УЗИ + РАРР-А, бета-ХГЧ))

5

Перерасчет риска по УЗИ 3 уровня

Число беременных группы высокого риска по хромосомной патологии у плода, направленных на пренатальную инвазивную диагностику всего:

Из них:

число прошедших инвазивное обследование

число отказавшихся от инвазивного обследования

6

Количество проведенных инвазивных процедур всего:

Из них:

биопсия ворсин хориона

плацентоцентез

амниоцентез

кордоцентез

7

Выявлено хромосомной патологии у плода всего:

Из них:

Синдром Дауна

Синдром Эдвардса

Синдром Патау

Синдром Шерешевского-Тернера

Синдром Клайнфельтера

Другие хромосомные аномалии (указать):

8

Выявлено плодов с анатомическими дефектами (ПРП) в группе женщин, прошедших комплексное обследование по пренатальной (дородовой) диагностике нарушений развития ребенка, всего:

Из них:

в сроке беременности до 14 недель

в сроке беременности до 22 недель

в сроке беременности после 22 недель

9

Число беременностей, прерванных по результатам пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, всего:

Из них:

в сроке беременности до 14 недель

в сроке беременности до 22 недель

в сроке беременности после 22 недель

Из них:

по хромосомной патологии

по нежизнеспособным ПРП

Из числа прерванных диагноз подтвержден паталогоанатомически

10

Число женщин, отказавшихся от прерывания беременности

11

Число родившихся детей с ВПР у женщин, прошедших обследование по пренатальной (дородовой) диагностике нарушений развития ребенка, всего:

из них: не диагностированы при обследовании

12

Число родившихся детей с ВПР у женщин, не прошедших обследование по пренатальной (дородовой) диагностике нарушений развития ребенка

13

Число умерших детей в возрасте 0 – 1 год от ВПР

из них: ПРП не был диагностирован до рождения

Подпись:

Ф.И.О.:

Дата:

Контактный телефон:

(наименование медицинской организации)

N п/п

Отчетный показатель

Кол-во

1

Взято женщин на учет по беременности в женской консультации всего:

из них: в сроке до 14 недель

2

Число женщин, прошедших обследование по пренатальной (дородовой) диагностике нарушений развития на экспертном уровне в сроке 11 – 14 недель всего:

3

Число женщин, не прошедших обследование по пренатальной (дородовой) диагностике нарушений развития на экспертном уровне в сроке 11 – 14 недель всего:

4

Число женщин, прошедших обследование по пренатальной (дородовой) диагностике нарушений развития на экспертном уровне в сроке 19 – 21 недель всего: в т.ч.:

из числа женщин, прошедших обследование по пренатальной (дородовой) диагностике нарушений развития на экспертном уровне в сроке 11 – 14 недель

из числа женщин, не прошедших обследование по пренатальной (дородовой) диагностике нарушений развития на экспертном уровне в сроке 11 – 14 недель

5

Число женщин, не прошедших обследование по пренатальной (дородовой) диагностике нарушений развития на экспертном уровне в сроке 19 – 21 недель, всего: в т.ч. по причине:

– большой срок беременности (более 21 недели)

– антенатальная гибель плода

– другие (не явка и др.)

6

Выявлено плодов с маркерами ХА в группе женщин, прошедших комплексное обследование по пренатальной диагностике нарушений развития ребенка в сроке 11 – 14 недель, всего: в т.ч.:

отнесенных в группу высокого риска по ХА у плода по данным пренатальной диагностики нарушений развития ребенка на втором уровне в сроке 11 – 14 недель

не отнесенных в группу высокого риска по хромосомной патологии у плода по данным пренатальной диагностики нарушений развития ребенка на втором уровне в сроке 11 – 14 недель

7

Выявлено плодов с маркерами ХА в группе женщин, не прошедших комплексное обследование по пренатальной диагностике нарушений развития ребенка в сроке 11 – 14 недель, всего:

8

Выявлено плодов с анатомическими дефектами (ПРП) в группе женщин, прошедших комплексное обследование по пренатальной диагностике нарушений развития ребенка, всего: в т.ч.:

отнесенных в группу высокого риска по ХА у плода по данным пренатальной диагностики нарушений развития ребенка на втором уровне в сроке 11 – 14 недель

не отнесенных в группу высокого риска по ХА у плода по данным пренатальной диагностики нарушений развития ребенка на втором уровне в сроке 11 – 14 недель

из них:

в сроке беременности до 22 недель

в сроке беременности после 22 недель

9

Выявлено плодов с анатомическими дефектами (ПРП) в группе женщин, не прошедших комплексное обследование по пренатальной диагностике нарушений развития ребенка в сроке 11 – 14 недель, всего:

из них:

в сроке беременности до 22 недель

в сроке беременности после 22 недель

Перерасчет риска по УЗИ 3 уровня в сроке 19 – 21 неделя

Число беременных группы высокого риска по ХА у плода, направленных на пренатальную инвазивную диагностику всего:

Из них:

число прошедших инвазивное обследование

число отказавшихся от инвазивного обследования

10

Количество проведенных инвазивных процедур всего:

Из них:

плацентоцентез

амниоцентез

кордоцентез

11

Выявлено ХА плода всего:

Из них:

Синдром Дауна

Синдром Эдвардса

Синдром Патау

Синдром Шерешевского-Тернера

Синдром Клайнфельтера

Другие хромосомные аномалии (указать):

12

Число беременностей, прерванных по результатам пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка, всего:

Из них:

в сроке беременности до 22 недель

в сроке беременности после 22 недель

Из них:

по хромосомной патологии

по нежизнеспособным ПРП

13

Число родившихся детей с пороками у женщин, прошедших обследование по пренатальной (дородовой) диагностике нарушений развития ребенка, всего:

из них: не диагностированы при обследовании

14

Число родившихся детей с ВПР у женщин, не прошедших обследование по пренатальной (дородовой) диагностике нарушений развития ребенка

15

Число умерших детей в возрасте 0 – 1 год от ВПР

из них: ПРП не был диагностирован до рождения

Подпись:

Ф.И.О.:

Дата:

Контактный телефон:

(наименование медицинской организации)

N п/п

Отчетный показатель

Кол-во

1.

Количество законченных беременностей на конец отчетного периода

из них: родами,

в т.ч. с ВПР

с хромосомной аномалией

2.

Ультразвуковое исследование 2-го уровня (11 – 14 недель)

в т.ч.: выявлено патологий, всего,

из них: ПРП

маркеры хромосомных аномалий

сочетание ПРП и маркеров хромосомных аномалий

3.

Ультразвуковое исследование 3-го уровня (11 – 14 недель)

в т.ч.: выявлено патологий, всего

из них: ПРП

маркеры хромосомных аномалий

сочетание ПРП и маркеров хромосомных аномалий

4.

Проведено исследований биохимическим скринингом I триместра (11 – 14 недель)

Группа высокого индивидуального риска (риск выше 1:100) (11 – 14 недель)

5.

Проконсультировано генетиком (11 – 14 недель),

в т.ч.: из группы высокого индивидуального риска (риск выше 1:100) (11 – 14 недель)

по изменениям, установленным по данным УЗИ (11 – 14 недель)

6.

Проведено инвазивных процедур (по результатам обследования в 11 – 14 недель)

в т.ч.: хориоцентез

плацентоцентез

амниоцентез

кордоцентез

7.

Ультразвуковое исследование 2-го уровня (19 – 21 неделя)

в т.ч.: выявлено патологий, всего

из них: ПРП

маркеры хромосомных аномалий

сочетание ПРП и маркеров хромосомных аномалий

8.

Ультразвуковое исследование 3-го уровня (19 – 21 неделя)

в т.ч.: выявлено патологий, всего

из них: ПРП

маркеры хромосомных аномалий

сочетание ПРП и маркеров хромосомных аномалий

9.

Проконсультировано генетиком (15 – 21 недель)

в т.ч. по изменениям, установленным по данным УЗИ (19 – 21 неделя)

10.

Проведено инвазивных процедур (по результатам обследования в 15 – 21 недель)

в т.ч.: плацентоцентез

амниоцентез

кордоцентез

11.

Ультразвуковое исследование 1-го уровня (после 22 недель)

в т.ч.: выявлено патологии всего,

из них: ПРП

маркеры хромосомных аномалий

сочетание ПРП и маркеров хромосомных аномалий

12.

Ультразвуковое исследование 3-го уровня (после 22 недели)

в т.ч.: выявлено патологии всего,

из них: ПРП

маркеры хромосомных аномалий

сочетание ПРП и маркеров хромосомных аномалий

13.

Установлен диагноз хромосомной аномалии плода, всего

в т.ч. до 14 недель

в 14 – 22 недели

более 22 недель

14.

Установлен диагноз ПРП, всего

в т.ч. до 14 недель

в 14 – 22 недели

более 22 недель

15.

Проведен пренатальный консилиум, всего:

в т.ч. по ПРП плода,

из них: до 14 недель

в 14 – 22 недели

более 22 недель

в т.ч. по хромосомной аномалии плода,

из них: до 14 недель

в 14 – 22 недели

более 22 недель

16.

Рекомендовано прерывание беременности, всего:

в т.ч. в связи с нежизнеспособными ПРП,

из них: до 14 недель

в 14 – 22 недели

более 22 недель

в т.ч. в связи с хромосомными аномалиями,

из них: до 14 недель

в 14 – 22 недели

более 22 недель

17.

Прервано беременностей, всего:

в т.ч. в связи с нежизнеспособными ПРП,

из них: до 14 недель

в 14 – 22 недели

более 22 недель

в т.ч. в связи с хромосомными аномалиями,

из них: до 14 недель

в 14 – 22 недели

более 22 недель

18.

Число родившихся детей с ВПР у женщин, прошедших обследование по пренатальной (дородовой) диагностике нарушений развития ребенка, всего:

из них: не диагностированы при обследовании

диагностированы до 14 недель

диагностированы в 14 – 22 недели

диагностированы более 22 недель

19.

Число умерших от ВПР детей в возрасте 0 – 1 год

из них: ПРП не был диагностирован до рождения

Подпись:

Ф.И.О.:

Дата:

Контактный телефон: