Приказ Министерства здравоохранения Приморского края от 13 октября 2022 г. N 18/пр/1527
"Об утверждении регионального алгоритма обеспечения качества и безопасности клинических лабораторных исследований на преаналитическом этапе"
С целью повышения качества и безопасности медицинской деятельности по результатам деятельности рабочей группы "Организация работы лаборатории" команды регионального проекта "Внедрение системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности на основе Предложений (Практических рекомендаций) Росздравнадзора"
приказываю:
1. Утвердить региональный алгоритм отдельных процедур преаналитического (долабораторного и лабораторного) этапа клинических лабораторных исследований (приложение 1).
2. Руководителям медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Приморского края, обеспечить использование регионального алгоритма отдельных процедур преаналитического (долабораторного и лабораторного) этапа лабораторных исследований при организации медицинской помощи, подготовке локальных нормативно-правовых актов в системе внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и проведении внутренних проверок по вопросам обеспечения качества и безопасности лабораторных исследований.
3. Общий контроль за исполнением указания возложить на главного эпидемиолога министерства здравоохранения Приморского края И.П. Повиличенко.
Заместитель Председателя Правительства Приморского |
А.Г. Худченко |
Приложение
к приказу МЗ ПК
от 13.10.2022 N 18/пр/1527
Алгоритм
отдельных процедур преаналитического (долабораторного и лабораторного) этапа клинических лабораторных исследований
1. Область применения:
1.1. Данный алгоритм применяется для организации отдельных процедур преаналитического (долабораторного и лабораторного) этапа клинических лабораторных исследований при выполнении работ (услуг) по клинической лабораторной диагностике в клинико-диагностических лабораториях медицинских организаций.
1.2. При работе с биологическим материалом из очага инфекции, представляющей опасность для окружающих (в том числе при подозрении на заболевание), применяются иные требования к организации преаналитического (долабораторного и лабораторного) этапа клинических лабораторных исследований.
2. Долабораторный преаналитический этап клинических лабораторных исследований
2.1. "Транспортировка биологического материала".
2.1.1. После забора биоматериала емкости / предметные стекла с биологическим материалом поместить вертикально в штатив, затем в промаркированный транспортный контейнер (наименование МО или территориально обособленного подразделения, вид биоматериала).
2.1.2. При необходимости соблюдения температурного режима во время транспортировки для определенных видов биоматериала и исследований применять термосумку/термоконтейнер и хладоэлементы.
2.1.3. При транспортировке емкости с биоматериалом плотно закрыть, прочно установить, чтобы предотвратить их опрокидывание.
2.1.4. Направления разместить во влагостойком конверте (файловая папка и т.п.), рядом с контейнером, группируются по видам исследования.
2.1.5. Контейнер доставить в КДЛ в сопровождении курьера (прошедшие инструктаж медицинская сестра, санитарка, водитель, экспедитор хозяйственной службы).
2.1.6. Контейнер передать сотруднику КДЛ через передаточное окно.
3. Лабораторный преаналитический этап клинических лабораторных исследований
3.1. Прием биологического материала.
Сотрудник КДЛ, ответственный за прием биологического материала:
3.1.1. Незамедлительно после доставки биоматериала осуществить его прием от курьера (медицинская сестра, санитарка, водитель, экспедитор хозяйственной службы) через передаточное окно в зону/комнату приема с отметкой о времени доставки проб.
3.1.2. Проверить наличие внешней маркировки на контейнере (наименование МО или территориально обособленного подразделения), наличие направлений (в случае отсутствия возможности использовать МИС при взятии биоматериала).
3.1.3. Открыть контейнер с биоматериалом в "комнате приема биоматериала", проверить соблюдение температурного режима, оценить целостность емкостей с биоматериалом, наличие признаков разлива/разбрызгивания биоматериала (при наличии замечаний – см. раздел "Действия при несоответствиях на этапе приема биологического материала").
3.1.4. Переместить штативов и емкости с биоматериалом из контейнера на стол для приема материала.
3.1.5. Обработать транспортный контейнер дезинфицирующим средством, вернуть его курьеру.
3.1.6. Дальнейшее перемещение штативов и емкостей с биоматериалом внутри помещений КДЛ проводить в закрытых контейнерах с соответствующей маркировкой. Перемещение направлений – в влагостойком конверте (файловая папка и т.п.).
3.1.7. Обработать столы и рабочие поверхности кабинет приема биоматериала дезинфицирующим средством.
3.1.8. Действия при несоответствиях на этапе приема биологического материала:
Вид несоответствия |
Описание действий |
Нарушение целостности транспортного контейнера |
Сообщить об этом руководителю лаборатории для передачи информации ответственному лицу МО/подразделения, направившего материал |
Отсутствие направлений на исследования (в случае отсутствия возможности использовать МИС "Барс" при взятии биоматериала) |
Сообщить об этом руководителю лаборатории для передачи информации ответственному лицу МО/подразделения, направившего материал |
Разлив/разбрызгивание биологического материала в контейнере |
1. Сообщить об этом руководителю лаборатории 2. Аккуратно удалить все содержимое из контейнера 3. Провести дезинфекцию самого контейнера и всего содержимого контейнера, что соприкасалось с пролитым биоматериалом. |
Битые предметные стекла в контейнере |
Сообщить об этом руководителю лаборатории для передачи информации ответственному лицу МО/подразделения, направившего материал |
3.2. Регистрация биологического материала.
3.2.1. Осуществить персонифицированный вход в МИС, войти в раздел "Рабочие места" -> "Лаборатория" -> "Поступление материала".
3.2.2. Выгрузить из внутрилабораторного контейнера штативы и емкости с биоматериалом в кабинете проведения исследования на рабочий стол.
3.2.3. В МИС провести считывание штрих-кода на емкости с биоматериалом, нажать кнопку "Принять".
или
Визуально считать текстовые данные на емкости с биоматериалом, В МИС последовательно выбрать и заполнить разделы "Направляющая организация", "Группу исследований", отделение, из которого доставлен биологический материал, Ф.И.О. пациента, вид биоматериала, нажать кнопку "Принять".
3.2.4. Действия при несоответствиях на этапе регистрации биологического материала.
Вид несоответствия |
Описание действий |
Испорченный бланк-направление – порвался, пролилось содержимое контейнера и т.д. (в случае отсутствия возможности использовать МИС при взятии биоматериала) |
1. В случае читабельности направления перенести всю информацию на новый бланк. 2. В случае нечитабельности направления – сообщить об этом руководителю лаборатории для передачи информации ответственному лицу МО/подразделения, направившего материал. До решения вопроса исследование материала из данной емкости приостановить. В случае нарушения сроков хранения – см. раздел "Выбраковка биологического материала". |
Отсутствие или. невозможность считать необходимой информации (идентифицирующих признаков) на емкости с биологическим материалом |
1. Сообщить об этом руководителю лаборатории для передачи информации ответственному лицу МО/подразделения, направившего материал. 2. До решения вопроса с достоверной идентификацией биопробы исследование материала из данной емкости приостановить. В случае очевидной невозможности идентифицировать – см. раздел "Выбраковка биологического материала". |
Ненадлежащее оформление бланка-направления, (в случае отсутствия возможности использовать МИС при взятии биоматериала) |
1. Сообщить об этом руководителю лаборатории для передачи информации ответственному лицу МО/подразделения, направившего материал. 2. До решения вопроса с переоформлением направления исследование материала из данной емкости приостановить. В случае нарушения сроков хранения – см. раздел "Выбраковка биологического материала". |
3.3. Выбраковка биологического материала.
3.3.1. Оценить возможные дефекты взятия биологического материала:
– Взятый образец находится в несоответствующей пробирке (материал взят не с тем антикоагулянтом, консервантом и др.).
– Недостаточный объем биологического материала на исследования;
– Наличие сгустков в цитратной плазме;
– Гемолиз;
– Хилёз.
3.3.2. При выявлении дефектов:
3.3.2.1.Заполнить раздел "Выбраковка" в МИС и журнал выбраковки биологического материала.
или
На направлении поставить отметку о причине выбраковки.
3.3.2.2. Дальнейшие действия с выбракованными емкостями с биологическим материалом – по правилам обращения с медицинскими отходами класса Б/В.
3.3.2.3. Сообщить об этом руководителю лаборатории для передачи информации ответственному лицу МО/подразделения, направившего материал, с помощью алгоритма вербального общения.