Алгоритм действий врача первичного медико-санитарного звена, направленный на раннее выявление рака пищевода и желудка (МКБ-10: С15 – С16)

Оценка факторов риска при раке желудка (РЖ):

мужчины заболевают в 1,3 раза чаще женщин, рост заболеваемости происходит от 40 до 79 лет, пик заболеваемости приходится на возраст 65 лет.

Инфицирование Helicobacterpylori.

Алиментарные факторы риска: алкоголь, злоупотребление соленой, жареной, консервированной, маринованной, насыщенной пряностями пищей; употребление продуктов, зараженных микотоксинами; дефицит поступления микроэлементов и витаминов.

Вредные привычки: курение, употребление алкоголя.

Фоновые заболевания: хронический атрофический гиперпластический гастрит, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции желудка, болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический гигантоскладочный гастрит).

Наследственность: синдром Линча – риск РЖ до 12%; синдром ювенильного полипоза – риск рака желудка – до 21%; синдром Пейтца-Егерса – риск РЖ – до 29%; семейный аденоматозный полипоз – риск РЖ – до 2%

Оценка факторов риска при раке пищевода (РП):

Постоянное химическое, механическое или термическое раздражение слизистой оболочки пищевода, приводящее к развитию интраэпителиальной неоплазии (дисплазии эпителия), постоянное употребление слишком горячей пищи и напитков.

Гиперкератоз ладоней и стоп, риск развития РП – 37%.

Заболевание пищевод Баррета, при котором метаплазированный кишечный эпителий появляется в дистальных отделах пищевода, при этом риск РП в 30 раз выше, чем в общей популяции. Пищевод Баррета связан с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и является ее осложнением

Мероприятия онкологического скрининга рака пищевода и рака желудка в рамках ПМО и ДОГВН:

– направление на скрининговую ФГДС здоровых мужчин и женщин в возрасте 45 лет, при подозрении на патологию – взятие биопсии;

– направление на ФГДС лиц группы риска, при подозрении на патологию – взятие биопсии;

– направление на ФГДС лиц при наличии медицинских показаний, в соответствии с клиническими рекомендациями, с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза, при подозрении на патологию – взятие биопсии

Оценка жалоб:

– 50% заболевших раком пищевода предъявляют жалобы на боли при глотании, затруднение прохождения пищи твердой пищи (дисфагия) и необходимость ее запивать, отрыжку, быстрое насыщение, тошноту и рвоту, боли в грудной клетке

Алгоритм действий врача первичного медико-санитарного звена, направленный на раннее выявление рака ободочной кишки и ректо-сигмоидного отдела (МКБ-10: С18 – С19)

Оценка факторов риска рака ободочной кишки:

мужчины и женщины заболевают примерно одинаково, рост заболеваемости происходит от 40 до 79 лет пик, заболеваемости приходится на возраст 65 лет.

Факторы риска: хронические воспалительные заболевания толстой кишки (н-р, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), курение, употребление алкоголя, преобладание в рационе красного мяса, сахарный диабет, ожирение, низкая физическая активность.

Наследственность: у 3 – 5% пациентов развитие рака ободочной кишки и ректосигмоидного отдела связано с наличием наследственных синдромов: синдром Линча, семейный аденоматоз толстой кишки и MutYH-ассоциированный полипоз.

У остальных пациентов рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела носит спорадический характер

Мероприятия онкологического скрининга рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения в рамках ПМО и ДОГВН:

– направление на исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом здоровых лиц в возрасте от 40 до 64 лет включительно один раз в 2 года, в возрасте от 65 до 75 лет включительно – исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом 1 раз в год;

– направление на исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом лиц группы риска;

– направление на колоноскопию лиц, с положительным результатом гемотеста: для лиц группы риска – 50,0 нг/л и выше, для остальных лиц – 100 нг/л и выше;

– направление на колоноскопию лиц при наличии медицинских показаний, в соответствии с клиническими рекомендациями, с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза;

– при наличии подозрительных новообразований, в т.ч. доброкачественных, выявленных при колоноскопии, взятие биопсии

Оценка жалоб: заболевание может манифестировать с симптомов нарушения функции желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита, боли в животе, анемия, снижения веса, слабость, лихорадка (чаще при поражении правой половины толстой кишки), запоры, метеоризм, выделения крови и слизи с калом, картина острой или частичной кишечной непроходимости (чаще при поражении левой половины толстой кишки)

Физикальное обследование: пациентам с подозрением на рак ободочной и сигмовидной кишки рекомендуются тщательный физикальный осмотр, включающий:

– пальцевое ректальное исследование;

– пальпацию лимфатических узлов шейных, подмышечных, паховых;

– осмотр и пальпацию живота;

– оценка общего состояния и нутритивного статуса;

– определение роста, веса тела, тургора и цвета кожи

Лабораторные диагностические исследования:

– общий (клинический) анализ крови развернутый

– общий (клинический) анализ мочи

– анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий – билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

– коагулограмма (исследование системы гемостаза)

– электролиты, включая натрий, калий, хлориды, кальций, железо

кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, запоры, метеоризм, отсутствие аппетита, боли в животе), позднее – анемия, снижение веса, слабость, выделение крови и слизи с калом, картина острой или частичной кишечной непроходимости

Физикальное обследование:

– осмотр и пальпация живота, пальцевое ректальное исследование;

– пальпация лимфатических узлов шейных, подмышечных, паховых;

– оценка общего состояния и нутритивного статуса с определением роста, веса тела

Лабораторные диагностические исследования:

– общий (клинический) анализ крови развернутый

– общий (клинический) анализ мочи

– анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

– коагулограмма (исследование системы гемостаза)

– электролиты, включая натрий, калий, хлориды, кальций, железо

Ректороманоскопия: рекомендуется всем пациентам с определением локализации опухоли в прямой кишке, измерением расстояние от анокутанной линии только ригидным ректоскопом для определения оптимальной тактики диагностики и лечения заболевания

Колоноскопия: позволяет непосредственно визуализировать опухоль, определить ее размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3 – 5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами, с последующим направление биопсийного материала на патогистологическое исследование с иммуногистохимией

Иригоскопия: рекомендуется пациентам, у которых выполнение тотальной колоноскопии невозможно из-за выраженного опухолевого стеноза или других причин

Ультразвуковое исследование (УЗИ): брюшной полости, забрюшинного пространства, органов малого таза, тазовых лимфоузлов

Рентгенография легких в двух проекциях: для оценки метастазирования в легкие

Функциональные методы исследования: рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ)

Консультации врачей-специалистов: назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний). Консультация гинеколога обязательна для женщин с подозрением на рак прямой кишки

Направление на консультацию врача онколога в ЦАОП для углубленного дообследования, далее – в ГБУЗ ПКОД для организации и проведения специального лечения на основании решения онкологического консилиума

Алгоритм действий врача первичного медико-санитарного звена, направленный на раннее выявление рака анального канала, анального края, перианальной кожи (МКБ-10: С21, С44.5)

Оценка факторов риска рака:

развитие рака анального канала связано с носительством вирусов папилломы человека (ВПЧ) онкогенных типов; среди пациентов преобладают женщины в соотношении с мужчинами 7:1. Средний возраст пациентов – 60 лет

Мероприятия онкологического скрининга рака анального канала, анального края, перианальной кожи в рамках ПМО и ДОГВН:

– визуальный осмотр и пальпация анального канала, анального края, перианальной области;

– направление на исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом здоровых лиц в возрасте от 40 до 64 лет включительно один раз в 2 года, в возрасте от 65

Алгоритм действий врача первичного медико-санитарного звена, направленный на раннее выявление рака трахеи, бронхов, легкого (МКБ-10: С33 – С34)

Оценка факторов риска рака легкого (РЛ):

– у подавляющего большинства пациентов, страдающих РЛ (85 – 90%) развитие заболевания связано с курением, как активным, так и пассивным;

– к факторам риска можно отнести облучение (проведенную ранее лучевую терапию по поводу других опухолей внутригрудной локализации), воздействие радона, асбеста, мышьяка;

– по заболеваемости РЛ занимает 1-е место среди других ЗНО у мужчин в России, а по смертности – 1-е место среди мужчин и женщин;

– мужчины заболевают в 2 раза чаще женщин;

– первые случаи РЛ регистрируются в возрасте 25 – 29 лет, в возрасте 45 – 49 лет частота РЛ увеличивается в 20 раз, в возрасте 60 – 64 года в 100 раз

Мероприятия онкологического скрининга рака легкого в рамках ПМО и ДОГВН:

– на первом этапе ПМО и ДОГВН проведение опроса, анкетирования по выявлению факторов риска развития РЛ, в т.ч. табакокурения;

– направление на второй этап диспансеризации с целью дополнительного обследования и уточнения диагноза заболевания (состояния) при наличии медицинских показаний в соответствии с клиническими рекомендациями для проведения компьютерной томографии органов грудной полости (при отсутствии технической возможности – рентгенография), в т.ч. у стажированных курильщиков;

– ВОЗ рекомендует скринировать людей на РЛ со стажем курения 30 лет, а также тех, которые бросили курить менее 15 лет назад и курили одну пачку в день

Оценка жалоб:

Кашель при центральном раке легкого (РЛ) у большинства пациентов сухой, временами надсадный, с нарастанием обтурации бронха кашель может сопровождаться мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера.

Кровохарканье может проявляться в виде прожилок алой крови в мокроте или в виде диффузно окрашенной мокроты.

Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет пораженного бронха при центральном раке, или ее выраженность зависит от размера периферической опухоли.

Боль в грудной клетке различной интенсивности на стороне поражения. При наличии периферического рака верхушки легкого может наблюдаться симптомокомплекс, описанный Панкостом (H. Pancoast): боль в участке плечевого сустава и плеча, атрофия мышц предплечья.

Синдром сдавления верхней полой вены: цианоз, отек лица, шеи, верхних конечностей, развитые подкожные венозные коллатерали на туловища.

Паранеопластические синдромы у некоторых пациентов связаны с гиперпродукцией гормонов (синдромы секреции адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина).

РЛ может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, дерматозами, нарушениями жирового и липидного обмена, артралгическими и ревматоидноподобными состояниями.

Нередко РЛ проявляется остеоартропатией (синдромом Мари-Бамбергера), заключающейся в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых, голеностопных), колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей (синдроме "барабанных палочек").

При периферическом раке верхушки легкого возможно появление синдрома Бернара-Горнера (птоза, миоза, энофтальма) в сочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц дистальных отделов предплечья, обусловленными непосредственным распространением опухоли через купол плевры на плечевое сплетение

Алгоритм действий врача первичного медико-санитарного звена, направленный на раннее выявление рака молочной железы (МКБ-10: С50)

Оценка факторов риска рака молочной железы (РМЖ)

– рак молочной железы занимает первое место по частоте в структуре онкологической заболеваемости (90 случаев РМЖ на 100 тыс. населения) и первое место – в структуре смертности женщин от рака;

– не существует единого этиологического фактора развития РМЖ;

– возраст: первые случаи РМЖ регистрируются в возрасте 25 – 29 лет, к 30 – 35 годам численность заболевших РМЖ увеличивается в 8 – 10 раз, к 45 – 50 годам – в 15 – 20 раз, достигая максимальных значений в 65 – 75 лет;

– наследственность: у 3 – 10% пациентов с РМЖ развитие заболевания связано с наличием мутаций в генах рака молочной железы BRCA1, BRCA2 и некоторых других; наличие РМЖ у кровных родственников;

– у остальных пациентов РМЖ имеет спорадический характер;

– в качестве факторов риска развития РМЖ рассматриваются ранее менархе, поздняя менопауза, отсутствие родов, наличие абортов, курение, алкоголь, наличие сахарного диабета, ожирение или повышенный индекс массы тела, низкая физическая активность

Мероприятия онкологического скрининга рака молочной железы в рамках ПМО и ДОГВН:

Направление женщин на скрининговое обследование в возрасте 40 – 75 лет включительно с выполнением маммографии обеих молочных желез в двух проекциях с оценкой картины по классификации BI-RADS с последующим двойным прочтением маммограмм

Направление цифровых маммографических изображений, BI-RADS 3 – 5 баллов, посредством ЦАМИ, в референс-центр ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер", согласно маршрутизации и установленного порядка, для второго чтения маммограмм

Оптимизация маршрута обследования женщин с подозрением на РМЖ методом маммографии – BI-RADS 3 – 5 баллов

в первую очередь, направление женщин к врачу онкологу в ЦАОП с целью организация в течение 1 рабочего СОР-биопсии первичной опухоли молочной железы и тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) увеличенных регионарных лимфоузлов в течение под УЗИ контролем

Оценка жалоб:

– на начальных стадиях заболевания жалобы отсутствуют;

– жалобы общего характера – общая слабость, похудание, ухудшение аппетита, боли и симптомы, обусловленные формой роста опухоли и метастазированием;

– наличие уплотнений, опухоли в одной или обеих молочных железах, отек кожи молочной железы, выделения из соска, изменения в области ареолы, появление узлов в подмышечных впадинах, над ключицами, боли в костях

Физикальное обследование:

– общий осмотр, пальпация, перкуссия и аускультации внутренних органов;

– пальпации молочных желез и зон регионарного метастазирования – подмышечных, над-, подключичных лимфоузлов;

– обратить внимание на асимметрию молочных желез, состояние сосково-ареолярного комплекса, наличие отека кожи, других кожных симптомов, узловых образований, уплотнений, определить их подвижность, наличие инфильтрации окружающих тканей, размер и консистенцию лимфоузлов

Лабораторные диагностические исследования:

– общий (клинический) анализ крови развернутый

– общий (клинический) анализ мочи

– анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий

Оценка жалоб:

Обильные водянистые бели и "контактные" кровянистые выделения из половых путей. У женщин репродуктивного периода жизни возможно появление ациклических и контактных кровянистых выделений из половых путей, в период постменопаузы – периодических или постоянных. При местном распространении опухоли появляются боли, дизурия и затруднения при дефекации

Физикальное обследование осуществляется с участием врача-гинеколога:

Всем пациенткам с РШМ и подозрение на РШМ рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий ректовагинальное исследование, пальпацию органов брюшной полости и всех групп периферических лимфатических узлов, аускультацию и перкуссию легких, пальпацию молочных желез. Оценка состояния тяжести пациента, алиментарного статуса, болевого синдрома, температуры тела, гемодинамики, увеличения периферических лимфоузлов

Лабораторные диагностические исследования:

– общий (клинический) анализ крови развернутый

– общий (клинический) анализ мочи

– анализ крови биохимический общетерапевтический, включая глюкозу, общий билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ

– коагулограмма (исследование системы гемостаза)

– электролиты, включая натрий, калий, хлориды, кальций, железо

Инструментальное обследование осуществляется врачом-гинекологом:

– всем пациенткам с подозрением на РШМ следует выполнять расширенную кольпоскопию для оценки текущей клинической ситуации и выявления наиболее информативного участка для биопсии шейки матки;

– рекомендуется выполнять биопсию шейки матки, раздельное диагностическое выскабливание полости матки и/или цервикального канала, с последующим гистологическим исследованием биопсийного (операционного) материала;

– цитологического исследования недостаточно для верификации диагноза РШМ

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

Рекомендуется всем пациенткам с РШМ выполнять УЗИ органов малого таза, брюшной полости, пахово-бедренных, забрюшинных лимфоузлов (ЛУ) (подвздошных и парааортальных), надключичных ЛУ в целях определения распространенности опухолевого процесса и планирования алгоритма лечения

Рентгенография легких в двух проекциях рекомендуется выполнять для оценки метастазирования в легкие

Функциональные методы исследования: рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультации врачей-специалистов назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний). Консультация врача гинеколога обязательна

Направление на консультацию врача онколога в ЦАОП для углубленного дообследования, далее – в ГБУЗ ПКОД для организации и проведения специального лечения на основании решения онкологического консилиума

Ультразвуковое исследование (УЗИ):

– выполняется всем УЗИ мочевого пузыря с определением объема остаточной мочи;

– выполняется всем УЗИ тазовых лимфоузлов для исключения МТС

Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) предстательной железы:

ТРУЗИ предстательной железы назначает врач-уролог всем пациентам с подозрением на РПЖ (наличие подозрительного образования в предстательной железе при ТПИ или повышенный уровень ПСА) для выявления патологических участков в предстательной железе и повышения точности трансректальной биопсии предстательной железы

Рентгенография легких в двух проекциях рекомендуется выполнять для оценки метастазирования в легкие

Функциональные методы исследования: рекомендуется выполнить всем пациентам электрокардиографию (ЭКГ) для исключения патологии сердечно-сосудистой системы

Консультации врачей-специалистов назначаются и проводятся при наличии сопутствующих заболеваний (состояний)

Направление на консультацию врача онколога в ЦАОП для углубленного дообследования, далее – в ГБУЗ ПКОД для организации и проведения специального лечения на основании решения онкологического консилиума