1. Диагностика сахарного диабета (далее – СД) проводится в соответствии с клиническими рекомендациями, правилами проведения клинико-лабораторных исследований.

Диагноз СД может быть установлен при проведении профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп взрослого населения, при оказании первичной медико-санитарной, первичной специализированной, специализированной медицинской помощи.

2. Диагноз СД может быть установлен врачом-терапевтом, врачом-педиатром, врачом общей практики, врачом эндокринологом, врачом детским эндокринологом.

3. Диагноз СД устанавливается на основании лабораторных исследований уровня глюкозы крови (венозной плазмы, сыворотки крови) в соответствии с критериями ВОЗ.

Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением глюкозы крови в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами. Диагноз гестационного СД (ГСД) может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.

4. Транзиторная гипергликемия, выявленная на фоне острой инфекции, травмы, стресса, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, обширных оперативных вмешательств, может быть транзиторной (стресс-индуцированной), обычно спонтанно нормализуется после исчезновения вызвавшего ее фактора и не должна сама по себе относиться к диагнозу СД. Через 4-12 недель после устранения возможной причины транзиторной гипергликемии у лиц с уровнем глюкозы венозной плазмы натощак < 7,0 ммоль/л проводится ПГТТ и/или определение гликированного гемоглобина (HbA1c) для реклассификации степени нарушения углеводного обмена.

5. В сомнительных случаях проводится пероральный глюкозотолерантный тест (далее – ГТТ).

ГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8-14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30-50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250-300 мл воды. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Для предотвращения гликолиза и ошибочных результатов определение концентрации глюкозы проводится сразу после взятия крови, или кровь должна быть центрифугирована сразу после взятия, или храниться при температуре 0-4°С, или быть взята в пробирку с консервантом (флуорид натрия).

ПГТТ не проводится на фоне острого заболевания, а также на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень глюкозы крови (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы).

6. Исследование гликированного гемоглобина должно быть выполнено с использованием метода, сертифицированного в соответствии с N ational Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP). Исследование гликированного гемоглобина проводится в медицинской организации, к которой прикреплен пациент для оказания первичной медико-санитарной помощи.

7. Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии

8. Определение гликированного гемоглобина проводится медицинской организацией, к которой прикреплен пациент для оказания первичной медико-санитарной помощи, с использованием анализатора гликированного гемоглобина или биохимического анализатора.

9. Пациенты с предиабетом, СД 2 типа наблюдаются в медицинских организациях, к которым они прикреплены для оказания первичной медико-санитарной помощи у врача общей практики, либо у врача-терапевта участкового. Врачи общей практики и врачи-терапевты участковые обеспечивают диспансерное наблюдение пациентов с СД 2 типа, получающих таблетированные сахароснижающие препараты и не имеющих тяжелых поздних стадий осложнений диабета (ретинопатия 2-3 ст., нефропатия ХБС С3-5, синдром диабетической стопы) на 1 уровне оказания медицинской помощи (приложение N 1).

10. В рамках оказания первичной медико-санитарной помощи, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи-эндокринологи выполняют следующие функции:

проводят диагностику с целью выявления эндокринных заболеваний, а также с целью определения риска развития эндокринных заболеваний и их осложнений;

разрабатывают план мероприятий по профилактике эндокринных заболеваний и их осложнений; оказывают медицинскую помощь в амбулаторных условиях на основе стандартов медицинской помощи; при наличии медицинских показаний направляют больных с риском развития эндокринных заболеваний и их осложнений на обследование в Приморский краевой центр диабета и эндокринных заболеваний ГБУЗ "Краевая клиническая больница N 2";

ведут учет и отбор больных, нуждающихся в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

При отсутствии лабораторно-инструментальных данных, подтверждающих наличие эндокринных заболеваний, больные, входящие в группы риска, регулярно не реже 1 раза в год наблюдаются врачом-терапевтом участковым или врачом общей практики (семейным врачом).

11. Врачи-эндокринологи обеспечивают диспансерное наблюдение пациентов с СД 2 типа, получающих инсулинотерапию, имеющих тяжелые поздние осложнения диабета, а также пациентов с СД 1 типа.

12. План диспансерного наблюдения реализуется врачом-терапевтом, врачом общей практики, врачом-эндокринологом в соответствии с Порядком проведения диспансерного наблюдения за взрослыми, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Приморского края от 15.03.2022 N 168н, актуальными клиническими рекомендациями.

13. Запись пациента на прием эндокринолога на второй и третий уровень оказания медицинской помощи осуществляется преимущественно в форме электронной записи медицинским персоналом на слоты, сформированные в медицинской организации второго и третьего уровня для пациентов из прикрепленных территорий согласно маршрутизации пациентов с нарушениями углеводного обмена на территории Приморского края в амбулаторных условиях (приложение N 2).

14. Все сведения о пациентах СД вносятся в региональный сегмент Федерального регистра больных с СД в течение 5 дней после установления диагноза.

15. Основная цель организации кабинета терапевтического обучения "Школа для пациентов сахарным диабетом" (далее – Школа) заключается в проведении группового профилактического консультирования (группового терапевтического обучения) пациентов с СД в зависимости от типа диабета и метода лечения с обязательной практической отработкой навыков, необходимых для самостоятельного управления СД.

16. Школа является структурным подразделением медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь по профилю "эндокринология" / "детская эндокринология".

17. Школа организуется приказом главного врача медицинской организации. В приказе утверждается руководитель Школы, порядок направления и формирования групп пациентов на обучение, график проведения Школ.

18. Оснащение Школы осуществляется в соответствии со стандартом оснащения, предусмотренным действующими Порядками оказания медицинской помощи по профилю "эндокринология" / "детская эндокринология" (приложение N 6 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "эндокринология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13.03.2023 N 104н, приложение N 12 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю "детская эндокринология", утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.10.2024 N 583н).

19. В Школе проводится обучение пациентов врачом-эндокринологом и медицинской сестрой, прошедшей соответствующее обучение.

20. В "Школу для пациентов с сахарным диабетом" направляются пациенты, не проходившие обучения (первичный цикл), или пациенты, уже прошедшие обучение (повторные циклы), для поддержания уровня знаний и мотивации, а также при появлении новых терапевтических целей.

21. Обучающие мероприятия проводятся со всеми пациентами с СД от момента выявления заболевания и на всем его протяжении. Цели и задачи обучения должны быть конкретизированы в соответствии с актуальным состоянием пациента.

22. Для детей, пациентов с СД 1 типа, и пациентов, получающих инсулин, независимо от типа заболевания первичное обучение проводится в стационаре, для пациентов с СД 2 типа чаще – обучение в амбулаторных условиях.

Повторное обучение проводится каждые 3 года для взрослых, каждый год для детей.

23. Структурированная программа терапевтического обучения подразумевает регламентацию объема и определенную последовательность изложения. Для каждого раздела формулируются учебные цели и оговаривается необходимый набор наглядных материалов, а также приемов, направленных на усвоение, повторение и закрепление знаний и навыков контроля заболевания. Продолжительность программ составляет 15-25 часов в зависимости от типа СД и метода лечения. Рекомендуемая численность пациентом в группе – 8-10 человек.

24. Пациенты направляются на занятия в Школу лечащим врачом, врачом эндокринологом, врачом терапевтом, врачом общей практики / детским эндокринологом, педиатром согласно маршрутизации пациентов в кабинеты терапевтического обучения "Школа для пациентов с сахарным диабетом" (приложение N 3).

25. Основные функции Школы:

организация и проведение группового профилактического консультирования (группового терапевтического обучения) пациентов с СД по структурированным программам в зависимости от типа СД и метода лечения;

сбор жалоб, анамнеза жизни у пациентов (их законных представителей) с заболеваниями и (или) состояниями эндокринной системы;

назначение рекомендаций по самоконтролю гликемии пациентам с СД в соответствии с клиническими рекомендациями по вопросам оказания медицинской помощи с учетом стандартов медицинской помощи;

интерпретация и анализ полученной информации, в том числе анализ показателей глюкозы крови;

контроль эффективности и безопасности лечения, в том числе коррекция доз сахароснижающих препаратов и инсулина на основании анализа показателей гликемии;

обучение принципам правильного питания, подсчету углеводов;

обучение правилам ухода за ногами;

обучение технике инъекций инсулинов, в том числе с помощью инсулиновой помпы;

обучение проведению самоконтроля гликемии, в том числе с применением средств непрерывного мониторирования;

обучение принципам управления СД на основе оценки данных самоконтроля; обучение принципам самостоятельной коррекция доз инсулина;

обучение правилам поведения при гипогликемических состояниях и навыкам самостоятельного купирования, предотвращения тяжелых гипогликемических состояний;

обучение правилам управления СД при сопутствующих заболеваниях, во время физических нагрузок разной интенсивности и продолжительности;

проведение и оценка эффективности мероприятий по профилактике и формированию здорового образа жизни, просвещение населения, в том числе по вопросам ликвидации дефицита йода, профилактике ожирения, вакцинации по поводу сезонных заболеваний для лиц с эндокринопатиями;

представление отчетности по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, сбор и представление первичных данных о медицинской деятельности для информационных систем в сфере здравоохранения.

26. Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская по профилю "эндокринология" помощь оказывается врачами-эндокринологами в стационарных условиях и условиях дневного стационара (3 уровень) и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию. При невозможности оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях или условиях дневного стационара.

27. Стационарная плановая эндокринологическая помощь оказывается в Приморском центре диабета и эндокринных заболеваний ГБУЗ "Краевая клиническая больница N 2" (далее – ПКЦДиЭЗ ГБУЗ ККБ N 2), имеющем в своем составе специализированные эндокринологические отделения.

28. Направлению на лечение в условиях стационара подлежат пациенты, нуждающиеся в проведении специальных методов диагностики и лечения, медицинская помощь которым не может быть оказана в медицинских организациях предыдущего уровня.

29. Плановая госпитализация в ПКЦДиЭЗ ГБУЗ ККБ N 2 осуществляется по результатам проведения телемедицинской консультации (далее – ТМК) между медицинской организацией, к которой прикреплен пациент для оказания первичной медико-санитарной помощи или медицинской организацией, в которой пациент получает лечение в условиях стационара или дневного стационара и ПКЦДиЭЗ ГБУЗ ККБ N 2.

Заключение ПКЦДиЭЗ ГБУЗ ККБ N 2 по ТМК содержит данные о согласовании госпитализации на конкретную дату и время, перечень обследований, необходимых для госпитализации, либо мотивированный отказ с рекомендациями по дальнейшему ведению пациента.

30. Показаниями для плановой госпитализации являются:

необходимость коррекции инсулинотерапии при декомпенсации заболевания;

инициация помповой инсулинотерапии;

инициация терапии антиконвульсантами (АТХ-классификация N 03A противоэпилептические препараты) при болевой форме диабетической нейропатии;

клинически значимое ухудшение основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии.

31. Показаниями для экстренной и неотложной госпитализации в ПКЦДиЭЗ ГБУЗ ККБ N 2 являются:

ДКА, прекоматозное состояние, диабетическая кетоацидотическая кома, гиперосмолярное гипергликемическое состояние (прекома, кома), гипогликемическая кома;

гипогликемическое состояние, сопровождающееся дезориентацией нарушением координации движений, речи, судорог, нарушением сознания;

необходимость назначения инсулина (при впервые выявленном СД 1);

СД 1 при появлении признаков аллергии к препаратам инсулина;

любые жизнеугрожающие состояния у пациентов с СД 1.

32. В случае выявления показаний для экстренной и неотложной госпитализации у пациентов г. Владивостока, пациенты доставляются в ПКЦДиЭЗ ГБУЗ ККБ N 2 машиной СМП. Возможна экстренная и неотложная госпитализация при самообращении пациента в случае выявления у него экстренных и неотложных показаний к госпитализации.

33. В случае выявления показаний для экстренной и неотложной госпитализации у пациентов Приморского края, за исключением г. Владивостока, медицинская организация, в которую госпитализирован пациент, в течение 1 часа проводит консультацию с ПКЦДиЭЗ ГБУЗ ККБ N 2 через Территориальный центр медицины катастроф для получения рекомендаций по ведению, согласования перевода пациента и способа медицинской эвакуации.

34. В случае развития у пациента с СД осложнений основного заболевания (диабетическая ретинопатия, полинейропатия, нефропатия, критическая ишемия конечности, наличие инфицированного раневого дефекта любой этиологии и др), пациент госпитализируется в отделение медицинской организации по профилю заболевания с обязательным проведением консультации врача-эндокринолога или телемедицинской консультации ПКЦДиЭЗ ГБУЗ ККБ N 2.

35. Этапы оказания помощи медицинскими организациями Приморского края медицинской помощи пациентам с "синдромом диабетической стопы":

1 этап – первичная медико-санитарная помощь.

Медицинская организация, к которой прикреплен пациент для оказания первичной медико-санитарной помощи выявляет у пациентов, страдающих СД наличие язвенных дефектов на стопах.

Основной задачей 1 этапа является своевременное выделение группы пациентов с СД с "синдромом диабетической стопы" для первичного (в случае отсутствия гнойно-некротических осложнений) или вторичного (в случае наличия гнойно-некротических осложнений после лечения в хирургических отделениях стационаров) направления на 2 этап диагностики и лечения в хирургическое отделение стационара.

36. При выявлении гнойно-некротических язв 2-5 степени пациенты по показаниям госпитализируются в хирургические отделения стационаров первого и второго уровня (центральные районные, городские больницы Приморского края) для проведения комплекса диагностических и лечебных мероприятий согласно клиническим рекомендациям в соответствии с маршрутизацией по профилю "хирургия".

2 этап – специализированная медицинская помощь

Основной задачей этапа 2 у пациентов с СД с синдромом "диабетической стопы" является уточнение типа поражения, вовлеченность неврологической и сосудистой системы, проходимости артерий нижних конечностей, решение вопроса о целесообразности проведения оперативных вмешательств на нижних конечностях, применения эндоваскулярных реканализационных методик, необходимости оказания высокотехнологичной помощи.

При выявлении показаний к применению рентгенхирургических методик медицинская организация 1-2 уровня, в которой находится пациент, направляет запрос на телемедицинскую консультацию в КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1" для решения вопроса о возможности проведения рентгенэндохирургического лечения, в ГБУЗ "ККБ N 2" – для получения рекомендаций и решения вопроса о переводе для коррекции лечения в случае неполной коррекции диабета, прогрессирования осложнений.

Перевод пациента в Приморский краевой центр диабета и эндокринных заболеваний (ПКЦДиЭЗ) ГБУЗ "Краевая клиническая больница N 2" или КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1" возможен по результатам телемедицинской консультации.

37. 3 этап – специализированная медицинская помощь в центрах диабетической стопы (Приложение N 4).

38. После выполнения хирургической реканализации сосудов нижних конечностей у пациентов с СД с "синдромом диабетической стопы" вне зависимости от динамики послеоперационного кровотока в конечности пациент переводится для продолжения лечения (оперативного, консервативного) из КГБУЗ "ВКБ N 1" в хирургическое отделение ГБУЗ ККБ N 2.

В дальнейшем при тяжелой декомпенсации углеводного обмена или при необходимости назначения новой сложной схемы лечения СД, для обеспечения устойчивой компенсации обменных процессов, как залога успешной реабилитации при синдроме "диабетической стопы" пациент может быть переведен из хирургического отделения ГБУЗ ККБ N 2 в отделение эндокринологии ГБУЗ ККБ N 2.

39. При хорошем заживлении язвенного дефекта пациент для осуществления лечения СД выписывается на долечивание и наблюдение в медицинскую организацию, к которой прикреплен пациент для получения первичной медико-санитарной помощи, для лечения СД и наблюдения врачом-эндокринологом (при его отсутствии, или ограничении в передвижении больного, врачом-терапевтом участковым, врачом хирургом или врачом общей практики).

40. Основной задачей данного этапа пациентов с СД с синдромом "диабетической стопы" является активное диспансерное наблюдение после выписки из стационара, контроль за состоянием конечности, сохранение иммобилизации до полного заживления язв, поддержание компенсации СД и функций основных органов и систем для профилактики рецидива язв.

41. Наблюдение пациентов с СД, производится офтальмологом медицинской организации, к которой прикреплен пациент для получения первичной медико-санитарной помощи (приложение N 5).

42. При возникновении осложнений СД пациент направляется на второй уровень оказания медицинской помощи согласно маршрутизации пациентов Владивостокского городского округа для оказания первичной медико-санитарной помощи при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты для оказания медицинской помощи в плановом порядке в сроки, установленные Программой государственных гарантий (Приложение N 6).

43. Ведущей медицинской организацией для лечения СД, осложненного диабетической ретинопатией и диабетическим макулярным отёком является ГБУЗ "ККБ N 2". Лечение осуществляется совместно офтальмологом и эндокринологом.

44. Врач любой специальности в ходе приема женщины с СД должен провести консультацию о необходимости планирования беременности. Беременная должна быть предупреждена об обязательном обращении к эндокринологу за 3-6 месяцев до предполагаемого зачатия для контроля и коррекции гипергликемии и доз инсулина.

45. Женщины с СД 2 типа должны быть предупреждены о необходимости консультации эндокринолога и замены сахарснижающих препаратов на препараты инсулина до наступления беременности.

46. При наступлении беременности женщина с СД ведется совместно акушером-гинекологом и эндокринологом. Консультация эндокринолога необходима всем беременным с СД при первом посещении женской консультации.

47. При постановке на учет беременной с СД 1 или 2 типа, получающей препараты инсулина, необходима консультация эндокринолога ГБУЗ ККБ N 2, в том числе с использованием телемедицинской консультации.

Цель консультации – определение тактики ведения, необходимости и сроках госпитализации или амбулаторной консультации в ЦСДЭЗ ГБУЗ "ККБ N 2".

48. Все беременные с СД вносятся в мониторинг беременных ГБУЗ "Приморский краевой перинатальный центр", которым определяется срок и медицинская организация для госпитализации беременной.

49. При появлении осложнений беременности беременные с СД 1 и 2 типа госпитализируются в акушерское отделение N 1 ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1".

50. При наличии эндокринных осложнений беременные госпитализируются в ЦСДЭЗ ГБУЗ "ККБ N 2".

51. При первом обращении беременной, у которой не установлен диагноз СД, в женскую консультацию в сроке с 6-7 недели до 24 недель рекомендуется определение глюкозы венозной плазмы натощак

52. При подозрении на манифестный СД рекомендуется определение гликемии в любое время дня независимо от приема пищи или HbA1c. Если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД (табл. 2), уточняется его тип, и больная немедленно передается для дальнейшего ведения эндокринологу по соответствующему плану.

53. В случае определения глюкозы венозной плазмы натощак >= 5,1 ммоль/л, но < 7,0 ммоль/л устанавливается диагноз раннего ГСД с целью предупреждения неблагоприятных исходов беременности.

54. Пороговые значения глюкозы венозной плазмы и HbA1c для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности

55. Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушения углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28 неделями проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы. Тест может быть проведен вплоть до 32 недели беременности (высокий риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц >= 75 перцентиля, УЗ-признаки диабетической фетопатии, диспропорциональных размеров плода), но не позднее.

В случае выявления признаков макросомии плода по данным УЗИ (размеры плода по данным УЗ-таблиц >= 90 перцентиля) на сроке 32 недели и позднее необходимо определение глюкозы венозной плазмы натощак.

ПГТТ – безопасный нагрузочный диагностический тест. Во время беременности в ходе ПГТТ проводится определение глюкозы венозной плазмы: натощак, через 1 и 2 часа после нагрузки.

56. Пороговые значения глюкозы венозной плазмы в норме и при ГСД

57. Для диагностики исследуется только уровень плазмы венозной крови. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.

Если глюкоза венозной плазмы натощак < 5,1 ммоль и через 1 ч в ходе перорального глюкозотолерантного теста < 10,0 ммоль, а через 2 ч >= 7,8 ммоль и < 8,5 ммоль, что соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных, то для беременных это будет вариантом нормы.

По результатам ПГТТ для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении аномальных значений во второй точке, третьего измерения не требуется.

58. Рекомендуется устанавливать диагноз ГСД беременным в случае определения глюкозы венозной плазмы натощак >= 5,1 ммоль/л, но < 7,0 ммоль/л с целью предупреждения неблагоприятных исходов беременности. Диагноз ГСД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии. Данный критерий постановки диагноза ГСД относится ко всему периоду гестации.

Определение глюкозы венозной плазмы выполняется только в лаборатории на биохимических анализаторах, либо на анализаторах глюкозы. Использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения теста запрещено.

Наблюдение и лечение. Цели дородового наблюдения за беременными с ГСД включает: эффективное управление диабетом, мониторинг за состоянием беременной и предотвращение осложнений беременности, предотвращение осложнений со стороны плода/неонатальные осложнения, обеспечение планового дородового наблюдения.

59. Ведение женщин с ГСД. Начиная с первого обращения и далее в течение всей беременности, женщины с выявленным ГСД наблюдаются амбулаторно у врачей акушер-гинекологов, семейных врачей, при переводе на инсулинотерапию у эндокринологов.

Наблюдение предполагает:

составление индивидуального графика посещений врача в зависимости от клинической ситуации. При наличии осложняющих факторов (например: артериальная гипертензия, макросомия, внутриутробная задержка роста плода и др.) требуются более частые дородовые контакты;

обучение самоконтролю при ГСД с ведением специальных дневников самоконтроля.

После выявления ГСД всем пациенткам даются рекомендации по диете, физическим нагрузкам, при необходимости подбирается режим инсулинотерапии.

Частота измерения гликемии с помощью портативных устройств (глюкометров), калиброванных по плазме, при постановке диагноза ГСД: 4-х разовый профиль в течение 1-2 недель – утром натощак и через 1-2 часа после начала основных приемов пищи. Если все результаты в течение первых 2 недель находятся в целевом диапазоне, частота тестирования затем снижается до одного ежедневного измерения по очереди. Возможны дополнительные целевые измерения.

60. Если пациентка с ГСД на инсулинотерапии рекомендуются ежедневные измерения с 4-разовым профилем: перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь, при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч. Также необходимо контролировать АД, массу тела, шевеление плода и записывать полученные данные в дневники самоконтроля.

61. Целевые показатели самоконтроля при ГСД

62. Наблюдение за состоянием плода.

Рекомендуется проводить УЗИ плода в 28-29 недель у беременных с ГСД для выявления диабетической фетопатии, многоводия и нарушений состояния плода.

Рекомендуется проводить УЗИ плода не реже 1 раза в 4 недели при отсутствии диабетической фетопатии по данным УЗИ в 28-29 недель, а при наличии фетопатии – не реже 1 раза в 3 недели или чаще по показаниям у беременных с СД для своевременной корректировки тактики ведения.

Рекомендуется проведение кардиотокографии с 32 недель не реже 1 раза в 7-10 дней, с 37 недель – не реже 1 раза в 7 дней или чаще по показаниям у беременных с СД для своевременной диагностики дистресса плода.

63. УЗИ при ГСД должно включать в себя:

стандартную фетометрию, перцентильную оценку фетометрических параметров и массы плода;

выявление фенотипических и висцеральных признаков диабетической фетопатии;

определение зрелости плода: ядро Беклара (наибольший размер вторичной точки окостенения дистального эпифиза бедренной кости), размер > 5 мм свидетельствует о зрелости плода;

оценку парафетальных структур: толщины плаценты, количества околоплодных вод, оценка плодового кровообращения (допплерометрия). 64. Плановая госпитализация для подготовки к родам рекомендована не позднее 37 недели беременности для СД 1 типа и не позднее 38 недель при диабете 2 типа и ГСД в акушерское отделение N 1 ГБУЗ "ПККБ N 1". Срок и метод родоразрешения – определяются акушерскими показаниями и состоянием глазного дна.

65. Необходима коррекция дозы инсулина в раннем послеродовом периоде после консультации эндокринолога, в том числе методом ТМК.

66. Через 3-12 недель, но не позднее 6 месяцев после родов, всех женщин, у которых ранее было выявлено нарушение углеводного обмена (нарушение ТТГ), терапевт (врач общей практики, эндокринолог) направляет на проведение глюкозотолерантного теста для уточнения диагноза.

67. Алгоритм маршрутизации несовершеннолетних с СД на территории Приморского края (далее – Алгоритм) направлен на обеспечение согласованного взаимодействия между различными уровнями медицинской помощи и повышение равного доступа к качественной медицинской помощи для все пациентов СД вне зависимости от места их проживания, раннего выявления СД, преддиабета, динамического наблюдения за данной категорией пациентов.

68. Алгоритм включает в себя маршрут пациентов СД с указанием сроков и перечня медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам СД и входящим в группу риска по развитию СД с учетом демографических, социально-экономических, географических особенностей Приморского края.

69. Диагностика, наблюдение, лечение, реабилитация СД осуществляется в соответствии приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 октября 2024 г. N 583н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "детская эндокринология", клиническими рекомендациями "Сахарный диабет 1 типа у детей", "Клинические рекомендации "Сахарный диабет 2 типа у детей", одобренных Министерством здравоохранения Российской Федерации.

70. Диагноз СД может быть установлен при проведении профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних, диспансеризации детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на амбулаторном приеме, при оказании медицинской помощи в стационаре, в том числе специализированной.

71. Диагноз СД может быть установлен врачом – педиатром участковым, врачом – педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), врачом эндокринологом, врачом детским эндокринологом, а также врачами других клинических специальностей.

72. Выявление состояния преддиабета и СД в рамках профилактических медицинских осмотров, диспансеризации осуществляется на основании клинических проявлений и проведения дообследования в соответствии с клиническими рекомендациями.

73. Определение уровня гликированного гемоглобина осуществляется в медицинской организации по территориальной принадлежности, при отсутствии возможности выполнять исследования биологический материал направляется в другие медицинские организации (дублирующие), имеющие возможность определения гликированного гемоглобина и лицензию на выполнение работ и услуг по клинической лабораторной диагностике.

74. При подозрении или выявлении заболевания эндокринной системы несовершеннолетний направляется к врачу детскому эндокринологу медицинских организаций, оказывающих первичную специализированную медико-санитарную помощь.

75. При подозрении или впервые выявлении СД (характерные клинические проявления и результаты лабораторных исследований, позволяющие предположить наличие СД и (или) не позволяющие его исключить) несовершеннолетний незамедлительно направляется на госпитализацию в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь.

76. При наличии медицинских показаний несовершеннолетний госпитализируется в медицинскую организацию с целью установления диагноза иили контрольного обследования и коррекции лечения.

77. В плановом порядке направляются на госпитализацию несовершеннолетние при наличии: стойкой гипергликемии без клинических проявлений СД и/или кетоза при первичном обращении; декомпенсации гликемического контроля, высокой вариабельности гликемии, частых эпизодов легкой гипогликемии;

комплексных скрининг осложнений, в отсутствие возможности обследования в амбулаторных условиях; перевода на высокотехнологичную непрерывную помповую терапию.

78. В экстренном порядке направляются на госпитализацию несовершеннолетние при наличии:

гипергликемии при наличии клинических проявлений СД и/или кетоза при первичном обращении;

тяжелой гипогликемии;

диабетического кетоацидоза;

острого развития специфических осложнений.

79. Диспансерное наблюдение устанавливается в течение трех рабочих дней после:

установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях;

получения выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

80. Диспансерное наблюдение больных СД, преддиабетом осуществляют врач – педиатр, врач общей практики медицинской организации, где пациент получает первичную медико-санитарную помощь; фельдшер (акушер) фельдшерско-акушерского пункта, в случае возложения на него руководителем медицинской организации отдельных функций лечащего врача, в том числе по проведению диспансерного наблюдения.

81. При проведении диспансерного наблюдения учитываются рекомендации врачей-специалистов, содержащиеся в медицинской документации пациента, в том числе вынесенные по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях. В случае проведения диспансерного наблюдения за пациентами с несколькими заболеваниями перечень контролируемых показателей состояния здоровья в рамках проведения диспансерного наблюдения должен включать все параметры, соответствующие каждому заболеванию.

82. Минимальная периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), исследований пациентов с сахарным диабетом 1 типа:

83. Минимальная периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций), исследований пациентов сахарным диабетом 2 типа:

84. Маршрутизация определения уровня гликированного гемоглобина у несовершеннолетних с СД и с предиабетом осуществляется в соответствии с приложением N 7.

85. На стационарное лечение несовершеннолетние направляются на госпитализацию в плановом порядке при наличии:

– стойкой гипергликемии без клинических проявлений СД и/или кетоза при первичном обращении;

– декомпенсации гликемического контроля, высокой вариабельности гликемии, частых эпизодов легкой гипогликемии;

– комплексных скрининг осложнений, в отсутствие возможности обследования в амбулаторных условиях;

– перевода на высокотехнологичную непрерывную помповую терапию.

86. Экстренной госпитализации подлежат несовершеннолетние при наличии:

– гипергликемии при наличии клинических проявлений СД и/или кетоза при первичном обращении;

– тяжелой гипогликемия;

– диабетического кетоацидоза;

– острого развития специфических осложнений.

87. Маршрутизация несовершеннолетних для проведения диспансерного наблюдения и#

88. Несовершеннолетние с СД и их родители (иные законные представители) направляются в кабинет "Школа для детей с сахарным диабетом и их родителей" для обучения навыкам самостоятельного управления заболеванием с практической отработкой в режиме групповых или индивидуальных занятий по структурированным программам, в том числе с использованием дистанционных образовательных технологий в соответствии с Положением об организации деятельности кабинета "Школа для пациентов с сахарным диабетом", утвержденным приказом министерства здравоохранения Приморского края от 18.04.2023 N 18/пр/565 "Об утверждении Положения об организации деятельности кабинетов терапевтического обучения "Школа для пациентов с сахарным диабетом" (в ред. от 05.06.2023 N 18/пр/867).

89. Для пациентов с СД может быть использована дистанционная форма обучения. Данная форма обучения может быть заменой очных форм обучения для пациентов в районах края, которые имеют ограниченный доступ к профессиональным консультациям и ресурсам обучения.

90. Маршрутизация несовершеннолетних с СД в кабинет "Школа для больных сахарным диабетом" осуществляется в соответствии с приложением N 9.

91. Медицинская реабилитация детей с СД осуществляется в соответствии с распоряжением Правительства Приморского края от 31 мая 2022 г. N 245-рп "Об утверждении региональной программы "Оптимальная для восстановления здоровья реабилитация в Приморском крае".

92. Организация санаторно-курортного лечения несовершеннолетних, страдающих сахарным диабетом.

93. Оказание медицинской помощи несовершеннолетним с сахарным диабетом с применением телемедицинских технологий.

94. Решение о необходимости и сроках проведения телемедицинской консультации принимается лечащим врачом, а также средним медицинским работником (фельдшером, медицинской сестрой) в случае возложения на него, отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 марта 2012 г. N 252н, консилиумом врачей или врачебной комиссией медицинской организации в соответствии с клинической ситуацией, при которой возможно оказание медицинской помощи с применением телемедицинских технологий специалистами медицинских организаций или НМИЦ Минздрава России.

95. Телемедицинские консультации выполняются в следующих режимах:

96. В каждой медицинской организации Приморского края назначается сотрудник, отвечающий за проведение телемедицинских консультаций.

97. Сотрудник, отвечающий за проведение телемедицинских консультаций:

98. Ответственные сотрудники ПЦДиЭЗ ГБУЗ "ККБ N 2":

99. Телемедицинская консультация считается законченной после получения медицинской организацией, направившей документы, скана письменного заключения с рекомендациями по дальнейшему обследованию, лечению, маршрутизации пациента.

100. Копия заявки для проведения телемедицинской консультации и протокола телемедицинской консультации подшивается в историю болезни или медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.

101. В клинически сложных случаях по рекомендации ПЦДЭЗ ГБУЗ "ККБ N 2" пациенту проводится консультация с НМИЦ эндокринологии.