Приказ Министерства здравоохранения Приморского края от 27 июня 2022 г. N 18/пр/920
"Об утверждении формы заявления о компенсации расходов по оплате проживания в гостинице граждан, страдающих онкологическими заболеваниями или имеющих подозрение на онкологическое заболевание, и сопровождающих их лиц"
Во исполнение пункта 8 Порядка о компенсации расходов по оплате проживания в гостинице граждан, страдающих онкологическими заболеваниями или имеющие подозрение на онкологическое заболевание, и сопровождающих их лиц, утвержденного постановлением Правительства Приморского края от 07.06.2022 N 390-пп "Об утверждении Порядка компенсации расходов по оплате проживания в гостинице граждан, страдающих онкологическими заболеваниями или имеющих подозрение на онкологическое заболевание, и сопровождающих их лиц" (далее – постановление Правительства Приморского края от 07.06.2022 N 390-пп)
приказываю:
1. Утвердить форму заявления о компенсации расходов по оплате проживания в гостинице граждан, страдающих онкологическими заболеваниями или имеющих подозрение на онкологическое заболевание, и сопровождающих их лиц (прилагается).
2. Главным врачам краевых государственных медицинских организаций:
2.1 осуществлять направление пациентов на обследование той медицинской организацией, в которой пациенты проходят лечение и диагностику в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи или специализированной медицинской помощи;
2.2 обеспечить информирование о порядке предоставления денежной компенсации в соответствии с постановлением Правительства Приморского края от 07.06.2022 N 390-пп;
2.3. предоставить гражданам форму заявления о компенсации расходов по оплате проживания в гостинице граждан, страдающих онкологическими заболеваниями или имеющих подозрение на онкологическое заболевание, и сопровождающих их лиц.
3. Главным врачам ГБУЗ "Краевая детская клиническая больница N 1" и ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" обеспечить прием и рассмотрение заявлений о компенсации расходов по оплате проживания в гостинице граждан, страдающих онкологическими заболеваниями или имеющих подозрение на онкологическое заболевание, и сопровождающих их лиц.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра О.А. Афанасьеву.
|
Заместитель Председателя Правительства Приморского |
А.Г. Худченко |
Приложение N 1
к приказу МЗПК
от 27.06.2022 г. N 18/пр/920
Главному врачу
____________________________________
Наименование медицинской организации
____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о компенсации расходов по оплате проживания в гостинице граждан,
страдающих онкологическими заболеваниями или имеющих подозрение
на онкологическое заболевание, и сопровождающих их лиц
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя (уполномоченного представителя) полностью,
_________________________________________________________________________
день, месяц и год рождения,
_________________________________________________________________________
адрес,
_________________________________________________________________________
телефон, электронная почта
Прошу предоставить компенсацию расходов на оплату стоимости
проживания в гостинице
_________________________________________________________________________
наименование гостиницы
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. пациента полностью,
_________________________________________________________________________
день, месяц и год рождения,
_________________________________________________________________________
адрес регистрации,
в том числе расходов на оплату стоимости проживания сопровождающего лица
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. сопровождающего лица полностью,
_________________________________________________________________________
день, месяц и год рождения,
_________________________________________________________________________
адрес регистрации
Компенсацию стоимости проживания прошу:
1. Перечислить на мой счет: ________________________________________
счет по вкладу/счет банковской карты,
открытый в ______________________________________________________________
наименование кредитной организации
2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N __________
К заявлению прилагаю:
- копия документа, удостоверяющего личность пациента, с отметкой о
регистрации по месту жительства;
- копия свидетельство о рождении пациента, не достигшего возраста
14 лет;
- копия документа, удостоверяющего личность уполномоченного
представителя заявителя, и документ, подтверждающий его полномочия
действовать от имени заявителя (в случае подачи заявления уполномоченным
представителем);
- документы, подтверждающие регистрацию заявителя по месту
жительства (если эти сведения не содержатся в документе, удостоверяющем
личность) или по месту пребывания;
- копия направления, выданного медицинской организацией, с отметкой
о показаниях к сопровождению пациента по форме 057/у-04, утвержденной
приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 года N 255;
- справка врача-онколога, подтверждающая проведение приема и срок
обследования пациента;
- документ, содержащий сведения о реквизитах счета, открытого
заявителю в кредитной организации, для перечисления денежной компенсации;
- документ, содержащий сведения о реквизитах счета, открытого
сопровождающему лицу в кредитной организации, для перечисления денежной
компенсации;
- документы, подтверждающие факт проживания в гостинице пациентов и
сопровождающих их лиц;
- документы, подтверждающие внесение платы за проживание в
гостиницах г. Владивостока.
__________________ ___________________ ______________________________
дата подпись расшифровка подписи
