1.1. порядок направления пациентов с злокачественными новообразованиями (далее – ЗНО) на фоне проведения противоопухолевой лучевой и лекарственной терапии для выявления и коррекции кардиоваскулотоксичных осложнений (Приложение N 1);

1.2. чек-лист для определения степени риска сердечно-сосудистых осложнений перед проведением противоопухолевой терапии (Приложение N 2);

1.3. алгоритм кардиомониторинга пациентов с онкологическими заболеваниями, которым запланированы/применяются химиопрепараты, обладающие потенциальной кардиоваскулотоксичностью в зависимости от степени риска сердечно-сосудистых осложнений (Приложение N 3);

1.4. перечень химиопрепаратов, обладающих потенциальной кардиоваскулотоксичностью (Приложение N 4);

1.5. перечень сердечно-сосудистых осложнений противоопухолевого лечения (Приложение N 5);

1.6. перечень обследований перед госпитализацией в дневной стационар для проведения дообследования и лечения при выявлении у пациента с ЗНО высокого или очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений на фоне применения химиопрепаратов, обладающих потенциальной кардиоваскулотоксичностью (далее – специализированный дневной стационар) (Приложение N 6);

1.7. перечень медицинских организаций, в структуре которых развернут специализированный дневной стационар (Приложение N 7).

4.1. организовать направление в ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" пациентов с ЗНО в случае выявления сердечно-сосудистых осложнений, развившихся на фоне противоопухолевой лекарственной терапии, в соответствии с настоящим приказом;

4.2. рассмотреть возможность организации специализированного дневного стационара в возглавляемой медицинской организации для лечения пациентов с ЗНО на фоне проведения противоопухолевой лучевой и лекарственной терапии для коррекции кардиоваскулотоксичных осложнений и внести предложения по маршрутизации пациентов данной категории в министерство здравоохранения Приморского края для внесения изменений в настоящий приказ.

1. Всем пациентам, которым запланирована противоопухолевая терапия, обладающая потенциальной кардиоваскулотоксичностью, врач-онколог до назначения и представления пациента на врачебный консилиум ГБУЗ "ПКОД" производит обследование и оценку риска кардиоваскулотоксичности согласно чек-листу и алгоритму (Приложения N 2, N 3).

2. При установлении высокого и очень высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений и назначения противоопухолевой терапии, обладающей потенциальной кардиоваскулотоксичностью, врачом-онкологом производится обязательный мониторинг сердечно-сосудистой системы перед началом лечения, в конце лечения и через 3, 6, 12 месяцев после лечения при очень высоком риске, при высоким риске после каждого 3-го курса и через 3, 6, 12 месяцев после лечения (Приложение N 3).

3. При выявлении у пациентов с ЗНО, имеющего высокий или очень высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, на фоне проведения противоопухолевой терапии, признаков сердечно-сосудистых осложнений (Приложение N 5), после выписки из круглосуточного/дневного стационара, в котором он получал лучевую терапию и (или) химиотерапию направляется на врачебную комиссию (консилиум) ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" для решения вопроса направления пациента на госпитализацию в специализированный дневной стационар с целью проведения консультации врачом-кардиологом, дообследования и назначения сопроводительной терапии, при наличии показаний.

4. Решение о направлении пациента в специализированный дневной стационар с целью проведения консультации врачом-кардиологом, дообследования и назначения сопроводительной терапии, при наличии показаний, принимает врачебная комиссия (консилиум) ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" с оформлением бланка направления (форма N 057/у-04) "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию") в соответствии с требованием приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи".

5. Показаниями к направлению пациентов в специализированный дневной стационар является необходимость в углубленном дообследовании и лечении, при следующих состояниях/признаках сердечно-сосудистых осложнений на фоне проведения противоопухолевой терапии, обладающей потенциальной кардиотоксичностью: дисфункция миокарда и сердечная недостаточность; появление боли в грудной клетки ишемического характера; аритмии; вновь выявленная артериальные гипертензии, заболевания периферических сосудов; легочная гипертензия; перикардиальные осложнения (Приложение N 4, 5).

6. Направление на отдельно оплачиваемое обследование сердечно-сосудистой системы в рамках территориальной программы ОМС в специализированный дневной стационар, осуществляется лечащим врачом медицинской организации, к которой прикреплен пациент в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи".

7. Перечень обследований перед госпитализацией в специализированный дневной стационар при выявлении у пациента с ЗНО высокого или очень веского риска развития сердечно-сосудистых осложнений на фоне проведения противоопухолевой терапии, обладающей потенциальной кардиотоксичностью, признаков сердечно-сосудистых осложнений (Приложение N 6).

8. В рамках территориальной программы ОМС в специализированном дневном стационаре осуществляется базовое обследование:

– ЭКГ;

– Эхо-КГ + оценка глобальной деформации миокарда методом STRAIN;

– высокочувствительный тропонин Т;

– биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, калий, натрий, кальций, магний);

– оценка функции щитовидной железы (ТТГ);

– натрийуретический пептид;

– липидый профиль;

– общий анализ мочи + оценка микроальбуминурии;

– по показаниям: холтеровское мониторирование ЭКГ; суточное мониторирование АД; МСКТ коронарных артерий с контрастированием.

9. В рамках территориальной программы ОМС в специализированном дневном стационаре осуществляется подбор сопроводительной терапии и мониторинг ее эффективности.

10. В рамках территориальной программы ОМС медицинская организация, при которой действует специализированный дневной стационар, обеспечивает госпитализацию пациентов, а также последующую передачу выписных эпикризов пациентов в медицинские организации по месту прикрепления пациента и ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер".

Обязательное плановое обследование.

Мониторинг пациентов:

При выявлении низкого и очень низкого риска мониторинг не требуется, либо при выявлении показаний.

При выявлении промежуточного риска развития сердечно-сосудистых осложнений мониторинг в середине и в конце противоопухолевой лекарственной терапии, далее через 3-6 месяцев после терапии. Каждые 4 недели во время проведения лечения – пациентам, имеющим изменения сердечно-сосудистой системы, выявленные как до начала лечения, так и во время его проведения.

При выявлении высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений мониторинг после каждого 3-го курса на фоне терапии и после терапии через 3, 6, 12 месяцев.

При выявлении очень высокого риска, мониторинг перед началом и перед каждым последующим курсом, в конце лечения, через 3, 6, 12 месяцев после терапии.

Не реже 1 раз в 6 месяцев после завершения онкологического лечения (определяется индивидуально кардиологом) – пациентам, имеющим изменения сердечно-сосудистой системы.

Ежегодно после завершения онкологического лечения – пациентам, не имеющим изменений сердечно-сосудистой системы, но получавшим препараты, обладающие потенциальной кардиоваскулотоксичностью.

Дополнительные исследования при наличии показаний:

1. Дисфункция сердца и сердечная недостаточность: Антрациклины, Митоксантрон, Высокие дозы циклофосфамида (-120-200 мг/кг), Митомицин С, Трастузумаб, Цисплатин, Паклитаксел, Доцетаксел, Бевацизумаб, Цитарабин, Алемтузумаб, Иматиниб, Сорафениб, Сунитиниб, Лапатиниб, Интерферон-альфа. Самые серьезные осложнения при химиотерапии. Часто используемые химиотерапевтические препараты, такие как антрациклины (Доксорубицин, Эпирубицин), антиметаболиты (Цитарабин, 5 – Фторурацил, Гемцитабин, Метотрексат) и Циклофосфамид, могут вызвать постоянное повреждение миокарда; ингибиторы рецепторов фактора роста эпидермиса человека 2 (HER2/erbB2) (Трастузумаб) и ангиогенеза (Бевацизумаб, Сорафиниб, Сунитиниб и т.д.) преимущественно влияют на метаболизм сердца и сократительные белки, что приводит к временной сократительной дисфункции.

2. Артериальная гипертензия:

(повышение артериального давления): Бевацизумаб (до 34%), Сорафениб, Сунитиниб, (до 30%), Цисплатин, Интерферон альфа, Алемтузумаб, Ритуксимаб. В основном связана с использованием ингибиторов ангиогенеза (Бевацизумаб, Сорафиниб, Сунитиниб и т.д.). Эти препараты могут ухудшить уже существующую гипертонию или привести к ее возникновению. У большинства пациентов состояние улучшается, когда лечение закончилось, но в некоторых случаях тяжелая гипертония сохраняется.

3. Артериальная гипотония:

Интерлейкин-2, Алемтузумаб, Интерферон альфа, Этопозид, Ритуксимаб, Паклитаксел, Цетуксимаб, Талидомид.

4. Вазоспастические осложнения, ишемия миокарда, инфаркт: 5-фторурацил (до 68%!), Интерферон-альфа, Цисплатин, Капецитабин, Бевацизумаб, Паклитаксел, Доцетаксел, Интерлейкин-2, Винкаалкалоиды, Сорафениб, Трабектедин, Эрлотиниб. Чаще наблюдается при применении 5-фторурацила и капецитабина. Подобное осложнение связано со спазмами коронарных артерий во время лечения этими препаратами.

5. Тромбэмболические осложнения:

Бевацизумаб (5-15,1%), Талидомид, Эстрамустин, Цисплатиин, Эрлотиниб, Тамоксифен. Пациенты со злокачественными новообразованиями находятся в состоянии гиперкоагуляции (повышенного свертывания крови), и химиотерапия может повысить риск венозной или артериальной тромбоэмболии. Наиболее часто осложнение развивается при использовании Цисплатина, Сунитиниба, Сорафениба, Тамоксифена. Профилактика антикоагулянтами рекомендована только пациентам высокого риска (госпитализированные, после хирургической операции, с множественной миеломой).

6. Нарушения ритма сердца: Талидомид, Ифосфамид, Ритуксимаб, Интерлейкин-2, Паклитаксел. Аритмии, связанные с противоопухолевой терапией, как правило, преходящие и не особенно беспокоят пациентов.

7. Перикардит/перикардиальный выпот: Иматиниб, Циклофосфамид, Бусульфан, Цитарабин, Блеомицин.

Отеки: Иматиниб, Талидомид, Сунитиниб, Панитумумаб, Гефитиниб, Иматиниб.

1. Клинический анализ крови (14 дней).

2. Общий анализ мочи (14 дней).

3. Биохимический анализ крови: креатинин, мочевина, АЛТ, ACT, глюкоза, общий билирубин, мочевой кислота (14 дней).

4. Анализ крови на маркеры вирусного гепатита Hbs-ag (ИФА), Hcv-ag (ИФА) (6 месяцев). При положительном результате анализа обязательно иметь заключение инфекциониста.

5. ЭДС (6 месяцев). При положительном результате анализа обязательно справка от врача-дерматовенеролога.

6. ЭКГ (14 дней).