1. Утвердить региональный алгоритм диспансерного наблюдения врачом-терапевтом пациентов с сахарным диабетом (приложение).

2. Руководителям медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Приморского края, обеспечить использование в работе регионального алгоритма диспансерного наблюдения врачом-терапевтом пациентов с сахарным диабетом, в том числе при подготовке локальных нормативно-правовых актов в системе внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

3. Общий контроль за исполнением указания возложить на начальника отдела организации оказания медицинской помощи взрослому населению министерства здравоохранения Приморского края Е.В. Шутка.

 

Приложение
к приказу МЗ ПК
от 21.09.2023 N 18/пр/1477

 

Алгоритм
диспансерного наблюдения врачом-терапевтом пациентов с сахарным диабетом

 

Документы:

1) Приказ Минздрава РФ от 15.03.2022 г. N 168н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми".

2) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ "Сахарный диабет 2 типа у взрослых", "Сахарный диабет 1 типа у взрослых" 2022 г.

3) "Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом" МЗ РФ ОО "Российская ассоциация эндокринологов" ГНЦ РФ ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии" Минздрава России, под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова, 11-ый выпуск, 2023 г.

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Сахарный диабет 2 типа (СД 2) – нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.

 

Этиология и патогенез СД 2.

Сахарный диабет является заболеванием со сложным многофакторным патогенезом.

Основными патогенетическими механизмами считаются нарушение секреции инсулина и инсулинорезистентность, однако количество новых дефектов, вызывающих хроническую гипергликемию при СД, постоянно увеличивается:

– Нарушение секреции инсулина;

– Инсулинорезистентность (наибольшее значение имеет инсулинорезистентность мышц, печени, жировой ткани);

– Сниженный инкретиновый эффект (инкретины – гормоны желудочно-кишечного тракта, вырабатываемые в ответ на прием пищи и вызывающие стимуляцию секреции инсулина, наибольшее значение имеют глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид);

– Нарушение секреции глюкагона – гормона, синтезируемого в а-клетках поджелудочной железы и противостоящего своими эффектами действию инсулина;

Повышенная реабсорбция глюкозы в почках (вследствие повышенной активности натрий-глюкозных котранспортеров 2 типа (НГЛТ-2), локализованных преимущественно в проксимальных отделах почечных канальцев).

В последние годы также обсуждается роль в патогенезе иммунной дисрегуляции/хронического воспаления, изменений микробиоты кишечника и других факторов.

 

Факторы риска развития сахарного диабета 2 типа.

– возраст старше 45 лет;

– избыточная масса тела и ожирение;

– семейный анамнез СД (родственники или братья/сестры с СД 2);

– НТГ или НГН в анамнезе;

– гестационный сахарный диабет или рождение крупного плода в анамнезе;

– артериальная гипертензия (АД > 140/90 мм рт ст или медикаментозная антигипертензивная терапия);

– привычно низкая физическая активность;

– холестерин ЛВП < 0,9 ммоль/л и/или уровень триглицеридов > 2,82 ммоль/л;

– синдром поликистозных яичников;

– наличие сердечно-сосудистых заболеваний.

 

Классификация сахарного диабета.

 

СД 1 типа:	Деструкция В-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной
– иммуноопосредованный – идиопатический	инсулиновой недостаточности
СД 2 типа	– с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью – с преимущественным нарушением инсулина с инсулинорезистентностью или без неё
Другие специфические типы СД	– генетические дефекты функции В-клеток – генетические дефекты действия инсулина
	– заболевания экзокринной части поджелудочной железы – эндокринопатии – СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами – инфекции – необычные формы иммунологически опосредованного СД – другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД
Гестационный СД	Возникает во время беременности

 

Определение лиц, подлежащих скрининговому обследованию с целью выявления нарушений углеводного обмена.

 

Возраст начала скрининга	Группы, в которых проводится скрининг	Частота 1 обследования
Любой взрослый	С ИМТ > 25 кг/м 2 + 1 из факторов риска	При нормальном результате – 1 раз в 3 года, лица с предиабетом 1 раз в год
Любой взрослый	Высокий риск при проведении анкетирования (результат опросника FINDRISK > 12 баллов	При нормальном результате – 1 раз в 3 года, лица с предиабетом 1 раз в год
> 45 лет	С нормальной массой тела в отсутствие факторов риска	При нормальном результате – 1 раз в 3 года, лица с предиабетом 1 раз в год

 

Алгоритм скрининга и диагностики диабета.

 

   Глюкоза         или       Гликированный или     Через 2 часа после

    плазмы                       гемоглобин         нагрузки глюкозой

   натощак────────┐                  │ │                   │ │

      │           │             ┌────┘ └──┐            ┌───┘ └─────┐

      ▼           ▼             ▼         ▼            ▼           ▼

 >7,0 ммоль/л    6,1-6,9      6,0 -     > 6,5%     7,8-11,0      >11,1

                 ммоль/л      6,4%                  ммоль/л     ммоль/л

      │             │          │           │           │           │

      ▼             ▼          ▼           ▼           ▼           ▼

   Сахарный    Преддиабет    Высокий   Сахарный   Преддиабет   Сахарный

    диабет         или        риск      диабет        или       диабет

               нарушенная   развития              нарушенная

                гликемия    СД 2 тип               гликемия

                 натощак                            натощак

 

Алгоритм диспансерного наблюдения больных СД 1 типа без осложнений.

 

Показатель	Частота обследования
Гликированный гемоглобин HbAlc	1 раз в 3 месяца
Общий анализ крови	1 раз в год
Общий анализ мочи	1 раз в год
Микроальбуминурия, соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи	Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год
Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, ACT, AЛT, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ)	1 раз в год (при отсутствии изменений)
Контроль АД	При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертензии – самоконтроль 2-3 раза в сутки
ЭКГ	1 раз в год
Осмотр ног и оценка чувствительности	Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина	Не реже 1 раза в 6 месяцев
Осмотр офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком)	Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
Консультация невролога	По показаниям
Консультация эндокринолога	По показаниям
Рентгенография органов грудной полости	1 раз в год

 

Алгоритм диспансерного наблюдения больных СД 2 типа без осложнений.

 

Показатель	Частота обследования
Гликированный гемоглобин HbAlc	1 раз в 3 месяца
Общий анализ крови	1 раз в год
Общий анализ мочи	1 раз в год
Микроальбуминурия, соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи	1 раз в год
Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, ACT, AЛT, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ)	Не менее 1 раза в год (при отсутствии изменений)
Контроль АД	При каждом посещении врача. При наличии артериальной гипертензии – самоконтроль 2-3 раза в сутки
ЭКГ	1 раз в год
ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии >2 факторов риска)	1 раз в год
Осмотр ног	При каждом посещении врача
Оценка чувствительности стоп	Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
Проверка техники и осмотр мест инъекций инсулина	Не реже 1 раза в 6 месяцев
Осмотр офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком)	Не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
Консультация невролога	По показаниям
Консультация эндокринолога	По показаниям
Консультация кардиолога	1 раз в год
Рентгенография органов грудной полости	1 раз в год

 

Острые осложнения сахарного диабета.

1) Диабетический кетоацидоз (ДКА, диабетическая кетоацидотическая кома).

ДКА – требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы > 13,9 ммоль/л, гиперкетонемией (> 5 ммоль/л), кетонурией (>++), метаболическим ацидозом (рН<7,3, уровень бикарбоната <15 ммоль/л) и различной степенью нарушения сознания или без неё.

Основная причина – абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.

Провоцирующие факторы: интеркуррентные заболевания, операции и травмы, пропуск или отмена инсулина больным, манифестация диабета 1 типа, пропуск приема инсулина.

2) Гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) – острая декомпенсация СД, с резко выраженной гипергликемией (глюкоза плазмы >35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза.

Основная причина – выраженная относительная инсулиновая недостаточность + резкая дегидратация.

Основная причина – рвота, диарея, лихорадка, острые заболевания (инфаркт, инсульт, массивные кровотечения, травмы).

3) Молочнокислый ацидоз (лактатацидоз) – метаболический ацидоз с большой анионной разницей (> 10 ммоль/л) и уровнем молочной кислоты в крови > 4 ммоль/л (по некоторым определениям >2 ммоль/л).

Основная причина – повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия.

Провоцирующие факторы: прием бигуанидов, выраженная декомпенсация СД, любой ацидоз, включая ДКА, почечная или печеночная недостаточность, злоупотребление алкоголем, в/в введение рентгенконтрастных средств, тканевая гипоксия (ХСН, кардиогенный шок, гиповолемический шок, облитерирующие заболевания периферических артерий, ожоги, травмы, запущенные стадии злокачественных новообразований и гемобластозов.

4) Гипогликемия – большое клиническое понятие, нежели лабораторное, симптомы которой исчезают после нормализации концентрации глюкозы в крови. На развитие симптомов гипогликемии влияет скорость снижения концентрации глюкозы в крови.

 

Классификация:

Уровень 1: значения глюкозы плазмы от 3,0 до <3,9 ммоль/л (с симптомами или без) у больных СД, получающих сахароснижающую терапию, указывают на риск развития гипогликемии и требуют начала мероприятий по купированию гипогликемии независимо от наличия или отсутствия симптомов.

Уровень 2: значения глюкозы плазмы <3,0 ммоль/л, с симптомами или без – клинически значимая гипогликемия, требующая немедленного купирования.

Уровень 3: тяжелая гипогликемия – гипогликемия в пределах вышеуказанного диапазона с такими нарушениями когнитивных функций (включая потерю сознания, т.е. гипогликемическую кому), которое требует помощи другого лица для купирования.

Основная причина – избыток инсулина в организме по отношению к поступлению углеводов извне (с пищей) или из эндогенных источников (продукция глюкозы печенью), а также при ускоренной утилизации углеводов.

 

Отдаленные осложнения сахарного диабета

1) Диабетические микроангиопатии.

Диабетическая ретинопатия (ДР) – специфическое позднее нейромикрососудистое осложнение СД, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Является одним из проявлений генерализованной микроангиопатии.

Для предотвращения прогрессирования ДР и утраты зрения необходим скрининг – ежегодные осмотры ВСЕХ больных с СД для своевременной идентификации лиц с риском развития тяжелой ДР.

– Диабетическая нефропатия (ДН) – специфическое поражение почек при СД, сопровождающееся формированием узелкового гломерулосклероза, приводящего к развитию терминальной почечной недостаточности, требующей заместительной почечной терапии (диализа, трансплантации).

Скрининг ДН – ежегодная оценка альбуминурии (соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи) и расчет СКФ.

2) Диабетические макроангиопатии.

СД является одним из основных факторов, влияющих на раннее развитие и быстрое прогрессирование атеросклероза артерий. Атеросклеротическое поражение крупных и средних артерий при СД принято называть макроангиопатиями. К основным сердечно-сосудистым заболеваниям атеросклеротического генеза относятся:

1. ишемическая болезнь сердца.

2. цереброваскулярные заболевания.

3. заболевания артерий нижних конечностей.

Перечисленные заболевания не являются непосредственно осложнениями СД, однако, СД приводит к раннему развитию, увеличивает тяжесть, ухудшает течение, видоизменяет клинические проявления этих заболеваний.

3) Диабетическая нейропатия – комплекс клинических и субклинических синдромов, каждый из которых характеризуется диффузным или очаговым поражением периферических и/или автономных нервных волокон в результате СД.

 

Классификация:

А. Диффузная нейропатия.

1) Дистальная нейропатия:

– с преимущественным поражением тонких нервных волокон (сенсорная);

– с преимущественным поражением толстых нервных волокон (моторная);

– смешанная (сенсомоторная – наиболее распространенная).

2) Автономная нейропатия:

– кардиоваскулярная (снижение вариабельности сердечного ритма, тахикардия покоя, ортостатическая гипотензия, внезапная смерть);

– гастроинтестинальная (диабетический гастропарез, диабетическая энтеропатия, снижение моторики толстого кишечника);

– урогенитальная (диабетическая цистопатия – нейрогенный мочевой пузырь, эректильная дисфункция, женская сексуальная дисфункция;

– судомоторная дисфункция (дистальный гипогидроз, ангидроз);

– нарушение распознавания гипогликемий.

Б. Мононейропатия (мононевриты различной локализации).

– Изолированные поражения черепно-мозговых или периферических нервов;

– Мононевриты различной локализации (в том случае, если полинейропатия исключена);

В. Радикулопатия или полирадикулопатия (атипичные формы).

– Радикулоплексопатия (пояснично-крестцовая полирадикулопатия, проксимальная моторная амиелотрофия);

– Грудная радикулопатия;

Скрининг диабетической периферической нейропатии проводится у всех пациентов ежегодно.

4) Диабетическая нейроостеоартропатия (ДНОАП, артропатия Шарко) – относительно безболевая, прогрессирующая, деструктивная артропатия одного или нескольких суставов, сопровождающаяся неврологическим дефицитом. Чаще всего поражаются голеностопные суставы.

5) Синдром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркулярного русла, костно-суставного аппарата стопы, представляющие непосредственную угрозу или развитие язвенных процессов и гангрены стопы.

 

Группы риска СДС.

I. Пациенты с дистальной полиневропатией на стадии клинических проявлений;

II. Лица с заболеваниями периферических артерий любого генеза;

III. Больные с деформациями стоп любого генеза;

IV. Слепые и слабовидящие;

V. Больные диабетической нефропатией и ХБП С3-5;

VI. Одинокие и пожилые пациенты;

VII. Злоупотребляющие алкоголем, курильщики;

– Необходим скрининг всех пациентов с СД, особенно, групп риска.

 

Терапевтическое обучение и социальная поддержка больных сахарным диабетом.

Обучение больных СД принципам управления заболеванием является интегрирующим компонентом лечебного процесса. Обучающие мероприятия следует проводить со всеми больными СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении. Кабинет "Школа для пациентов с сахарным диабетом" является структурным подразделением медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь по профилю "эндокринология" в виде группового терапевтического обучения больных СД по структурированным программам в зависимости от типа СД и метода лечения, с обязательной практической отработкой навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием.

Программы подразумевают строго практическую направленность и доступность для восприятия. Обязательные разделы обучающих программ:

– общие сведения о сахарном диабете;

– питание;

– физическая активность;

– самоконтроль гликемии;

– сахароснижающие препараты;

– инсулинотерапия (подробно для больных, получающих инсулин, включая правила самостоятельной коррекции дозы инсулина);

– гипогликемия;

– кетоацидоз;

– поздние осложнения СД;

– контрольные обследования при СД.

Большая часть времени в процессе обучения должна быть посвящена практической отработке навыков, необходимых для самостоятельного управления заболеванием. Прежде всего это касается самоконтроля глюкозы крови, подсчета ХЕ, техники инъекций инсулина, правил коррекции доз инсулина, ухода за ногами, самостоятельного измерения АД. Обучение может проводиться как в индивидуальном порядке, так и в группах больных.

При СД психосоциальную поддержку следует включать в терапевтический процесс, её целью является сохранение и повышение психологического благополучия пациентов, улучшение качества жизни, повышение эффективности терапии СД.

В зависимости от специфики психологических и социальных проблем в оказании психосоциальной поддержке участвуют врачи эндокринологи, психиатры/психотерапевты, психотерапевты/психологи.