1.1.1. Динамика "грубого" и стандартизованного показателей смертности от злокачественных новообразований. За период 2009-2018 гг. в Приморском крае "грубый" показатель смертности от злокачественных новообразований увеличился с 207,5 до 229,7, стандартизованный показатель снизился со 137,6 до 130,1 на 100000 населения (рис. 1).

 

В 2018 г. от злокачественных новообразований умерли 4417 больных, в том числе 686 не состоявших на учете в онкологических учреждениях региона (т.е. на каждые 100 умерших от злокачественных новообразований 15,5 не состояли на учете). Из них диагноз установлен посмертно у 680, то есть – 9,7 на 100 больных с впервые в жизни установленным диагнозом (6991 пациент). От неонкологических заболеваний в 2018 г. умерли 106 больных, что соответствует 2,4 на 100 умерших больных со злокачественными новообразованиями.

Значимое влияние на рост "грубого" показателя смертности от злокачественных новообразований оказали основные локализации рака: трахея, бронхи, легкое (44,1), предстательная железа (18,6), ободочная кишка (14,7), поджелудочная железа (14,5), печень (11,8) и ряд других (табл. 1). "Грубый" показатель смертности снизился при раке молочной железы – с 33,4 до 30,1 и раке желудка с 25,8 до 20,8 на 100 тыс. населения.

 

Наиболее высокий стандартизованный показатель смертности от злокачественных новообразований зарегистрирован при раке легкого – 26,1, за последние 3 года отмечен рост данного показателя (табл. 2).

Рост смертности зарегистрирован при раке предстательной железы (13,1), ободочной кишки (8,0), поджелудочной железы, печени (6,2) и ряде других локализаций злокачественных новообразований. Стандартизованный показатель смертности снизился при раке молочной железы с 19,6 до 9,9, желудка с 16,8 до 11,5 на 100 000 населения. Наиболее неблагоприятная ситуация показателей смертности от злокачественных новообразований сложилась в 8-и из 12-и городских округов и 16-и из 22-х муниципальных районов (табл. 3). Выделены 10 территорий, на которых зарегистрированы наиболее высокие "грубые" показатели смертности от злокачественных новообразований (табл.). Это – города Лесозаводск (356,0), Дальнегорск (352,6), Находка (279,7); Партизанск (262,0), Арсеньев (255,4), районы Кавалеровский (343,7), Ольгинский (292,5), Кировский (267,6%), Спасский (266,2), Михайловский (261,2).

Данная ситуация связана, прежде всего, с кадровым дефицитом врачей общего профиля, врачей-специалистов, в том числе – онкологов, в указанных территориях, отдаленным географическим положением муниципальных районов, недостаточной оснащенностью медицинских организаций диагностическим оборудованием. В с связи с чем планируется уделить особое внимание данным населенным пунктам. Организация 2-х сменой работы смотровых кабинетов, регулярные выездные мероприятия врачебных бригад для проведения осмотров населения с участием врача онколога, проведение скрининговых мероприятий по раку молочной железы и раку толстой кишки. Будут проведены мероприятия по увеличению процента охвата диспансерным обследованием взрослого населения, развитие и внедрение системы контроля качества оказанной медицинской помощи, обеспечение кадрами врачей онкологов и других специалистов.

1.1.2. Ключевые группы риска развития злокачественных новообразований в Приморском крае. Ключевой группой риска развития злокачественных новообразований является население старших возрастных групп (рис. 2). В 2018 г. по Приморскому краю "грубый" показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями составил в среднем 432,5 на 100 тыс. населения и имел тенденцию к росту в старших возрастных группах.

 

Начиная с 40-44 лет отмечено трехкратное (207,0) увеличение "грубого" показателя заболеваемости по сравнению с возрастной группой 30-34 года. В возрастной группе 50-54 года этот показатель увеличился более, чем в 2 раза (467,9) по сравнению с возрастом 40-44 года. В 60-64 года заболеваемость достигла величины 1081,2 на 100 тыс. населения. Наиболее высокий "грубый" показатель заболеваемости (1678,6) зарегистрирован в возрастной группе 70-74 года с некоторым снижением в старших возрастных группах.

Наиболее высокий "грубый" показатель заболеваемости зарегистрирован у мужчин в большинстве возрастных групп по сравнению с женщинами (рис. 3).

 

У мужчин, начиная с возрастной группы 40-44 года отмечено более, чем трехкратное (133,6) увеличение "грубого" показателя заболеваемости по сравнению с возрастной группой 30 – 34 года (38,3). В возрастной группе 50-54 года этот показатель увеличился более, чем в 3,2 раза (432,2) по сравнению с возрастом 40^44 года. В 60-64 года заболеваемость достигла 1332,0, к 70 – 74 годам – 2408,0 на 100 тыс. населения с дальнейшим ростом показателя в старших возрастных группах.

У женщин в возрасте 40-^4 года "грубый" показатель заболеваемости (278,8) был выше, чем у мужчин и превысил таковой в возрастной группе 30-34 года (93,7). В возрасте 55-59 лет заболеваемость у женщин становится ниже (682,0), чем у мужчин (813,9). Эта тенденция сохраняется во всех группах старших возрастов. В 60-64 года заболеваемость у женщин достигает 900,7, увеличиваясь к 70-74 годам до 1271,3 с дальнейшим ростом показателя в старших возрастных группах.

В 2018 г. в структуре "грубых" показателей заболеваемости у мужчин первые 5 ранговых мест занимают рак трахеи, бронхов, легкого (87,6), предстательной железы (53,5), кожи (37,7), желудка (30,7), ободочной кишки (25,6). Заболеваемость раком легкого, начиная с возраста 40 – 44 года (18,1), превышает показатели при раке предстательной железы и желудка практически во всех возрастных группах (рис. 4). Рак предстательной железы по величине показателя заболеваемости приближается к раку легкого и превышает таковой в 70-74 года (494,7). В данной возрастной категории регистрируется наиболее высокая заболеваемость раком легкого (490,1) и раком желудка (154,0) с последующим незначительным снижением в более старших возрастных группах.

 

В 2018 г. в структуре "грубых" показателей заболеваемости у женщин первые 5 ранговых мест занимают рак молочной железы (89,5), кожи (69,4), тела матки (29,7), ободочной кишки (28,8), шейки матки (24,6). На протяжении многих лет наиболее высокие показатели заболеваемости регистрируются при раке молочной железы (рис. 5).

Рост показателя начинается с возраста 30-34 лет (9,0), увеличиваясь в 8,6 раза в возрасте 40^44 лет (77,5), достигая максимальных значений в возрастной группе 65-69 лет (234,8) и 70-74 лет (218,8). Заболеваемость раком ободочной кишки также имеет тенденцию к росту с возрастом, достигая к 40-44 годам показателя 9,5, в 65-69 лет – 90,7, в 75-79 лет – 150,7 на 100 тыс. населения.

 

Начало роста заболеваемости раком шейки матки приходится на возрастную группу 25-29 лет (10,1), увеличиваясь в 2 раза к 30-34 годам (20,5) и в 4 раза к 40-44 годам (43,5), достигая максимальных значений в группе 45-49 лет (49,0) и постепенно снижаясь в старших возрастах.

В 2018 г. "стандартизованный" показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями составил в среднем 256,0 на 100 тыс. населения и характеризовался ростом в старших возрастных группах (рис. 6). Начиная с 40-44 лет отмечается трехкратное (12,4) увеличение "стандартизованного" показателя заболеваемости по сравнению с возрастной группой 30-34 года (3,9). В возрастной группе 50-54 года этот показатель увеличился в 2 раза (23,4) по сравнению с возрастом 40-44 года. В 60-64 года и 65-69 лет заболеваемость достигает величины максимальных значений, соответственно 43,2 и 44,3 на 100 тыс. населения с последующим снижением.

 

Стандартизованные половозрастные показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями у мужчин превышают таковые у женщин, начиная с возрастной группы 55 – 59 лет, соответственно – 32,6 и 27,3 на 100 тыс. населения (рис. 7).

 

У мужчин в возрасте 40-44 года отмечается более, чем трехкратное (8,0) увеличение "стандартизованного" показателя заболеваемости по сравнению с 30-34 годами (2,3). В возрастной группе 50-54 года этот показатель увеличивается более, чем в 2,7 раза (21,9) по сравнению с возрастом 40-44 года. Начиная с возраста 55-59 лет стандартизованный показатель заболеваемости у мужчин выше (32,6), чем у женщин. В 60-64 года заболеваемость у мужчин составляет 53,3, достигая максимальных значений в 65-69 лет (59,2) с последующим снижением в более старших возрастных группах.

У женщин в возрасте 40-44 года "стандартизованный" показатель заболеваемости (16,7) превысил в три раза показатель в группе 30-34 года (5,6) с дальнейшем ростом, достигая максимальных значений в 60-64 года (36,0) с последующим постепенным снижением.

В 2018 г. в структуре стандартизованных показателей заболеваемости у мужчин первые 5 ранговых мест заняли рак трахеи, бронхов, легкого (59,2), предстательной железы (35,0), кожи (25,8), желудка (19,8), ободочной кишки (16,1). Стандартизованный показатель заболеваемости раком легкого во всех возрастных был группах выше, чем при раке предстательной железы и желудка, и составил в 40-44 года 1,1, при раке желудка – 0,8, раке предстательной железы – 0,1 на 100 тыс. населения (рис. 8).

 

К 55-59 годам заболеваемость раком легкого увеличилась до 4,8, достигая наибольших значений в возрастной группе 60-64 года (12,0) и 65-69 лет (14,0) с последующей тенденцией к снижению в старших возрастных группах.

Наиболее высокая заболеваемость раком предстательной железы наблюдалась в возрастных группах 60-64 года (7,4) и 65-69 лет (8,7). Рак предстательной железы по величине стандартизованного показателя заболеваемости приближается к раку легкого и несколько превышает таковой в 70-74 года, соответственно – 9,9 и 9,8 на 100 тыс. населения.

Стандартизованный показатель заболеваемости раком желудка у мужчин несколько ниже по сравнению с показателями при раке легкого и предстательной железы. Заболеваемость увеличивается к 60-64 годам (4,4), в дальнейшем показатель снижается.

В 2018 г. в структуре стандартизованных показателей заболеваемости у женщин первые 5 ранговых мест заняли рак молочной железы (50,6), кожи (30,7), шейки и тела матки (16,3), ободочной кишки (12,9), трахеи, бронхов, легкого (11,7). Заболеваемость раком молочной железы характеризовалась ростом с увеличением возраста пациентов и значительно превышала показатели при раке шейки матки и ободочной кишки (рис. 9).

 

Подъем стандартизованного показателя заболеваемости раком молочной железы характерен для возрастной группы 35-39 лет (3,0). В 40-44 года заболеваемость раком молочной железы достигает 4,7, в 45-49 лет – 7,5 на 100 тыс. населения. Максимальной величины показатель достигает в возрастной группе 60-64 года (7,7), с последующим снижением после 69 лет.

Рост стандартизованного показателя заболеваемости раком шейки матки регистрируется в более молодом возрасте – в 25-29 лет (0,8). Заболеваемость достигает максимальных значений в 40^44 года (2,6) и 45-49 лет (2,9), постепенно снижаясь в более старшем возрасте.

При раке ободочной кишки стандартизованный показатель заболеваемости характеризовался более медленным ростом в сравнении с раком молочной железы и шейки матки. В возрастной группе 40-44 года его величина составила 0,6, в 50-54 года – 0,9 на 100 тыс. населения. Максимальных значений показатель достиг в возрасте 65-69 лет (2,7).

В динамике за 10 лет отмечен рост "грубого" показателя заболеваемости как городского, так и сельского населения, с 351,1 до 449,7 и с 220,5 до 374,4 на 100 тыс. соответствующего населения (табл. 4).

 

"Грубые" показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями городского населения превысили показатели заболеваемости сельского населения, за исключением 2011 г. – 329,0 против 410,0 на 100 тыс. населения (рис. 10). Неуклонное увеличение заболеваемости городского населения зарегистрировано начиная с 2011 г., сельского населения – с 2015 г.

 

Женщины, проживающие в городской местности, заболевали злокачественными новообразованиями чаще, чем мужчины (рис. 11). Подобная тенденция наблюдается на протяжении последних 10 лет (2009 – 2018 г.).

 

Заболеваемость мужчин и женщин сельской местности существенным образом не отличалась (рис. 12). В 2018 г. отмечено некоторое увеличение "грубого" показателя заболеваемости женщин (398,9) по сравнению с мужчинами (350,3).

 

Таким образом, заболеваемость городского населения была выше, чем сельского, женщины в городе заболевали чаще мужчин, в сельской местности заболеваемость мужчин и женщин не имела существенных различий. Данная тенденция сохранилась на протяжении последних 10 лет.

 

1.1.3. Структура смертности населения Приморского края. В 2018 г. в структуре смертности от злокачественных новообразований наибольший удельный вес составили злокачественные новообразования трахеи, бронхов, легкого – 18,2% (678 случаев), на втором месте рак желудка – 9,1% (337 случаев), на третьем – молочной железы – 7,8% (290 случаев), на четвертом месте рак – рак ободочной кишки – 6,7% (248 случаев), на пятом месте – рак поджелудочной железы – 5,7% (213 случаев), (рис. 13). На шестом месте – рак прямой кишки – 5,0% (188 случаев), на седьмом месте – рак предстательной железы – 4,0% (148 случаев), на восьмом месте – рак почки – 3,0% (109 случаев), на девятом месте – рак мочевого пузыря – 2,9% (107 случаев), на десятом месте – рак шейки матки – 2,8% (105 случаев).

 

В Приморском крае за последние 10 лет наблюдается снижение до 83,9 "грубого" показателя смертности от злокачественных новообразований на 100 тыс. населения трудоспособного возраста (рис. 14) преимущественно за счет снижения смертности от рака трахеи, бронхов, легкого, молочной железы, желудка, почки, гортани (табл.).

 

Сохраняется негативная динамика роста смертности в трудоспособном возрасте при основных локализациях злокачественных новообразований (табл. 5): при раке шейки матки (9,9 против 8,5), поджелудочной железы (5,6 против 4,6), печени (4,6 против 3,5), ободочной кишки (3,5 против 3,0), прямой кишки (3,0 против 2,6).

 

1.1.4 Специфические особенности динамики показателей смертности. На протяжении последних 10 лет "грубый" показатель смертности от злокачественных новообразований мужчин превышал показатель смертности женщин и вырос с 240,1 до 263,7 на 100 тыс. населения (рис. 15). Показатель смертности женщин был ниже, по сравнению с мужчинами, но отмечался его рост во времени со 177,6 до 198,5 на 100 тыс. населения с некоторой стабилизацией показателя за 2017 – 2018 гг.

 

За период 2009 – 2018 гг. отмечено значимое снижение стандартизованного показателя смертности от злокачественных новообразований как мужского, так и женского населения Приморского края (рис. 16): у мужчин – с 202,4 до 187,4, у женщин со 100,4 до 97,7 на 100 тыс. населения соответствующего пола.

 

В 2018 г. стандартизованный показатель смертности от злокачественных новообразований женщин (97,7) был почти в 2 раза ниже показателя смертности мужчин (187,4). Данная тенденция сохраняется на протяжении последних 10 лет, что позволяет отнести население мужского пола Приморского края к наиболее высокой группе риска смертности от злокачественных новообразований.

Смертность от злокачественных новообразований обоих полов на 100 тыс. населения Приморского края прогрессивно увеличивается с возрастом (рис. 17): от 12,8 до в 25-29 лет до 1091,4 в 80-84 года. В 50-54 года смертность от рака обеих полов увеличилась в 16 раз (208,4), в 65 – 69 лет – в 64 раза (824,1) по сравнению с уровнем смертности в 25-29 лет.

 

Смертность мужчин в течение последних 10 лет превысила показатели у женщин и в 2018 г. составила в среднем 263,7, у женщин – 198,5 на 100 тыс. населения. Основной рост "грубого" показателя смертности от злокачественных новообразований зарегистрирован в возрастной группе 25-29 лет: у мужчин – 15,2, женщин – 10,1 на 100 тыс. населения К 40-44 годам по сравнению с группой 25-29 лет смертность у мужчин выросла в 4,4 раза, у женщин – в 8 раз. В 50-54 года смертность от злокачественных новообразований составила у мужчин 265,8, женщин – 149,4, продолжая прогрессивно ухудшаться в старших возрастных группах, достигнув у мужчин показателя 1841,3 и у женщин – 918,0 на 100 тыс. населения.

Таким образом, население Приморского края от 50 лет и старше относится к группе высокого риска по смертности от злокачественных новообразований. Снижение риска смерти от онкологических заболеваний в старших возрастных группах требует решения комплексных задач по предупреждению развития злокачественных новообразований, начиная с молодого возраста (первичная профилактика, скрининг), улучшение ранней диагностики и внедрение комплексного, мультидисциплинарного, подхода к лечению.

1.2.1. Динамика показателей первичной заболеваемости злокачественными новообразованиями. В 2018 году в Приморском крае впервые в жизни выявлено 7529 случаев злокачественных новообразований, без посмертно учтенных (в том числе 3463 и 4216 у мужского и женского пола соответственно). Прирост данного показателя по сравнению с 2017 г. составил 3,5%, по сравнению с 2013 г. 13,3%, по сравнению с 2009 г. – 28,9%. В России в 2017 г. "грубый" показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100 000 населения составил 420,30, что на 2,8% выше уровня 2016 г. (408,6) и на 17,8% выше уровня 2008 г (345,7). В Приморском крае в 2018 г. "грубый" показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями был выше средне-российского и составил 432,5, что на 4,5% выше уровня 2017 г. (412,91) и на 24,9% выше уровня 2009 г. (324,9), (рис. 18). По данному показателю Приморский край находится на 50-м месте среди других регионов России и на 6-м месте в дальневосточном федеральном округе (ДФО).

 

В 2018 г. "грубый показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями городского населения (447,7%) превысил аналогичный показатель сельского населения (374,4) и после 2013 г. имел постоянную тенденцию к увеличению в обеих категориях населения (рис. 19). По динамике показателя заболеваемости городское население Приморского края можно отнести к группе повышенного онкологического риска.

 

"Грубый" показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями женщин, проживающих в городе, имел тенденцию к росту на протяжении последних 10 лет (от 360,2 до 461,1) и превышал показатели заболеваемости мужского населения (357,9 и 436,8), что позволяет отнести женское городское население к группе повышенного риска по онкологической заболеваемости (рис. 20).

 

В сельской местности грубый показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями у мужчин и женщин не имел существенных различий. С 2011 г. отмечено снижение показателя у женщин с 425,2 до 398,9, у мужчин с 395,0 до 350,3 на 100 тыс. населения (рис. 21).

 

Онкологические заболевания, оказавшие ключевое влияние на показатели заболеваемости. В 2018 г. в структуре заболеваемости обоих полов на первом месте находились злокачественные новообразования трахеи, бронхов, легкого – 12,5% (1038 случаев), на втором – рак кожи – 12,4% (1037 случаев), на третьем – рак молочной железы – 10,9% (902 случая), на четвертом – рак ободочной кишки – 6,3% (521 случай), на пятом месте – рак предстательной железы – 5,9% (490 случаев). У мужчин в структуре заболеваемости лидировали рак трахеи, бронхов, легких – 21,1% (802 случая), на втором месте – рак предстательной железы – 12,9%> (490 случаев), на третьем месте – рак кожи – 9,1% (345 случаев). У женщин в структуре заболеваемости лидирует рак молочной железы – 20,0% (893 случая), на втором месте – рак кожи – 15,5% (692 случая), на третьем месте – рак ободочной кишки – 6,4% (287 случаев).

В 2018 г. существенное влияние на состояние онкологической заболеваемости в Приморском крае оказали основные нозологические формы (табл. 6): рак молочной железы – 89,5, легкого – 54,3, предстательной железы – 53,5, ободочной кишки – 27,2, желудка – 24,7 на 100 тыс. населения.

 

За последние 10 лет отмечен, значительный рост заболеваемости всех выше представленных локализаций злокачественных опухолей. Обращает внимание более, чем двукратное увеличение "грубого" и полуторакратное увеличение стандартизованного показателей заболеваемости раком предстательной железы. Отмечено снижение заболеваемости раком желудка в динамике за исследуемый период с 26,6 до 24,7 на 100 тыс. населения. В 2018 году по сравнению с 2013 годом наибольший рост заболеваемости злокачественными новообразованиями на 100 000 населения отмечен при раке ободочной кишки – на 23,9% (с 20,7 до 27,2), трахеи, бронхов, легкого – на 20,3% (с 43,3 до 54,3), раке прямой кишки – на 13,9% (с 15,5 до 18,0), раке кожи на 12,4% (с 47,5 до 54,2), желудка – на 8,0% (с 25,3 до 27,5). Продолжается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы. В 2018 г. по сравнению с 2013 г. этот показатель увеличился на 7,4% (с 43,7 до 47,2 на 100 000 женского населения).

У мужчин значимое влияние на "грубые" и стандартизованные показатели онкологической заболеваемости оказали основные локализации злокачественных новообразований (табл. 7): рак легкого (86,7), предстательной железы (53,5), желудка (30,7), ободочной кишки (25,6), почки (19,1), у женщин, соответственно – рак молочной железы (89,5), тела матки (29,7), ободочной кишки (28,8), шейки матки (24,6), легкого (23,7). По стандартизованному показателю заболеваемости (16,3) рак шейки матки расположился на третьем ранговом месте после рака тела матки.

 

Муниципальные образования Приморского края с наиболее неблагоприятными показателями заболеваемости злокачественными новообразованиями. В 2018 г. наиболее неблагоприятные показатели онкологической заболеваемости зарегистрированы в городских округах Лесозаводском (588,8), Арсеньевском (565,9), Находкинском (534,9), Партизанском (494,0), Дальнегорском (482,2), (табл. 8)

Высокие показатели заболеваемости отмечены Ольгинским (690,5), Анучинском (551,5), Кавалеровском (551,1), Кировском (546,)), Чугуевском (541,7) в районах, что позволяет отнести, выше указанные административные образования, к территориям повышенного онкологического риска.

В Приморском крае доля морфологически верифицированного диагноза злокачественного новообразования характеризуется положительной динамикой, но все еще остается низкой и составляет 83,3% (рис. 22).

 

Наиболее благоприятные показатели морфологической верификации диагноза отмечены при раке молочной железы – 95,5% и раке предстательной железы – 93,4% (табл. 9). Низкий показатель морфологической верификации зарегистрирован при раке печени (28,9%), поджелудочной железы (31,7%), трахеи, бронхов, легкого (58,8%), что обусловлено трудностями диагностики и поздним выявлением опухолей. При раке прямой и ободочной кишки показатель морфологической верификации диагноза составил 88,3% и 85,6% соответственно.

 

Внедрение программ скрининга рака толстой кишки с помощью исследования кала на скрытую кровь в группах риска и скрининга рака легкого на втором этапе диспансеризации населения, углубленное обследование лиц с хронической патологией бронхолегочной системы методом компьютерной томографии позволит улучшить раннее выявление рака данных локализаций и обеспечить максимальную морфологическую верификацию диагноза.

1.2.2. Структура распространенности злокачественных новообразований в Приморском крае. В 2018 г. под наблюдением состояло 46737 пациентов со злокачественными новообразованиями (в 2017 г. – 43848, в 2013 г. – 32035 пациентов). За период 2009-2018 гг. отмечено неуклонное увеличение численности контингентов пациентов со злокачественными новообразованиями, состоящих под наблюдением врача, с 1155,7 до 2443,1 на 100 тыс. населения (рис. 23).

 

В структуре пациентов со злокачественными новообразованиями, состоящих под наблюдением медицинской организации, наиболее распространенными злокачественными новообразованиями явились рак молочной железы (18,3%), кожи (11,8%), легкого (5,9%), предстательной железы и тела матки (по 5,4%), шейки матки (5,1%), почки (5,0%), ободочной кишки (4,7%), прямой кишки (3,8%), (рис. 24).

 

По прогнозу абсолютная численность контингентов онкологических больных в Приморском крае, состоящих под наблюдением врача онколога, увеличится к 2024 года до 63561 человека (табл. 10).

 

Наиболее высокая численность пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением на конец отчетного года, на 100 тыс. населения, зарегистрирована в городских округах (табл. 11): Арсеньевском, Спасском, Владивостокском, Находкинском, Партизанском, Дальнереченском, Лесозаводском (табл. 11).

 

В Спасском городском округе зарегистрирована наибольшая в Приморском крае численность контингентов пациентов на конец отчетного года (3573,4%).

1.2.3. Показатели запущенности злокачественных новообразований визуальных локализаций. В 2018 г. в Приморском крае злокачественные опухоли полости рта были выявлены в запущенных стадиях в 50,8% (63 случая), глотки – в 66,7% (24 случая), прямой кишки – в 39,6% (179 случаев), (табл. 12).

Запущенность рака нижней губы составила 14,3% (5 случаев), меланомы – 20,0% (30 случаев), кожи – 2,4% (25 случаев), молочной железы – 22,4% (242 случая), шейки матки – 34,0% (81 случай), щитовидной железы – 18,0% (29 случаев). Показатель запущенности злокачественных новообразований визуальных локализаций, диагностированных на III стадии, в 2018 г. составил в среднем 14,1%, что ниже на 10,1% показателя 2009 г. (24,2%) и ниже на 1,4% показателя 2013 г. (10,0%).

 

Показатель запущенности рака визуальных локализаций, диагностированных на IV стадии, в 2018 г. составил 8,6%, что ниже на 3,3% показателя 2009 г. (11,9%) и ниже на 1,4% показателя 2013 г. (10,0%). В целом, показатель запущенности (III-IV стадии) визуальных локализаций злокачественных новообразований в 2018 г. составил 22,7%, что ниже на 13,4% уровня 2008 г. (36,1%) и ниже на 4,1% уровня 2013 г.

Высокая запущенность злокачественных новообразований визуальных локализаций свидетельствует о необходимости проведения мероприятий, направленных на улучшение результатов скрининга, диспансеризации и иных видов профилактических осмотров и обследований в группах повышенного онкологического риска.

По сравнению с 2018 г. планируется снижение показателей запущенности злокачественными новообразованиям визуальных локализаций: прямой кишки на 10,1% (2018 г. – 55,1%, 2024 г. – 45,0%), шейки матки на – 4,0% (2018 г. – 34,0%, 2024 г. – 30,0%), щитовидной железы на 3,0% (2018 г. – 18,0%, 2024 г. – 15,0%), молочной железы на – 2,4% (2018 г. – 27,4%, 2024 г. – 25,0%), полости рта на – 5,8% (2018 г. – 50,8%, 2024 г. – 45,0%).

1.2.4. Специфические особенности эпидемиологических показателей онкологической службы Приморского края. За период 2009-2018 гг. в Приморском крае "грубый" и стандартизованный показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями имели тенденцию к увеличению: соответственно с 325,0 до 432,5 и с 220,6 до 240,2 на 100 тыс. населения. Заболеваемость городского населения (447,7) была выше, чем сельского (374,4). "Грубый" показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями женщин, проживающих в городе, имел тенденцию к росту и превышал показатели заболеваемости мужского населения, что позволяет отнести женское городское население к группе повышенного риска по онкологической заболеваемости. В сельской местности "грубый" показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями у мужчин и женщин не имел существенных различий.

В структуре заболеваемости обоих полов на первом месте находились злокачественные новообразования трахеи, бронхов, легкого, на втором – рак кожи, на третьем – молочной железы, на четвертом – ободочной кишки, на пятом месте – рак предстательной железы. У мужчин в структуре заболеваемости лидировали рак трахеи, бронхов, легких, предстательной железы, рак кожи, у женщин – рак молочной железы, кожи, ободочной кишки.

Существенное влияние на состояние онкологической заболеваемости в Приморском крае оказали основные нозологические формы: рак молочной железы, трахеи, бронхов, легкого, предстательной железы, ободочной кишки, желудка. Обращает внимание высокие темпы заболеваемости раком предстательной железы. Отмечено снижение заболеваемости раком желудка. Наибольший рост заболеваемости злокачественными новообразованиями отмечен при раке ободочной кишки, трахеи, бронхов, легкого, прямой кишки, кожи. Продолжается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы.

У мужчин на увеличение онкологической заболеваемости оказали влияние рак легкого, предстательной железы, желудка, ободочной кишки, почки, у женщин – рак молочной железы, тела матки, ободочной кишки, шейки матки, легкого.

Наиболее неблагоприятные показатели онкологической заболеваемости зарегистрированы в городских округах Лесозаводском, Арсеньевском, Находкинском, Партизанском, Дальнегорском. Высокие показатели заболеваемости отмечены в Ольгинским, Анучинском, Кавалеровском, Кировском, Чугуевском, районах.

Доля морфологически верифицированного диагноза злокачественного новообразования характеризуется положительной динамикой, но все еще остается низкой (83,3%), особенно при раке печени, поджелудочной железы, трахеи, бронхов, легкого.

Отмечено неуклонное увеличение численности контингентов пациентов со злокачественными новообразованиями, состоящих под наблюдением врача (с 1155,7 до 2443,1). В структуре пациентов со злокачественными новообразованиями, состоящих под наблюдением медицинской организации, наиболее распространенными злокачественными новообразованиями явились рак молочной железы, кожи, легкого, предстательной железы, тела матки и шейки матки, почки, ободочной и прямой кишки. По прогнозу абсолютная численность контингентов онкологических больных в Приморском крае, состоящих под наблюдением врача онколога, увеличится к 2024 года до 63561 человека.

Наиболее высокая численность пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением на конец отчетного года, зарегистрирована в городских округах Арсеньевском, Спасском, Владивостокском, Находкинском, Партизанском, Дальнереченском, Лесозаводском.

Наиболее запущенными злокачественными новообразованиями визуальной локализации были опухоли полости рта, глотки, прямой кишки, нижней губы, молочной железы, шейки матки и щитовидной железы. Показатель запущенности (III-IV стадии) визуальных локализаций злокачественных новообразований составил 22,7%), что ниже на 13,4% уровня 2009 г. К 2024 г. планируется снижение показателей запущенности злокачественных новообразований визуальных локализаций при прямой кишки (на 10,1%), шейки матки (на 4,0%), щитовидной железы (на 3,0%), молочной железы (на 2,4%), полости рта и глотки (на 5,8%).

1.3.1. Описание инфраструктуры медицинских организаций Приморского края, осуществляющих оказание онкологической помощи. В 2018 году в оказании онкологической помощи гражданам были задействованы 387 коек без учета торакальных и гематологических. ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" (ГБУЗ "ПКОД") – основное онкологическое учреждение, осуществляющее оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи онкологическим больным с применением комплексных и комбинированных методов. ГБУЗ "ПКОД" представлен поликлиническим отделением на 200 посещений в смену, стационаром круглосуточного пребывания на 270 коек, из них 100 – радиотерапевтических коек (с 5-ю койками для фотодинамической терапии), оснащенное современными линейными ускорителями, аппаратами для дистанционной гамма-терапии и брахитерапии, 110 – хирургических коек (абдоминальных, гинекологических, патологии молочной железы, мягких тканей и др.), 60 коек для проведения противоопухолевой лекарственной терапии и стационаром дневного пребывания на 20 коек радиотерапевтического и химиотерапевтического профилей. ГБУЗ "ПКОД" имеет собственные диагностические подразделения: клиническое лабораторное отделение (с кабинетами цитологической диагностики, централизованной цитологической лабораторией для скрининга рака шейки матки методом ПАП-тест, централизованной скрининговой лабораторией для исследования кала на скрытую кровь иммунным методом), отделение патоморфологии (с кабинетами иммуногистохимической диагностики), оснащенные лабораторной информационной системой (ЛИС), отделение радионуклидной диагностики, оснащенное аппаратом однофотонной эмиссионной томографии, совмещенной с КТ ОФЭКТ-КТ), отделение лучевой диагностики (КТ, МРТ, цифровые рентгендиагностические комплексы с маммографией), отделение эндоскопической диагностики, оснащенное аппаратами для ультразвуковой эндоскопии. Оказание специализированной онкологической осуществляется также в КГАУЗ "Владивостокская клиническая больница N 2" (КГАУЗ "ВКБ N 2"), коечная мощность – 57 онкологических коек; КГБУЗ "Краевая детская клиническая больница N 1" (КГБУЗ "КДКБ N 1), коечная мощность – 40 онкологических коек; КГБУЗ "Арсеньевская городская больница", коечная мощность – 5 онкологических коек; КГБУЗ "Находкинская городская больница", коечная мощность – 13 онкологических коек; КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница", коечная мощность – 2 онкологические койки; ГБУЗ "Краевая клиническая больница N 2" (ГБУЗ "ККБ N 2") – 12 коек торакальных хирургических для хирургического лечения пациентов раком трахеи, бронхов, легкого и 50 коек гематологического профиля.

Общее число онкологических коек в крае составило 281. Обеспеченность населения Приморского края онкологическими койками в 2018 г. составила 1,47 коек на 10 тыс. населения (в РФ – 2,4 на 10 тыс. населения), 37,3 коек на 1000 вновь выявленных заболеваний (в РФ – 59,4 на 1 000 вновь выявленных заболеваний). Общее число радиологических коек в крае составило 100. Обеспеченность населения Приморского края в 2018 году радиологическими койками составила 0,52 койки на 10 тыс. населения (в РФ – 0,54 на 10 тыс. населения), 13,3 коек на 1 000 вновь выявленных заболеваний (в РФ – 13,5 на 1 000 вновь выявленных заболеваний).

С учетом роста заболеваемости и численности контингента онкологических больных за последние 10 лет текущее количество коек недостаточно. В ГБУЗ "ПКОД" отсутствуют отделения торакальной хирургии, онкоурологии, отделение опухолей головы и шеи, отделение опухолей костей, кожи, мягких тканей, отделение опухолей молочной железы, отделение рентгенохирургических методов лечения. В Приморском крае отсутствуют типовые подразделения для паллиативной помощи и медицинской реабилитации.

1.3.2. Данные об укомплектованности онкологических учреждений квалифицированными кадрами. В 2018 г. штатная численность врачей онкологов в Приморском крае составила 88,75, из них занято – 70,50, укомплектовано – 79,44% (табл. 13). В амбулаторных подразделениях занято 47,25 штатных должностей, укомплектовано – 72,97% (35 физических лиц), что ниже, чем в стационарных подразделениях (96,88%). Аттестовано на квалификационную категорию 26,6% онкологов, из них на высшую категорию – 21,6%, первую – 2,0%, вторую – 3,0%.

 

В ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" на конец 2018 г. количество штатных должностей врачей составило 135, 0, из них занято – 120,75, физические лица – 108, укомплектованность по занятым должностям составляет 89,4%, коэффициент совместительства – 1. Врачи клинических специальностей составили 55 человек: акушеры гинекологи – 7, хирурги – 8, терапевты – 2, онкологи – 25, радиотерапевты – 13 человек. Врачи прочих специальностей – 53 человека, в том числе врачи анестезиологи-реаниматологи – 7, рентгенологи – 12, клинической лабораторной диагностики – 10 человек, патоморфологи – 4, паллиативной медицинской помощи – 1, ультразвуковой диагностики – 3, эндоскописты – 3, радиологи – человека. В оказании первичной специализированной медицинской помощи в ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" участвуют 12 врачей онкологов, нагрузка на одного врача онколога составляет 5271,3 посещения в год (норматив – 4800), что свидетельствует о дефиците врачебных кадров онкологов. С целью мультидисциплинарного подхода к оказанию специализированной медицинской помощи привлекаются внешние совместители врачи консультанты: уролог, нефролог, кардиолог, нейрохирург, эндокринилог, гематолог, невролог.

ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" по вопросам кадровой занятости взаимодействует с Департаментом труда и занятости Приморского края Количество вакантных должностей для "ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" составляет 20 единиц, потребность в онкологах – 8, из них для амбулаторно-поликлинической помощи – 5, потребность в радиотерапевтах – 5 человек (табл. 14).

В медицинских организациях Приморского края численность физических лиц врачей онкологов составляет 51 человек (потребность – 95), (табл. 15). Коэффициент совместительства врачей онкологов в крае составляет 1,4. В амбулаторных подразделениях работают 35 врачей онкологов, коэффициент совместительства – 1,4, в стационарных подразделениях работают 16 врачей онкологов, коэффициент совместительства – 1,5. Нагрузка на 1 врача онколога, оказывающего помощь в амбулаторных условиях в медицинских организациях Приморского края, составила 4772 посещения в год (норматив – 4800 посещений).

В 22 медицинских организациях Приморского края отсутствуют первичные онкологическом кабинеты в виду неукомплектованности врачами онкологами медицинских организаций, осуществляющих оказание первичной и первичной специализированной медицинской помощи (табл. 15).

1.3.3. Инфраструктура и кадровый состав медицинских организаций, участвующих в первичной диагностике злокачественных новообразований, проведении программ диспансеризации, скрининговых программах, профилактических осмотрах и других мероприятиях по ранней диагностике онкологических заболеваний. В территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Приморском крае участвуют 160 медицинских организаций. Из них в первичной диагностике злокачественных новообразований, проведении программ диспансеризации, скрининга, профилактических осмотрах и иных обследованиях участвуют 45 краевых государственных бюджетных медицинских организаций и 10 медицинских организаций, относящихся к различным ведомствам (ФГАОУВПО "ДВФУ" Медицинский центр, ФГБУЗ "ДВОМЦ ФМБА", ФГБУЗ "МО ДВО РАН", ФКУЗ "МСЧ МВД" НУЗ ОАО РЖД и др.). В 11-и государственных медицинских организациях осуществляется оказание амбулаторной помощи, в том числе в условиях дневного пребывания. В 23-х медицинских организациях, имеющих в своем составе стационар и поликлинику, осуществляется оказание амбулаторной и стационарной медицинской помощи. В 4-х государственных медицинских организациях осуществляется оказание только стационарной медицинской помощи (табл. 16).

В 2018 г. число штатных должностей врачей в медицинских организациях Приморского края составило 11691,12, занятых – 9772,5 (табл. 13). Укомплектованность врачами составила 83,59%, в амбулаторных подразделениях укомплектованность врачами была ниже – 82,9%, в стационарных выше – 89,55%. Коэффициент совместительства врачей в целом по краю составил 1,6, в амбулаторных подразделениях – 1,4. Наиболее высокий коэффициент совместительства в стационарных подразделениях – 1,8.

Аттестовано на присвоение высшей квалификационной категории – 33,1%, первой – 7,4%, второй – 2,5% специалистов. Обращает внимание высокий коэффициент совместительства врачей иных специальностей: врачей сельской местности – 1,7, акушеров гинекологов – 1,5, нейрохирургов и хирургов – 1,8, отоларингологов – 1,4, патологоанатомов – 2,7, рентгенологов и эндоскопистов – 1,7.

 

Патоморфологическая служба в Приморском крае представлена 23 патологоанатомическими отделениями, в том числе в городах Находка, Партизанск, Арсеньев, Дальнегорск, Артем, Уссурийск, Спасск-Дальний, Лесозаводск. В крае функционируют 2 централизованных патологоанатомических подразделения: ГБУЗ "Приморское краевое патологоанатомическое бюро", где выполняется в том числе иммуногистохимическое исследование опухолей, и КГБУЗ "Владивостокское патологоанатомическое бюро". Современное патологоанатомическое отделение работает в ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер", где осуществляется гистологическое, иммуногистохимическое исследование. Укомплектованность врачами патологоанатомами медицинских организаций Приморского крае составляет 86,14% (37 физических лиц). Коэффициент совместительства патологоанатомов является одним из самых высоких в Приморском крае – 2,7, отсутствует квалификационная категория у 22 врачей (60,0%). За 2018 год 68957 пациентам выполнено 78842 прижизненных патолог-анатомических исследований, при этом исследовано 233889 объектов биопсийного и операционного материала (в среднем 3 объекта на одно патологоанатомическое исследование). Для улучшения морфологической диагностики опухолей запланировано переоснащение патоморфологических лабораторий 11-и межрайонных центров крупных многопрофильных больниц, подготовка и обучение врачебных кадров и лаборантов по вопросам морфологической диагностики злокачественных новообразований. На базе ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" запланировано открытие лаборатории молекулярно-генетической диагностики опухолей и центра по подготовке врачей патоморфологов и лаборантов по морфологической диагностике опухолей на рабочем месте.

Первичные онкологические кабинеты (ПОК) открыты в 23 медицинских организациях Приморского края, из них в 7-и медицинских организациях открыты первичные онкологические отделения (ПОО) и организовано проведение противоопухолевой лекарственной терапия на койках дневного пребывания. В 2018 г. в первичных онкологических отделениях проведено противоопухолевое лекарственное лечение в КГБУЗ "Арсеньевская городская больница" (5 койко-мест) – 270 случаев (124,0% плана), в КГБУЗ "Находкинская городская больница" (10 койко-мест) – 835 случаев (100,0%) от плана), КГБУЗ "Уссурийская городская больница" (10 койко-мест) – 733 случая (98,0% плана), КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница" (5 койко-мест) – 263 случая (100,0% плана), КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница" (2 койко-места) – 27 случаев (100,0% плана), КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 6" (5 койко-мест) – 371 случай (100,0% плана) и КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 9" (5 койко-мест) – 30 случаев (43% плана). Кроме того, проведение противоопухолевой лекарственной терапии в условиях дневного пребывания выполнено в ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" (10 койко-мест) – 1736 случаев (103,0% плана), КГАУЗ "Владивостокская клиническая больница N 2" (2 койко-места) – 38 случаев (100,0% плана).

Центры амбулаторной онкологической помощи. Реализация проекта по открытию 11 центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) в Приморском крае позволит ликвидировать очередь на лечение и улучшить доступность и качество противоопухолевой лекарственной терапии в соответствии с клиническими рекомендациями. Численность прикрепленного (застрахованного) населения Приморского края для оказания первичной специализированной медицинской помощи в ЦАОП составляет 1427934 человек. Открытие ЦАОП осуществляется на базе функционирующих первичных онкологических отделений в многопрофильных больницах городских округов Арсеньев, Артем, Дальнегорск,

Дальнереченск, Лесозаводск, Находка, Спасск-Дальний, Уссурийск (табл. 17). В городе Владивостоке – на базе многопрофильных поликлиник: КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 1", КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 6", КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 9". Нормативная потребность во врачах онкологах ЦАОП, исходя из численности прикрепленного населения (1 врач онколог на 25 тыс. населения) составляет 57 человек, для амбулаторного приема – 37 врачей, для работы в дневных стационарах – 11 врачей. Фактическая численность врачей онкологов для ЦАОП на 31.05.2019 г. составляет 10 врачей. Нормативная потребность в медицинских сестрах составляет 57, фактически работают 11 медицинских сестер.

В маршрутизации пациентов для оказания медицинской помощи онкологического профиля участвуют 11 ЦАОП, в структуре которых имеется первичный онкологический кабинет и стационар дневного пребывания с 10 койко-местами (или пациенто-местами), работающими в 3-4 оборота в 2 смены (табл. 18). К каждому первичному онкологическому кабинету для оказания первичной специализированной медицинской помощи по выявлению предопухолевых заболеваний и злокачественных новообразований и методической помощи врачам первичного звена по профилактике и своевременной диагностики онкологических заболеваний прикреплены медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь (табл. 18).

Кабинеты паллиативной помощи. В 10-и медицинских организациях Приморского края выделены штатные должности врачей специалистов паллиативной медицинской помощи, укомплектовано врачами 6 должностей, открыто 6 кабинетов паллиативной помощи, в том числе с проведением противоболевой терапии (табл. 19). Организована работа 38 коек круглосуточного пребывания для оказания пациентам паллиативной медицинской помощи в КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница" (16 коек), КГБУЗ "Надеждинская центральная районная больница" (10 коек), КГБУЗ "Яковлевская центральная районная больница" (12 коек). Укомплектованность врачами паллиативной помощи составляет 70,0%, в амбулаторных условиях – 52,9%, в стационарных условиях 82,6%, коэффициент совместительства – 3,5, число физических лиц основных работников – 2. В должности внештатных врачей специалистов Департамента здравоохранения Приморского края введен врач, специалист паллиативной медицинской помощи, Денеж А.А., который обеспечен телефоном горячей линии для пациентов. Запланировано дальнейшее развитие службы паллиативной медицинской помощи с открытием кабинетов противоболевой терапии в каждом из 11-й центров амбулаторной онкологической помощи.

Все государственные медицинские организации, имеющие в своем составе поликлинику, участвуют в первичной диагностике злокачественных новообразований, проведении программы диспансеризации определенных групп взрослого населения и других мероприятиях по ранней диагностике онкологических заболеваний.

Смотровые кабинеты. В настоящее время в Приморском крае работает 60 смотровых кабинетов, в том числе 17 во Владивостоке – столице края. По итогам 2018 г. осмотр в них прошли 232345 человек, в том числе 176939 женщины, что составило 76,1%, мужчины 55406, что составило 23,8%. Всего выявлено патологий – 16399 случай (1,6%), выявлено злокачественных новообразований – 617 случаев (0,06%).

Кабинеты по отказу от курения. По данным мониторинга (отчетная форма N 131) в 2018 г. первый этап диспансерного обследования с использованием анкетирования прошли 189262 пациента, из них выявлено 16904 (8,9%) курильщика табака, что на 2,9% меньше, чем в 2017 г. – 14069 (11,8%). Для борьбы с курением в Приморском крае организовано 17 кабинетов по отказу от курения. По данным кабинетов по отказу от курения в 2018 г. отказались от курения 1568 (2017 г. – 924) человек, что на 69,7% больше, по сравнению с 2017 г. (924 пациента).

Маммографические кабинеты. Маммографические кабинеты открыты в 36 медицинских организациях, число маммографических аппаратов – 51 (из которых 15 расположены в совмещенном рентгеновском кабинете), из них цифровые маммографы – 7. В Приморском крае отсутствуют передвижные маммографические установки.

Скрининг, профилактические осмотры и обследования. В 2018 г. доля посещений пациентами медицинских организаций с профилактической целью от общего числа посещений в амбулаторных условиях составила 37,6% (4946430/13165028).

Численность взрослого населения Приморского края в 2018 г. составила 1001239 человек, подлежало диспансеризации 494489 человек, прошли первый этап диспансеризации 189262 (39,5%), из них в возрасте старше 60 лет – 67613 (35,7%), второй этап – 19101 (10,1%), из них – 9120 (47,7%i). Численность мужского населения составила 441792 человека, подлежали диспансеризации 196583 (44,5%), прошли первый этап диспансеризации 65127 (33,1%>), второй этап 5881 (9,0%). Численность женского населения составила 559447 человек, подлежало диспансеризации 282906 человек, прошли первый этап диспансеризации 124135 (43,9%) человек, из них старше 60 лет – 48872 (39,3%), второй этап диспансеризации – 13220 (10,6%) пациентов.

Маммографический скрининг. В 2018 г. по программе диспансеризации определенных возрастных групп взрослого населения проведено 49244 маммографических исследований (48,5% от числа женщин, прошедших 1 этап диспансеризации), из них в 45 (0,09%) случаях впервые выявлен рак молочной железы, из них в I-II стадии – в 7 (15,5%) случаях. Дооснащение медицинских организаций цифровыми маммографами, увеличение охвата населения скрининговыми маммографическими исследованиями, создание референсного центра и второе чтение маммограмм, проведение санитарно-просветительной кампании среди населения, позволит увеличить долю первой и второй стадий рака молочной железы при маммографическом скрининге.

Цитологический скрининг. По программе диспансеризации цитологическим скринингом охвачено 51218 (41,2%) женщин. Рак шейки матки впервые выявлен у 8 (0,02%), рак шейки матки в первой и второй стадии – у 4 (50,0%) женщин. Увеличение численности женщин, прошедших диспансерное обследование с использованием метода гемотест, в том числе углубленное, позволит улучшить выявление предраковых заболеваний и рака шейки матки на ранних стадиях.

Скрининг рака толстой кишки методом гемотест. По программе диспансеризации исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом проведено у 51286 (27,1%") пациентов, выявлено положительных тестов 1227 (2,4%), колоноскопия проведена 718 (58,5% от подлежащих) пациентам, из них у 36 (5,0%) впервые выявлен рак толстой кишки, из них в первой и второй стадиях у 20 (55,6%) пациентов. Увеличение численности лиц, прошедших диспансерное обследование с использованием иммунохимического метода гемотест, увеличение доли пациентов, прошедших второй этап диспансеризации и колоноскопию, позволит улучшить выявление предраковых заболеваний и ранних стадий рака толстой кишки.

Исследование простат-специфического антигена (ПСА). Исследование ПСА по программе диспансеризации выполнено у 1554 (4,8% от лиц соответствующего возраста) пациентов, впервые выявлено 4 (0,25%) случаев рака предстательной железы, из них не выявлено пациентов в первой и второй стадиях. Увеличение численности лиц, прошедших диспансерное обследование с использованием теста ПСА, увеличение доли пациентов, прошедших второй этап диспансеризации и биопсию предстательной железы, позволит улучшить выявление предраковых заболеваний и ранних стадий рака предстательной железы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза на предмет исключения злокачественных новообразований выполнено 2486 (3,4%) пациентам, патологические отклонения выявлены у 80 (3,2%) пациентов. Из числа обследованных, выявлено по одному случаю (0,12%) рака поджелудочной железы, почки, яичников в запущенных стадиях.

Флюорография органов грудной полости выполнена 137468 (71,0%) пациентам, из них впервые выявлен рак легкого у 11 (0,01%) пациентов, в первой и второй стадии – у 7 (63,6%) пациентов. Сведения об обследовании лиц, с выявленной бронхолегочной патологией методом компьютерной томографии в учетной форме статистической государственной отчетности по программе диспансеризации отсутствуют.

Эзофагогастродуоденоскопия выполнена у 595 пациентов, впервые выявлено 13 (2,2%) случаев рака желудка и пищевода, в первой и второй стадиях – 7 (53,8%) пациентов.

На втором этапе диспансерного обследования населения осмотрено врачом отоларингологом 388 пациентов, опухолевой патологии при ЛОР-осмотре не выявлено.

Таким образом, по итогам диспансеризации впервые выявлено 122 (0,06%) случая злокачественных новообразований, в том числе in situ, из них на первой – второй стадиях 64 (53,3%). Увеличение охвата населения определенных возрастов диспансерным профилактическим обследованием соответствующего качества позволит улучшить раннюю выявляемость предопухолевых заболеваний и злокачественных новообразований. Увеличение доли пациентов, прошедших углубленное обследование, позволит снизить запущенность злокачественных новообразований.

Включение в другие виды профилактических осмотров и обследований скрининговых методов (маммография, ПАП-тест, гемотест, ПСА) позволит улучшить выявление фоновых, предраковых заболеваний и ранних стадий злокачественных новообразований.

1.3.4. Специфические особенности ресурсной базы онкологической службы Приморского края. В оказании онкологической помощи гражданам края задействованы 387 коек без учета торакальных и гематологических. ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" – основное онкологическое учреждение, осуществляющее оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи онкологическим больным с применением комплексных и комбинированных методов. Оказание специализированной онкологической осуществляется также в КГАУЗ "Владивостокская клиническая больница N 2", КГБУЗ "Арсеньевская городская больница", КГБУЗ "Находкинская городская больница", КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница", ГБУЗ "Краевая клиническая больница N 2". Общее число онкологических коек в крае составило 281. Обеспеченность населения Приморского края онкологическими койками ниже (1,47 коек на 10 тыс. населения), чем в целом по Российской Федерации (2,4), 37,3 коек. В ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" отсутствуют отделения торакальной хирургии, онкоурологии, отделение опухолей головы и шеи, отделение опухолей костей, кожи, мягких тканей, отделение опухолей молочной железы, отделение рентгенохирургических методов лечения. В Приморском крае отсутствуют типовые подразделения для паллиативной помощи и медицинской реабилитации. Укомплектованность врачами онкологами в Приморском крае составила 79,44%, укомплектованность медицинских организаций амбулаторного профиля ниже (72,97%), чем в стационарных подразделениях (96,88%). Укомплектованность ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" по занятым должностям врачей составляет 89,4%. Коэффициент совместительства врачей онкологов в подразделениях амбулаторного профиля составляет 1,4, стационарного – 1,5, в онкологическом диспансере – 1,0.

В 22 медицинских организациях Приморского края отсутствуют первичные онкологическом кабинеты в виду неукомплектованности врачами онкологами медицинских организаций.

Укомплектованность медицинских организаций врачами всех специальностей в целом по краю составила 83,59%), в амбулаторных подразделениях укомплектованность ниже (82,9%), чем в стационарных (89,55%). Коэффициент совместительства врачей в целом по краю составил 1,6, в амбулаторных подразделениях коэффициент совместительства был ниже (1,4), чем в стационарных подразделениях (1,8). Обращает внимание высокий коэффициент совместительства врачей сельской местности (1,7), нейрохирургов и хирургов (1,8), отоларингологов (1,4), патологоанатомов (2,7), рентгенологов и эндоскопистов (1,7).

Для повышения доступности и обеспечения качества оказания медицинской помощи на территории Приморского края запланировано открытие 11 Центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП), из них – 5 в 2019 г., 1 – в 2020 г. и 5 в 2021 г. Кадровая обеспеченность ЦАОП составляет 224 специалиста (табл. 21).

 

Для обеспечения ЦАОП и ГБУЗ "ПКОД" кадрами врачей и средних медицинских работников в 2019 г. требуется 52 специалиста, из них основные: врач онколог – 13, медицинская сестра – 15, медицинский технолог – 4 и иные специалисты от 1 до 3-х единиц.

1.4.1. Показатели раннего выявления онкологических заболеваний. За последние 10 лет доля пациентов, выявленных с ранними стадиями (I+II стадии) злокачественных новообразований, в Приморском крае увеличилась и в 2018 г. составила 55,7% (рис. 25). Среди других регионов России Приморский край по доле пациентов, выявленных на I-II стадии находится на 28 месте, в Дальневосточном федеральном – на 5 месте. Выявление рака на поздних стадиях составило 20,2%, что существенно снизило выживаемость пациентов. С 2011 г. налажен раздельный учет пациентов I и II стадий заболевания. Начиная с 2011 года по 2018 г. доля пациентов, выявленных на I стадии, увеличилась с 22,9% до 29,8%, в 2018 г. отмечено снижение данного показателя по сравнению с 2016 г. Доля пациентов со II стадией также увеличилась с 20,0% до 25,9%, однако динамика показателя была неравномерной, что скорее обусловлено дефектами стадирования и учета пациентов со злокачественными новообразованиями.

В 2018 г. взято на учет 1905 (в 2017 г. – 1699) пациентов трудоспособного возраста с впервые выявленными злокачественными новообразованиями, на I-II стадии заболевания выявлено 818 (в 2017 г.-771) пациентов трудоспособного возраста-46,1% (в 2017 г. – 45,4%). Прирост пациентов трудоспособного возраста на I-II стадии составил 14,0% по сравнению с 2017 г. Планируется к 2024 г. увеличить долю пациентов трудоспособного возраста, выявленных на I-II стадии заболевания, до 63,0%.

 

Планируется увеличение показателя раннего (I-II стадии) выявления рака в до 63% 2024 г. по сравнению с 2018 г., в том числе при злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта: ободочной кишки – на 5,0% (с 50,0% до 55,0%), желудка – на 5,0% (с 46,5% до 51,5%), прямой кишки – на 11,7% (с 43, 3% до 55,0%). Планируется увеличить выявление на ранних стадиях рака предстательной железы – на 10,1% (с 54,9% до 65,0%), гортани – на 8,5%, (с 31,5% до 40,0%), шейки матки – на 6,5% (с 63,5% до 70,0%), молочной железы – на 4,7% (с 70,3% до 75,0%), трахеи, бронхов, легких – на 3,5% (с 36,5% до 40,0%). Высоким остается выявление на I-II стадиях рака кожи – 96,5%, щитовидной железы – 74,4%, тела матки – 73,5%, меланомы – 74,3%.

Выявление онкологических заболеваний на поздних стадиях в Приморском крае снижается. В 2018 г. доля злокачественных новообразований, выявленных в IV стадии составила 20,2% (1521 случай). Остается высокой доля IV стадии при раке поджелудочной железы (60,1%), печени (60,1%), желудка (44,9%), трахеи, бронхов, легкого (39,4%), предстательной железы (34,7%).

Неблагоприятные показатели ранней диагностики отмечены при онкоурологической патологии. Доля IV стадии при раке почки составила 24,1%, предстательной железы – 21,4%, мочевого пузыря – 15,8%. В целом по краю доля пациентов, выявленных в III стадии составляет 18,8%, в III+IV стадиях в совокупности – 40,0%, что указывает на необходимость совершенствования мероприятия по ранней диагностике злокачественных новообразований, как наружных, так и внутренних локализаций.

1.4.2. Анализ динамики показателя доли пациентов, состоящих на учете 5 лет и более. Доля пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением с момента установления диагноза 5 лет и более характеризуется положительной динамикой (рис. 26) и в 2018 г. составила 53,7% (2008 г. – 37,6%, 2013 г. – 48,1%).

 

Наиболее неблагоприятные показатели доли пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением с момента установления диагноза 5 лет и более, зарегистрированы при раке поджелудочной железы – 24,5%, глотки – 39,3%, печени – 40,8%, пищевода – 41,1%, трахеи, бронхов, легкого – 43,1%, предстательной железы – 45,6%, щитовидной железы – 47,2%, ободочной кишки – 50,7%, прямой кишки – 51,0% (табл. 22).

 

Низкие показатели доли лиц, состоящих под наблюдением 5 лет и более, в городских округах: Фокино (рак полости рта – 9,1%, трахеи, бронхов, легкого – 32,4%, мочевого пузыря – 33,3%, меланома кожи – 37,5%, предстательной железы – 40,9%, молочной железы – 42,3%, тела матки – 44,4%, шейки матки – 45,0%), Артем (рак глотки – 25,0%, предстательной железы – 30,2%, лейкозы – 35,3%, полости рта – 44,1%, почки – 42,3%, трахеи, бронхов, легкого – 44,3%>), Большой Камень (рак пищевода – 20,0%, полости рта – 25,0%, гортани – 26,3%, губы – 28,6%, тела матки – 28,8%, ободочной кишки – 31,4%), Спасск-Дальний (рак поджелудочной железы – 20,0%, глотки – 23,1%, пищевода – 25,0%, яичника – 31,8%, полости рта – 36,8%), Арсеньев (рак печени и желчных протоков – 16,7%, гортани – 29,2%, глотки, лейкозы – по 33,3%), трахеи, бронхов, легкого – 38,6%) и муниципальных районах: Партизанский район (рак трахеи, бронхов, легкого – 19,4%, предстательной железы – 25,8%, щитовидной железы – 26,7%, мочевого пузыря, глотки – 33,3%, яичника – 35,3%, почки – 42,9%), Хасанский район (рак ободочной кишки – 23,1%, трахеи, бронхов, легкого – 23,9%, предстательной железы – 26,9%, желудка – 30,8%), Шкотовский район (рак пищевода – 14,3%, яичника – 23,1%, предстательной железы – 26,9%, трахеи бронхов, легкого – 27,6%, меланома кожи – 36,4%, молочной железы – 40,5%), Черниговский район (рак трахеи бронхов, легкого – 33,3%, почки – 37,9%, молочной железы – 38,8%, желудка – 40,0%, яичников – 42,9%, шейки матки – 48,5%), Красноармейский район (злокачественные лимфомы – 21,4%, поджелудочной железы – 33,3%, предстательной железы – 35,7%), яичников – 40,0%, прямой кишки – 42,9%, тела матки – 50,0%).

Обращает внимание высокая доля просроченных явок пациентов со злокачественными новообразованиями к врачу для диспансерного наблюдения – 30,5% в течение 12 месяцев, 12,0% в течение 9 месяцев и 7,5% в течение 6-и месяцев (табл. 23).

Наиболее низкие показатели при раке желудка, ободочной кишки, легких, молочной железы, шейки матки, что оказывает негативное влияние на качество медицинской помощи при диспансерном наблюдении онкологических больных, повышает риск позднего выявления рецидива заболевания, запущенности метахронных злокачественных. Проведение мероприятий, направленных на улучшение диспансерного наблюдения онкологических больных, позволит увеличить долю пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением с момента установления диагноза 5 лет и более, до 60,0% к 2024 г.

1.4.3. Показатели одногодичной летальности больных со злокачественными новообразованиями в Приморском крае. В динамике за последние 10 лет отмечено снижение показателя одногодичной летальности до 22,9% (2008 г. – 29,6%, 2013 г. – 26,2%), (рис. 27).

 

При ряде локализаций злокачественных опухолей, это показатель остается высоким: при раке печени – 70,0%, пищевода – 67,8%, поджелудочной железы – 64,9%, желудка – 59,4%, трахеи, бронхов, легкого – 48,0%, что обусловлено трудностями диагностики, тяжестью течения злокачественного новообразования и требует проведения мероприятий, направленных на своевременное выявление данных локализаций рака в группах повышенного риска. Это, как правило, длительно и хронически болеющие пациенты, а также пациенты, страдающие предраковыми заболеваниями.

Высокие показатели одногодичной летальности зарегистрированы в городских округах: Дальнегорск (рак печени – 100,0%, пищевода – 66,7%, желудка – 63,6%, трахеи, бронхов, легкого – 56,8%), поджелудочной железы – 55,6%), Партизанск (рак глотки, пищевода, поджелудочной железы – 100,0%, желудка – 80,0%, полости рта – 75,0%, печени и желчных протоков, гортани, злокачественные лимфомы – 66,7%, трахеи, бронхов, легкого – 65,0%>), Фокино (рак желудка, ободочной кишки, поджелудочной железы – 100,0%, трахеи, бронхов, легкого – 60,0%, яичников, предстательной железы, злокачественные лимфомы – 50,0%), Лесозаводск (рак печени, пищевода, желудка – 100,0%, поджелудочной железы – 75,0%, трахеи, бронхов, легкого – 55,0%, гортани, меланома кожи, лейкозы – 50,0%), Артем (рак пищевода, губы – 100,0%, поджелудочной железы – 83,3%, печени и желчных протоков – 80,0%, желудка – 68,4%, трахеи, бронхов, легкого – 63,9%). В муниципальных районах: Ольгинский район (рак шейки матки, предстательной железы, злокачественные лимфомы – 100,0%, трахеи, бронхов, легкого – 50,0%, поджелудочной железы – 33,3%), Яковлевский район (рак желудка, прямой кишки, поджелудочной железы, тела матки, злокачественные лимфомы – 100,0%, трахеи, бронхов, легкого – 71,4%, почки, мочевого пузыря – 66,7%, гортани – 50,0%), Тернейский район (рак желудка, печени и желчных протоков, меланома кожи – 100,0%, трахеи, бронхов, легкого – 54,5%, полости рта – 50,0%), Ханкайский район (рак губы, полости рта, ободочной кишки, прямой кишки – 100,0%, трахеи, бронхов, легкого – 75,0%, поджелудочной железы, гортани – 66,1%, желудка – 60,0%), Спасский район (рак пищевода, желудка, лейкозы – 100,0%, поджелудочной железы – 83,3%, ободочной кишки – 75,0%), злокачественные лимфомы – 50,0%).

1.4.4. Мероприятия по первичной профилактике рака. В настоящее время более 1 млн. населения Приморского края длительно (1 год и более) не обращаются за медицинской помощью, в том числе в профилактических целях. На территории Приморского края внедряются мероприятия по первичной профилактике рака совместно с КГБУЗ "Владивостокский клинико-диагностический центр". Начаты работы по проведению информационно-коммуникационной кампании среди населения, которые включают информирование населения о проведении скрининг злокачественных новообразований молочной железы, шейки матки, толстой кишки, предстательной железы:

– Разработка и внедрение креативной концепции с определением наиболее эффективных способов подачи информации для целевой аудитории и/или рекламно-информационных материалов (видеоролики, радиоролики, интернет-ролики, интернет баннеры, макеты наружной рекламы).

– Создание интернет портала и обеспечение его посещаемости не менее 5 тыс. пользователей в сутки по вопросам выявления и лечения онкологических заболеваний, где в том числе будет размещена информация о медицинских организациях, оказывающих помощь при онкологических заболеваниях, о правах граждан при получении онкологической помощи.

– Размещение на интернет-сайтах компьютерных программ индивидуальной автоматизированной оценки риска рака предстательной железы (ОРРПЖ), рака молочной железы (ОРРМЖ), рака шейки матки (ОРРШМ), рака почки (ОРРП).

– Размещение на сайте oncoprim.ru. материалов по первичной и вторичной профилактике онкологических заболеваний, ведение форума сотрудниками онкологического диспансера с обновлением тематики ежеквартально.

– Реализация специальных проектов в СМИ, создание программ/рубрик /сюжетов/графических вставок на региональном телевидении, информационные статьи в печатных СМИ – ежеквартально, (февраль).

– Проведение каждые 2 месяца акций (дни открытых дверей, декадники) для привлечения населения к проведению профилактических мероприятий, скринингу, мотивированию здорового образа жизни (отказ от курения, активный образ жизни, борьба со стрессами и тому подобное; "Декадник борьбы против рака" (февраль), "Неделя диагностики меланомы и рака кожи" (май), "Неделя борьбы с раком щитовидной железы" (май), "Неделя профилактики рака шейки матки" (ноябрь), "Неделя борьбы против рака молочной железы" (октябрь), "Неделя борьбы с раком предстательной железы" (октябрь), "Неделя борьбы против рака головы и шеи" (сентябрь, ноябрь), "День борьбы с курением", приуроченный к всемирному дню борьбы с курением (31 мая), международному дню отказа от курения (каждый третий четверг ноября).

– Проведение ежегодного анализа информационного пространства, оценка эффективности рекламно-информационных кампаний совместно с главным внештатным специалистом по медицинской профилактике Департамента здравоохранения Приморского края.

Разработка и размещение наглядной справочной информации в медицинских учреждениях о необходимости и порядке прохождения населением профилактических медицинских осмотров и обследований.

Онкопоиск в смотровых кабинетах, при проведении акций, дней открытых дверей, в стационаре, на амбулаторном приеме.

Диспансеризация определенных групп взрослого населения и другие виды профилактических осмотров.

Диспансеризация населения с предраковыми заболеваниями, ведение регистров пациентов с предраковыми заболеваниями, особенно лиц группы облигатных предраков при обязательном и полном выполнении стандарта обследования.

Меры по мотивации населения к своевременному прохождению программы диспансеризации и скрининговых программ раннего выявления злокачественных новообразований, к своевременной диагностике и лечению хронических заболеваний:

– Привлечение страховых медицинских организаций к регулярному информированию населения о порядке проведения диспансеризации и скринингового обследования методами: маммография – скрининг рака молочной железы, гемотест – скрининг рака толстой кишки, ПАП-тест – скрининг рака шейки матки, ПСА – скрининг рака предстательной железы.

– Совершенствование и упрощение для граждан процедуры прохождения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, в том числе организация медицинских исследований в вечерние часы и выходные дни.

– Предоставление возможности населению дистанционной записи на медицинские обследования.

– Обязательное включение методик обследований населения на выявление онкологических заболеваний в перечень обследований, проводимых в ходе диспансеризации и профилактических осмотров: визуальный осмотр органов наружных локализаций, маммография, гемотест, ПАП-тест, исследование ПСА.

– Анализ показателей численности населения, прошедшего диспансеризацию (первый и второй этапы) и случаев поздней диагностики злокачественных новообразований.

Разработка и внедрение программ обучения в школах здоровья по профилактике злокачественных новообразований для общей лечебной сети параллельно со школами диабета и гипертонической болезни и др. Регулярное проведение таких школ на территориях Приморского края, согласно плану мероприятий региональной программы (не реже 1 раза в квартал).

Противораковая просветительская и воспитательная работа среди населения при активном использовании средств массовой информации по пропаганде здорового образа жизни:

– Создание, тиражирование и распространение информационных материалов, буклетов, листовок, брошюр по профилактике и раннему выявлению новообразований (не менее 5 тыс. каждого наименования).

– Размещение плакатов о факторах риска злокачественных новообразований (не менее 5 тыс. каждого наименования).

– Выступления на радио, краевом телевидении (ежеквартально).

– Разработка и реализация ежегодной лекторской программы мероприятий в целевых аудиториях и проектов по пропаганде здорового образа жизни и первичной профилактике злокачественных новообразований в целях образования и обучения не только медицинских работников, но и специалистов социальной сферы, педагогов, работников культуры (лекторская группа не менее 5 человек, ежеквартальные мероприятия).

– Пропаганда средствами массовой информации необходимости своевременного прохождения диспансеризации среди населения (ежеквартально).

– Анализ показателей численности населения, прошедшего диспансеризацию (первый и второй этапы) и случаев поздней диагностики злокачественных новообразований (не реже 1 раза в месяц).

Формирование системы повышения квалификации медицинских специалистов в области первичной профилактики рака и тотальной онконастороженности врачей всех специальностей:

– Внедрения блока первичной профилактики злокачественных новообразований в программу обучения студентов медицинских колледжей, государственных бюджетных образовательных учреждений высшего профессионального образования (ГБОУ ВПО "Тихоокеанский государственный медицинский университет"),

– Проведения целевого очно-заочного обучения совместно ГБОУ ВПО "Тихоокеанский государственный медицинский университет" по первичной профилактики злокачественных новообразований (не реже 2-х раз в год).

– Подготовка и распространение информационных материалов для врачей различных специальностей (методические рекомендации не менее 1000 экземпляров в год).

– Ежеквартальное обучение медицинских работников различных специальностей по вопросам скрининга на ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" с помощью региональных конференций, семинаров, школ (охват до 75 слушателей за одно мероприятие).

– Формирование положительного образа врача – онколога с использованием интернет-форумов, видеороликов, встреч с пациентами, организации школ пациентов совместно с общественной организацией "Равное право на жизнь" и повышение мотивации, приверженности к лечению пациентов с подтвержденным диагнозом злокачественного новообразования.

Организация работа в группах повышенного риска: по профилактике рака шейки матки – дни открытых дверей для девушек, женщин (не реже 2-х раз в год), лектории в школах, колледжах, вузах (не реже 2-х раз в год); по профилактике рака предстательной железы – дни открытых дверей, выпуск листовок, анкет, выступления на радио, телевидении по первичной профилактике рака (не реже 2-х раз в год); по профилактике рака молочной железы – лекции на предприятиях, дни открытых дверей, выпуск листовок, анкет, выступления на радио, телевидении по первичной профилактике рака молочной железы и приверженности к маммографии (не реже 2-х раз в год); по раку толстой кишки – лекции на предприятиях, дни открытых дверей, выпуск листовок, анкет, выступления на радио, телевидении по первичной профилактике рака толстой и приверженности к исследованию кала на скрытую кровь (не реже 2-х раз в год). Взаимодействие с кабинетами по отказу от курения (не реже 2-х раз в год). Совместная работа со школой здоровья при КГБУЗ "Владивостокский клинико-диагностический центр" (ежеквартально).

1.4.5. Мероприятия по вторичной профилактике онкологических заболеваний. В 2018 г. в Приморском крае подлежало обследованию по программе диспансеризации определенных групп взрослого населения 479489 (из них – 345795 (72,1%) трудоспособного возраста) человек, из них – мужчин 196583, женщин – 282906. Фактически обследовано 189262 (39,5%) человек, из них – мужчин 65127, женщин – 1244135. Выявлено 267 (0,14%) случаев новообразований (предопухолевых заболеваний), в том числе 141 (0,08%) случай злокачественного новообразования, из них на 1-Й стадии – 74 (52,5%) случая злокачественного новообразования.

Из числа граждан трудоспособного возраста 34,5% не охвачены профилактическими и иными медицинскими мероприятиями, что формирует риск позднего выявления онкологических заболеваний в социально и экономически активной части населения, определяющей в свою очередь высокий уровень смертности по данным причинам. Для преодоления данной проблемы, на период реализации проекта программы, планируется агитационная кампания и проведение диспансеризации 69,8% населения в возрасте от 21 года до 60 лет и до 90,0% охват углубленным обследованием пациентов, включенных в группы риска на первом этапе.

При диспансеризации граждан у 127349 (67,3%) человек выявлены хронические неинфекционные заболевания, подлежащих диспансерному наблюдению, в том числе предопухолевые. Сведения о дальнейшем диспансерном наблюдении граждан с выявленной патологией отсутствуют. В связи с этим запланировано внедрение на территории Приморского края специальной медицинской информационной системы для мониторирования маршрутизации пациентов групп риска, организации своевременного углубленного обследования и своевременное направление к врачу онкологу пациентов с подозрением на злокачественное новообразование.

В Приморском крае охвачено маммографическим скринингом 49244 женщин, централизованным цитологическим скринингом биоматериала из шейки матки методом жидкостной цитологии с окраской по Папаниколау (ПАП-тест) – 51218 женщин, централизованным скринингом с исследованием кала на скрытую кровь иммунным методом – 51286 человек, скринингом на рак предстательной железы методом исследования ПСА в сыворотке крови – 3500 мужчин.

По результатам скрининга в 2018 г. выявлено 8576 пациентов группы риска. Выявлено злокачественных новообразований: рака молочной железы 50, ободочной кишки 21, прямой кишки 14, трахеи, бронхов, легкого 13, шейки матки 8, желудка – 7, пищевода – 6, предстательной железы – 5, прочие – 40 случаев.

С целью повышения эффективности скрининга злокачественных новообразований в Приморском крае на базе ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" организована Централизованная скрининговая цитологическая лаборатория для исследования биоматериала с шейки матки методом жидкостной цитологии с окраской по Папаниколау (ПАП-тест). Изданы специальные буклеты/листовки для женщин по приверженности к цитологическом исследованию материала из шейки матки с целью профилактики развития рака шейки матки и его ранней диагностике. Изданы методические материалы для врачей акушеров гинекологов по организации скрининга рака шейки матки методом ПАП-тест. Изданы листовки для акушерок смотровых кабинетов и женских консультаций по правилам забора на цитологическое исследование методом ПАП-тест. Со всеми медицинскими организациями и женскими консультациями, участвующими в скрининговом обследовании женского населения, заключены контракты по централизованному скринингу рака шейки матки и обеспечению расходными материалами для цитологического исследования. Налажен мониторинг результатов скрининга и организована маршрутизация в ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" пациенток с дисплазией шейки матки и подозрением на рак шейки матки для углубленного обследования и лечения.

На базах медицинских организаций ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер", КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 6", КГБУЗ "Находкинская городская больница", КГБУЗ "Арсеньевская городская больница", КГБУЗ "Уссурийская городская больница", КГБУЗ "Спасская городская поликлиника" организованы Централизованные скриниговые лаборатории по исследованию кала на скрытую кровь иммунным методом. Изданы специальные буклеты/листовки для населения по приверженности к исследованию кала на скрытую кровь с целью профилактики развития рака толстой кишки и его ранней диагностике. Изданы методические материалы для врачей по организации скрининга рака толстой кишки методом гемотест. Изданы листовки для лаборантов по правилам забора кала на скрининговое исследование. Со всеми медицинскими организациями, участвующими в скрининговом обследовании населения, заключены контракты по централизованному скринингу рака толстой кишки и обеспечению расходными материалами для исследования. Налажен мониторинг результатов скрининга и организована маршрутизация пациентов с положительным гемотестом для колоноскопии и направления в ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" при подозрении на рак или выявленным раком толстой кишки.

Во всех медицинских организациях Приморского края налажено скрининговое маммографическое исследование женщин. Только единичные организации (7) имеют цифровые маммографы, вследствие чего централизованное прочтение (второе чтение) маммограмм отсутствует. Запланировано обеспечение всех медицинских организаций края, участвующих диспансеризации, цифровыми маммографами с созданием маммографического центра на базе ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" для "второго" чтения и оказания методической помощи медицинских организациям. Изданы специальные буклеты/листовки для населения по приверженности к маммографическому исследованию с целью скрининга рака молочной железы его ранней диагностики. Изданы методические материалы для врачей по организации скрининга рака молочной железы методом маммографии. Согласно маршрутизации, все пациенты раком молочной железы получают хирургическое лечение и согласованный консилиумом план комплексного и комбинированного лечения в ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер".

Скрининговое исследование рака предстательной железы децентрализованное, что снижает эффективность ранней диагностики данной патологии. В ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" налажен мониторинг результатов ПСА-скрининга, выполняется мультифокальная биопсия предстательной железы под контролем ультразвуковой навигации с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием. Запланировано оснащение 11-и межрайонных медицинских центров городских округов Приморского края ультразвуковым оборудованием с датчиками для исследования и биопсии предстательной железы. Запланировано открытие 30 онкоурологических коек на базе КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 2" для специального, в том числе высокотехнологичного лечения с использованием видеоэндоскопических технологий, больных раком предстательной железы, почки, мочевого пузыря.

По предварительному анализу материалов проверок медицинских организаций частота биопсии желудка при проведении эндоскопического исследования лиц, включенных в группу риска по фоновому заболеванию, не превышает 60,0%, а ежегодной биопсии – не более 35,0%. С целью улучшения ранней диагностики рака желудка в группах диспансерного наблюдения с хронической фоновой желудочной патологией организована постоянная (ежеквартальная) работа общества терапевтов и общества эндоскопистов. Запланировано издание методических материалов для врачей терапевтов и эндоскопистов по своевременной диагностике рака желудка.

С целью улучшения ранней диагностики рака легких в группах диспансерного наблюдения с хронической фоновой легочной патологией организована постоянная (ежеквартальная) работа общества терапевтов и общества эндоскопистов. Запланировано издание методических материалов для врачей терапевтов, эндоскопистов и рентгенологов, по своевременной диагностике рака желудка. В ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер", согласно маршрутизации, организовано обследование пациентов с подозрением на рак трахеи, бронхов, легкого методом компьютерной томографии в двухсменном режиме, эндоскопическое обследование со взятием биопсии, в том числе методом жидкостной цитологии. Запланировано внедрение трансторакальной биопсии опухолей легких и средостения под КТ-наведением на базе ГБУЗ "Краевая клиническая больница N 2"

1.4.6. Показатели использования "тяжелого" диагностического и терапевтического оборудования. В Приморском крае обследование пациентов методом КТ осуществляется на 23 компьютерных томографах мощностью от 16 до 64 срезов (табл. 24). В 2018 г. на данном оборудовании по маршрутизации обследовано 47340 пациентов 95460 исследований).

 

Магнитно-резонансных томографов – 4 (1,5 тесловых), обследовано по маршрутизации 1945 пациентов (4042 исследований). Однофотонный эмиссионный томограф – 1 (ОФЭКТ/КТ), расположен на территории ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер", обслужено 595 пациентов и столько же исследований, преимущественно больных злокачественными новообразованиями. Позитронно-эмиссионный томограф, совмещенный с КТ – обслужено 1699 пациентов (2503 исследования), преимущественно со злокачественными новообразованиями.

В 2018 г. ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" оснащен современным радиотерапевтическим оборудованием (табл. 25): ускорители линейные высокоэнергетические (2) для конформной лучевой терапии, проведено 113 сеансов облучения, организована 2-х сменная работа ускорителей.

 

Гамма-терапевтических аппаратов для дистанционной терапии – 2, проведено 1211 сеансов, организована 3-х сменная работа аппаратов, брахиаппаратов – 1, проведено – 269 сеансов, организована 2-х сменная работа аппаратов. Радиотерапевтическое отделение обеспечено современной аппаратурой для планирования, дозиметрии, а также программами IGRT, IMRT, IMAT. В 2018 г. пролечено методом радиотерапии 2053 пациента, из них 10,7% – с использованием химиолучевого лечения.

Простой тяжелого оборудования в ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер": линейный ускоритель – 40 рабочих дней (техническая неисправность оборудования, в настоящее время неисправность устранена, аппарат работает в штатном режиме); магнитно-резонансный томограф – 5 рабочих дней (ремонт стола и системы охлаждения, в настоящее время неисправность устранена, аппарат работает в штатном режиме); компьютерный томограф – 17 рабочих дней (замена источника бесперебойного питания, в настоящее время аппарат не работает, проводятся регламентные работы по замене источника бесперебойного питания).

1.4.7. Специфические особенности показателей деятельности онкологической службы Приморского края. За последние 10 лет доля пациентов, выявленных с ранними стадиями злокачественных новообразований, в Приморском крае увеличилась и составила 55,7%. Планируется увеличение показателя раннего выявления рака в до 63,0% 2024 г. Доля злокачественных новообразований, выявленных в IV стадии, снизилась и составила 20,2%. Остается высокой доля IV стадии рака поджелудочной железы (60,1%), печени (60,1%), желудка (44,9%), трахеи, бронхов, легкого (39,4%), предстательной железы (34,7%), что указывает на необходимость совершенствования мероприятия по ранней диагностике злокачественных новообразований. Доля пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением с момента установления диагноза 5 лет и более характеризуется положительной динамикой и в 2018 г. составила 53,7%, Наиболее неблагоприятные показатели доли пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением 5 лет и более, зарегистрированы при раке поджелудочной железы (24,5%), глотки (39,3%), печени (40,8%), пищевода (41,1%), трахеи, бронхов, легкого (43,1%), предстательной железы (45,6%), щитовидной железы (47,2%), ободочной кишки (50,7%), прямой кишки (51,0%). Низкие показатели доли лиц, состоящих под наблюдением 5 лет и более, в городских округах: Фокино, Артем, Большой Камень, Спасск-Дальний, Арсеньев; муниципальных районах: Партизанский, Хасанский, Шкотовский, Черниговский район, Красноармейский.

В 2018 г. доля просроченных явок пациентов в течение 12 месяцев для диспансерного наблюдения составила 30,5%. Проведение мероприятий, направленных на улучшение диспансерного наблюдения онкологических больных, позволит увеличить долю пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением с момента установления диагноза 5 лет и более, до 60,0% к 2024 г.

За последние 10 лет отмечено снижение до 22,9% показателя одногодичной летальности. Это показатель остается высоким при раке печени (70,0%), пищевода (67,8%), поджелудочной железы (64,9%), желудка (59,4%), трахеи, бронхов, легкого (48,0%), что обусловлено трудностями диагностики, тяжестью течения злокачественного новообразования и требует проведения мероприятий, направленных на своевременное выявление данных локализаций рака в группах повышенного риска. Высокие показатели одногодичной летальности зарегистрированы в городских округах: Дальнегорск, Партизанск, Фокино, Лесозаводск, Артем, в муниципальных районах: Ольгинский, Яковлевский, Тернейский, Ханкайский, Спасский.

В настоящее время более 1 млн. населения Приморского края длительно (1 год и более) не обращаются за медицинской помощью, в том числе в профилактических целях. На территории Приморского края внедряются мероприятия по первичной профилактике рака совместно с КГБУЗ "Владивостокский клинико-диагностический центр". Начаты работы по проведению информационно-коммуникационной кампании среди населения. Реализуются проекты в СМИ. Каждые 2 месяца проводятся акции (дни открытых дверей, декадники) для привлечения населения к проведению профилактических мероприятий, скринингу, мотивированию здорового образа жизни. Осуществляется образовательная деятельность совместно с "Тихоокеанским государственным медицинским университетом" по мотивированию среди студентов, ординаторов и врачей онкологической настороженности при оказании всех видов медицинской помощи населению. На территории Приморского края организована работа по проведению профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп населения согласно "Порядка проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации определенных групп населения". По профилактике рака легких и других онкологических заболеваний, обусловленных злоупотреблением курением табака, открыто 17 кабинетов по отказу от курения, создана школа здоровья при КГБУЗ "Владивостокский клинико-диагностический центр".

В 2018 г. в Приморском крае обследовано по программе диспансеризации определенных групп взрослого населения 189262 (39,5%) человек. Доля злокачественных новообразований, выявленных в группах риска, не превышает одного процента (0,04%). Из числа граждан трудоспособного возраста 34,5% не охвачены профилактическими. Для преодоления данной проблемы, на период реализации программы, планируется проведение диспансеризации 69,8% населения в возрасте от 21 года до 60 лет и до 90,0% охвата углубленным обследованием пациентов, включенных в группы риска на первом этапе. При диспансеризации граждан у 67,3% человек выявлены хронические неинфекционные заболевания, подлежащих диспансерному наблюдению, в том числе предопухолевые.

Регистр пациентов с предопухолевой патологией. Централизованные сведения о диспансерном наблюдении граждан с выявленной предопухолевой патологией (регистр пациентов) и их маршрутизация для лечения, обследования и наблюдения, отсутствуют. С 2018 г. в ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" начато формирование данного регистра и прослеживание маршрута пациентов группы риска, выявленных при централизованном скрининге рака шейки матки методом ПАП-тест и централизованном скрининге рака толстой кишки методом гемотест. В связи с этим на территории Приморского края внедряется проект электронного регистра пациентов, страдающих предопухолевыми заболеваниями с использованием специальной медицинской информационной системы "Онкор" для мониторирования маршрутизации пациентов групп риска с предопухолевыми заболеваниями и подозрением на злокачественное новообразование с целью своевременного направления к врачу онкологу.

С целью повышения эффективности скрининга злокачественных новообразований в Приморском крае на базе ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" организована Централизованная скрининговая цитологическая лаборатория для исследования биоматериала с шейки матки методом жидкостной цитологии с окраской по Папаниколау (ПАП-тест). На базах медицинских организаций ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер", КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 6", КГБУЗ "Находкинская городская больница", КГБУЗ "Арсеньевская городская больница", КГБУЗ "Уссурийская городская больница", КГБУЗ "Спасская городская поликлиника" организованы Централизованные скриниговые лаборатории по исследованию кала на скрытую кровь иммунным методом. Организована маршрутизация пациентов, включенных в группы риска по результатам ПАП-теста и гемотеста, для углубленного обследования и последующего направления к врачу онкологу.

Во всех медицинских организациях Приморского края налажено скрининговое маммографическое исследование женщин. Запланировано обеспечение медицинских организаций края, участвующих диспансеризации, цифровыми маммографами с созданием референсного маммографического центра на базе ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер".

Скрининговое исследование рака предстательной железы децентрализованное, что снижает эффективность ранней диагностики данной патологии. Мультифокальная биопсия предстательной железы под контролем ультразвуковой навигации с последующим морфологическим и иммуногистохимическим исследованием налажена в основном в ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер". Запланировано оснащение 11-и межрайонных медицинских центров городских округов Приморского края ультразвуковым оборудованием с датчиками для исследования и биопсии предстательной железы. Запланировано открытие 30 онкоурологических коек на базе КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 2" для специального, в том числе высокотехнологичного лечения с использованием видеоэндоскопических технологий, пациентов онкоурологического профиля.

Частота биопсии желудка при проведении эндоскопического исследования лиц, включенных в группу риска по фоновому заболеванию, не превышает 60,0%, а ежегодной биопсии – не более 35,0%. С целью улучшения ранней диагностики рака желудка в группах диспансерного наблюдения с хронической фоновой желудочной патологией организована постоянная (ежеквартальная) работа общества терапевтов и общества эндоскопистов.

С целью улучшения ранней диагностики рака легких в группах диспансерного наблюдения с хронической фоновой легочной патологией организована постоянная (ежеквартальная) работа общества терапевтов, общества эндоскопистов и рентгенологов. Запланировано издание методических материалов для врачей терапевтов, эндоскопистов и рентгенологов, по своевременной диагностике рака желудка. В ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер", согласно маршрутизации, организовано обследование пациентов с подозрением на рак трахеи, бронхов, легкого методом компьютерной томографии в двухсменном режиме, эндоскопическое обследование со взятием биопсии, в том числе методом жидкостной цитологии. Запланировано внедрение трансторакальной биопсии опухолей легких и средостения под КТ-наведением на базе ГБУЗ "Краевая клиническая больница N 2"

Обследование пациентов методом компьютерной томографии осуществляется на 23 компьютерных томографах, методом магнитно-резонансной томографии на 4-х томографах, методом однофотонный эмиссионной томографии на 1-м аппарате, методом позитронно-эмиссионной томографии – на 1-м аппарате. Организована 2-Зх сменная работа рентген диагностического оборудования.

ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансер" оснащен современным радиотерапевтическим оборудованием: высокоэнергетические линейные ускорители (2) для конформной лучевой терапии, организована 2-х сменная работа ускорителей; гамма-терапевтическими аппаратами для дистанционной терапии (2), аппаратами для брахитерапии (1), организована 2-3-х сменная работа аппаратов. Радиотерапевтическое отделение обеспечено современной аппаратурой для планирования, дозиметрии, а также программами IGRT, IMRT, IMAT. В 2018 г. пролечено методом радиотерапии 2053 пациента, из них 10,7% – с использованием химиолучевого лечения.

На территории Приморского края изданы приказы Департамента здравоохранения Приморского края от 10.05.2016 г. N 447-о "Об оказании методической и консультативной помощи медицинским организациям Приморского края по профилю "онкология", от 17.06.2016 N 587-о "Об организации работы куратора онкологической службы на территории Приморского края", от 19.12.2018 N 18/пр/1224 "О маршрутизации пациентов для оказания медицинской помощи по профилю "онкология", от 20.05.2019 N 18/пр/494 "О проведении профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения на территории Приморского края", от 27.05.2019 N 18/пр/526 "Об организации информационного взаимодействия между ГБУЗ "Приморский краевой онкологический диспансере" и краевыми государственными медицинскими организациями".

С 2012 года все медицинские организации Приморского края ежегодно разрабатывают и внедряют на подведомственных территориях План мероприятий, направленный на снижение смертности населения от онкологических заболеваний, согласованный с главным онкологом Приморского края и главным онкологом Российской Федерации под дальневосточному региону. Проводится корректировка планов территорий повышенного риска с высокими показателями смертности от злокачественных новообразований: обеспечение кадрами врачей, закупка оборудования, изменение маршрутизации пациентов и другое, например, выезды мобильных бригад по оказанию консультативной и методической помощи, в том числе мультдисплинарных медицинских бригад поезда "Забота".

В 2019 г. Департаментом здравоохранения Приморского края запланированы мероприятия и проводится работа по внедрению нормативных документов, обеспечивающих соблюдение порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "онкология", в том числе организация маршрутизации пациентов для прижизненного патоморфологического исследования биопсийного материала в централизованные патологоанатомические бюро и лаборатории, а также в патологоанатомические отделения ЦАОП, централизованного цитологического скрининга рака шейки матки, централизованного скрининга рака толстой кишки иммунным методом гемотест, маммографического скрининга, маршрутизации пациентов для колоноскопии, бронхоскопии и гастроэзофагодуоденоскопии.

Все выше изложенное позволит соблюдать порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "онкология", в том числе сроки консультации пациентов в первичном онкологическом кабинете медицинской организации не позднее 5 дней, организации биопсии опухоли в течение 1 дня, получения гистологического заключения не позднее 15 дней, начала специального лечения не позднее 14 дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления диагноза. Соблюдать сроки и порядок диспансеризации пациентов онкологического профиля третьей клинической группы: в течение первого года после лечения каждые 3 месяца, в течение второго года после лечения – каждые 6 месяцев, в течение последующих лет и пожизненно – 1 раз в 12 месяцев.

 

1. За последние 10 лет смертность от злокачественных новообразований населения Приморского края увеличилась на 14,6% и составила 230,9 на 100 тыс. населения. Смертность мужского населения (262,5) превысила на 30,0% показатель смертности женского населения (201,9). Из числа всех умерших от злокачественных новообразований 15,5% не состояли под наблюдением врача онколога.

2. Показатель смертности увеличился при раке трахеи, бронхов, легкого (44,4), предстательной железы (19,1), ободочной кишки (15,5), поджелудочной железы (13,6), шейки матки (12,6), прямой кишки (11,6), тела матки (10,1), яичников (9,9), снизился при раке желудка (21,0) и молочной железы (15,6).

3. К 2018 г. показатель одногодичной летальности в Приморском крае снизился до 22,9% по сравнению с 2009 г. (29,6%). Высокая одногодичная летальность сохраняется при раке печени (70,0%), пищевода (67,8%), поджелудочной железы (64,9%), желудка (59,4%), трахеи, бронхов, легкого (48,0%).

4. Ключевой группой риска развития злокачественных новообразований является женское население Приморского края. Доля злокачественных новообразований у женщин (54,0%>) превысила на 8,0%) аналогичный показатель у мужчин (46,0%). Возраст 60-69 лет является наиболее значимым фактором риска возникновения рака для обоих плов.

5. К 2018 г. доля злокачественных новообразований, выявленных на ранних, 1-Й стадиях, увеличилась до 55,7% по сравнению с 2009 г. (41,7%). Доля злокачественных новообразований, выявленных в IV стадии, уменьшилась на 8,2% и составила 20,2%. Остается высокая запущенность (III и IV стадии) рака визуальных локализаций: полости рта (50,8%), глотки (66,7%>), прямой кишки (55,1%), шейки матки (34,0%), молочной железы (22,4%).

6. Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 432,5 (в России – 420,3%), что на 24,9% выше уровня 2009 г. Наибольший рост заболеваемости отмечается при раке ободочной кишки, трахеи, бронхов, легкого, прямой кишки, кожи, желудка, молочной железы.

7. На конец 2018 г. общая численность пациентов с онкологическими заболеваниями составила 46737 человек (десятилетний прирост – 103,0%"). Доля пациентов, состоящих под диспансерным наблюдением с момента установления диагноза 5 лет и более, достигла 53,7% (2009 г. – 37,6%>). Наиболее неблагоприятные показатели зарегистрированы при раке поджелудочной железы (24,5%), глотки (39,3%), печени (40,8%), пищевода (41,1%), трахеи, бронхов, легкого (43,1%), предстательной железы (45,6%), ободочной (50,7%) и прямой кишки (51,0%).

8. Из числа граждан трудоспособного возраста 34,5% составляют лица, не охваченные профилактическими медицинскими осмотрами и обследованиями, что формирует риск позднего выявления онкологических заболеваний в социально и экономически активной части населения, определяющей в свою очередь высокий уровень смертности по данным причинам.

9. С учетом роста заболеваемости и численности контингента онкологических больных за последние 10 лет текущее количество коек недостаточно для наблюдения и лечения пациентов. В ГБУЗ "ПКОД" отсутствуют отделения торакальной хирургии; онкоурологии; опухолей головы и шеи; опухолей костей, кожи, мягких тканей, молочной железы; рентгенохирургических методов лечения

10. Прогноз дальнейшего роста заболеваемости злокачественными новообразованиями, низкое выявление заболеваний на I-II стадиях, высокая смертность от данной патологии, свидетельствуют о необходимости разработки региональной программы "Борьба с онкологическими заболеваниями", направленной на совершенствование помощи онкологическим больным, увеличение доступности и качества медицинской помощи, что позволит к 2024 г. увеличить долю злокачественных новообразований, выявленных на ранних (I – II) стадиях, до 63,0% и долю пациентов, состоящих под наблюдением 5 лет и более, до 60,0%, уменьшить одногодичную летальность до 17,3% и, тем самым, снизить смертность от злокачественных новообразований до 204,5 на 100 тыс. населения.