1. Утвердить:

2. Руководителям медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Приморского края, обеспечить использование регионального протокола и чек-листа к нему при организации оказания медицинской помощи и при подготовке локальных нормативно-правовых актов в системе внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

3. Общий контроль за исполнением указания возложить на начальника отдела организации оказания медицинской помощи женщинам и детям министерства здравоохранения Приморского края Е.М. Ибрагимову.

Приложение N 1
к приказу МЗ ПК
от 24.11.2023 г. N 18/пр/1824

Региональный протокол
"Организация медицинской эвакуации при преждевременных родах"

Разработан на основании:

– Приказа МЗ ПК от 12.04.2022 г. N 18/пр/526 "О маршрутизации пациентов по профилю "акушерство и гинекология на территории Приморского края";

– Клинических рекомендаций "Преждевременные роды", 10.11.2020 г.;

– Клинических рекомендаций "Организация медицинской эвакуации беременных женщин, рожениц и родильниц при преждевременных родах", 2015 г.

При угрожающих преждевременных родах (спонтанные ПР) лечащий врач решает следующие вопросы:

1. Определяет показания и противопоказания для перевода пациентки;

2. Определяет показания, противопоказания к токолизу и выбирает токолитик;

3. Начинает профилактику РДС при сроке беременности от 24 до 34 недель 0 дней;

4. Согласовывает тактику ведения с АДКЦ ГБУЗ "ПКПЦ" (тел. 8 (423) 239-38-55).

Главная задача при угрожающих преждевременных родах – транспортировка пациентки с внутриутробным плодом на сроке 22 – 36 недель

Транспортировка проводится в сопровождении врача или акушерки с "укладкой" на роды, продолжением проведения токолиза:

– транспортом ЛПУ;

– бригадой санитарной авиации;

– бригадой АДКЦ.

Способ эвакуации согласовывается врачом АДКЦ ГБУЗ "ПКПЦ" (тел. 8 (423) 239 38 55) и определяется конкретной акушерской ситуацией.

При наличии показаний для индуцированных преждевременных родов (тяжелая экстрагенитальная патология с декомпенсацией, угрожающие жизни осложнения беременности, прогрессирующее ухудшение состояния плода) транспортировка проводится выездной анестезиолого-реанимационными бригадой или санитарной авиацией.

Показания для транспортировки при угрожающих преждевременных родах:

– Угрожающие или начавшиеся преждевременные роды;

– Излитие околоплодных вод при отсутствии родовой деятельности;

– Срок беременности от 22 до 36 недель 6 дней.

Абсолютные противопоказания к транспортировке, требующие оказания медицинской помощи дистанционного консультативного центра с выездной анестезиолого-реанимационной бригадой на месте в ЛПУ I – II группы:

1. Эклампсия (не купируемый судорожный приступ на момент принятия решения);

2. Отек головного мозга с комой III (или оценкой по шкале ком Глазго менее 7 баллов);

3. Несостоятельность хирургического гемостаза до ее устранения;

4. Прогрессирующая отслойка плаценты;

5. Наличие установленного недренированного гнойного очага с предикторами/течением септического шока при возможности санации на месте;

6. Рефрактерный шок;

7. Рефрактерная к ИВЛ декомпенсированная ДН;

8. Острые дислокационные синдромы в грудной клетке до возможности разрешения;

9. Неэффективность токолиза при преждевременных родах.

При поступлении беременных с риском ПР в ЛПУ I и II группы немедленно провести комплексную оценку для уточнения акушерской ситуации и проинформировать АДКЦ ГБУЗ "ПКПЦ" (тел. 8 (423) 239 38 55) для определения тактики дальнейшего ведения.

Токолиз – интервенция, которая может отсрочить преждевременные роды до 48 часов для транспортировки пациентки в стационар III группы и профилактики РДС.

Задачи токолиза:

1. Перевод пациентки с плодом in utero в стационар III группы;

2. Профилактика РДС.

Вопрос о назначении токолитических препаратов должен быть решен руководителем отделения (ответственным дежурным врачом)!!!

Показания для проведения токолиза:

– Клиника (регулярные схватки: не менее 4 за 20 минут) при сроке беременности от 22 до 33 недель +6 дней;

– Динамические изменения со стороны шейки матки (укорочение и сглаживание, увеличение степени раскрытия шейки матки);

– ПСИФР-1 в цервикальном канале (при наличии возможности проведения).

Противопоказания к токолизу:

– Срок беременности < 22 или > 34 полных недель;

– Преждевременный разрыв оболочек при беременности сроком >34 нед;

– Задержка роста и/или признаки дистресса плода; хориоамнионит;

– Отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера);

– Состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери);

– Пороки развития плода, несовместимые с жизнью;

– Антенатальная гибель плода.

Решение вопроса о транспортировке принимается после оценки эффективности токолиза в течение 2 часов.

При отсутствии эффекта от токолиза (сохранении схваткообразных болей внизу живота, наличии динамики со стороны родовых путей и раскрытии шейки матки 3 см и более), а также появлении других противопоказаний – пациентка остается в ЛПУ, транспортировка противопоказана. Дальнейшее ведение преждевременных родов проводится согласно Клиническим рекомендациям (протокол лечения) "Преждевременные роды".

Профилактика РДС плода проводится при сроке 24 – 34 полные недели.

Показания для профилактики РДС (Начинать в ЛПУ I-II группы сразу при поступлении пациентки):

– преждевременное излитие околоплодных вод;

– клинические признаки ПР в 24-34 недели. Схемы:

– 2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг через 24 часа (оптимально);

– 4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг через 12 часов.

Профилактика инфекционных осложнений при ДИОВ:

– ампициллин 0,5 г per os каждые 6 часов или

– эритромицин per os 0,5 г каждые 6 часов или

– ампициллин 2,0 г в/в, затем по 1,0 г каждые 4 часа или

– цефалоспорины 1-го поколения 1,0 г в/в, затем по 1,0 каждые 6 часов. Терапию продолжать на этапе эвакуации пациентки!

Наблюдение при транспортировке

Температура, пульс, АД, ЧД – каждый час при транспортировке на атозибане, каждые 15 минут на нифедипине. Непрерывный КТГ – мониторинг (при наличии сокращений матки).

Распределение ответственности:

1. Лечащий врач несет персональную ответственность за оформление медицинской документации, необходимой для перевода, в том числе переводного эпикриза. После заполнения медицинская документация подписывается лечащим/дежурным врачом и заведующим отделением/ответственным дежурным врачом;

2. Лечащий врач/дежурный врач организует перевод пациента в стационар 3 уровня посредством вызова СМП;

3. После отправки пациента лечащий врач/дежурный врач докладывает заведующему отделением/зам. главного врача по лечебной работе о выполнении перевода;

4. Лечащий/дежурный врач должен получить информацию о состоянии пациентки после его прибытия в стационар 3 уровня, о чем докладывает заведующему отделения/дежурному администратору и заместителю главного врача по медицинской части/лечебной работе.

             Карта наблюдения при эвакуации беременных с ПР

_________________________________________________________________________

ЛПУ _____________________________________________________________________

ФИО пациентки ___________________________________________________________

Срок гестации ___________________________________________________________

Время доставки в ЛПУ 1 уровня              дата               час

минут

Время начала токолиза                      дата               час

минут

_________________________________________________________________________

Время начала эвакуации                     дата               час

минут

_________________________________________________________________________

Метод токолиза                  Нагрузочная доза    Поддерживающая доза

_________________________________________________________________________

Время, ч: мин

Лекарственное средство

Доза

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    Оценка состояния матери и плода

_________________________________________________________________________

АД

Пульс

ЧСС плода

Маточные сокращения

Характер выделений из половых путей

Дексаметазон

доза

путь введения

Антибиотики

лекарственные средства

доза

путь введения

_________________________________________________________________________

     Подпись сопровождающего медицинского сотрудника

Приложение N 2
к приказу МЗ ПК
от 24.11.2023 г. N 18/пр/1824