Приказ Департамента труда и социального развития Приморского края
от 21 октября 2019 г. N 634
"Об утверждении формы заявления"
Во исполнение постановления Администрации Приморского края от 23 июля 2019 года N 473-па "Об утверждении Порядка адаптации жилых помещений к потребностям инвалидов в Приморском крае", на основании положения о департаменте труда и социального развития Приморского края, утвержденного постановлением Администрации Приморского края от 04 декабря 2012 года N 371-па "Об утверждении Положения о департаменте труда и социального развития Приморского края"
приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму 1 заявления на выплату компенсации (авансирования, окончательного расчета) расходов на мероприятия по адаптации жилого помещения к потребностям инвалидов, направленных на создание условий по обеспечению свободного передвижения в жилом помещении и беспрепятственного доступа к жилым помещениям, в случае подачи заявления через краевое государственное казенное учреждение "Центр социальной поддержки населения Приморского края".
2. Утвердить прилагаемую форму 2 заявления на выплату компенсации (авансирования, окончательного расчета) расходов на мероприятия по адаптации жилого помещения к потребностям инвалидов, направленных на создание условий по обеспечению свободного передвижения в жилом помещении и беспрепятственного доступа к жилым помещениям, в случае подачи заявления через многофункциональные центры предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенные на территории Приморского края.
|
И.о. директора департамента |
С.В. Красицкая |
Утверждена
приказом департамента труда и
социального развития Приморского края
от 21 октября 2019 г. N 634
Форма 1
Начальнику отдела
________________________________________
От _____________________________________
________________________________________
зарегистрированного по месту жительства:
________________________________________
________________________________________
наименование и реквизиты документа,
удостоверяющего личность: ______________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
контактный телефон: ____________________
электронный адрес: _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ ______
Прошу назначить мне ________________________________________________
(указать одно: компенсацию, аванс, окончательный расчет)
на следующие мероприятия по адаптации жилого помещения к потребностям
инвалидов, направленных на создание условий по обеспечению свободного
передвижения в жилом помещении и беспрепятственного доступа к жилым
помещениям
┌────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │приобретение и доставка к месту жительства подъемника │
│ │стационарного │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │приобретение и доставка к месту жительства подъемника мобильного │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │приобретение и доставка к месту жительства временного съемного │
│ │инвентарного пандуса для установки на порогах дверных коробок │
│ │входных и балконных дверей │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │приобретение, доставка и установка на входных и балконных дверях │
│ │доводчиков │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │приобретение, доставка и установка видеодомофона │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Согласен (а) с тем, что мое заявление будет рассмотрено в
соответствии с действующим порядком адаптации жилых помещений к
потребностям инвалидов в Приморском крае, утвержденным постановлением
Администрации Приморского каря от 23.07.2019 N 473-па.
Подтверждаю, что с порядком адаптации жилых помещений к потребностям
инвалидов в Приморском крае, утвержденным постановлением Администрации
Приморского каря от 23.07.2019 N 473-па, ознакомлен (а).
Даю согласие на посещения меня на дому в целях проверки (отметить
нужное):
┌────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │Наличия приобретенного технического средства и его соответствия │
│ │документам, предоставленным для назначения компенсации │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Соответствия фактически выполненных мероприятий акту обследования │
│ │и документам, предоставленным для назначения компенсации │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Приобретения и установки видеодомофона по месту жительства и его │
│ │соответствия документам, предоставленным для назначения │
│ │компенсации │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Даю свое согласие департаменту труда и социального развития
Приморского края и КГКУ "Центр социальной поддержки населения Приморского
края", расположенных по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул.
Пушкинская, 13, на:
передачу (распространение, предоставление) третьим лицам и получение
такой информации от третьих лиц в соответствии с заключенными договорами
и соглашениями (ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных"), в целях обеспечения прав и интересов субъекта, а
также для предоставления мер социальной поддержки;
передачу (распространение, предоставление) в организации,
совершающие контроль за целевым использованием денежных средств;
передачу (распространение, предоставление) такой информации на
основании межведомственных запросов в многофункциональный центр, в орган,
предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий
муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или
органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении
государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 1
настоящего Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации
предоставления государственных и муниципальных услуг",
моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место
рождения, место жительства и регистрации, реквизиты документа,
удостоверяющего личность; пол; номер телефона; СНИЛС; номер лицевого
счета в банке; сведения о состоянии здоровья; сведения, содержащиеся в
ИПРА;
Настоящее согласие действует со дня его подписания субъектом
персональных данных или его законным представителем до дня отзыва путем
подачи письменного заявления в адрес Краевого государственного казенного
учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края".
Назначенную мне по данному заявлению денежную выплату прошу перечислить:
на лицевой счет: _______________________________________________________,
(номер лицевого счета)
открытый в _____________________________________________________________.
(наименование и реквизиты кредитной организации)
в почтовое отделение ___________________________________________________.
(номер почтового отделения)
_________________________________ _____________________________________
ФИО заявителя подпись заявителя
_____ _______________ 20___ г.
Сведения о представителе ________________________________________________
(указать одно: законный представитель,
уполномоченный представитель)
Фамилия ___________________ Имя ____________ Отчество____________________
Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________
_________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________
_________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя ___________
_________________________________________________________________________
Документы в количестве "__" штук согласно описи, прилагаемой к настоящему
заявлению
принял "__" __________ 20_ г. ______________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О., специалиста,
наименование организации)
Наличие документов
проверил ______________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О., специалиста,
наименование организации)
Наличие документов
проверил ______________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О., специалиста,
отдела)
Заявление зарегистрировано в журнале регистрации заявлений N_____________
от _________ 20__ г.
Опись документов, прилагаемых к заявлению
гражданина _____________________________________________________
┌─────┬───────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│N п/п│ Наименование документа │ Количество │
│ │ │ (шт.) │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 1 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 2 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 3 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 4 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 5 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 6 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 7 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 8 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 9 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 10 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 11 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 12 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 13 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 14 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 15 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 16 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 17 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 18 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 19 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 20 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 21 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 22 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 23 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 24 │ │ │
├─────┼───────────────────────────────────────────────────┼─────────────┤
│ 25 │ │ │
└─────┴───────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘
Форма заявления разработана департаментом труда и социального развития
Приморского края.
Утверждена
приказом департамента труда и
социального развития Приморского края
от 21 октября 2019 г. N 634
Форма 2
Начальнику отдела
________________________________________
От _____________________________________
________________________________________
зарегистрированного по месту жительства:
________________________________________
________________________________________
наименование и реквизиты документа,
удостоверяющего личность: ______________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
контактный телефон: ____________________
электронный адрес: _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ ______
Прошу назначить мне ________________________________________________
(указать одно: компенсацию, аванс, окончательный расчет)
на следующие мероприятия по адаптации жилого помещения к потребностям
инвалидов, направленных на создание условий по обеспечению свободного
передвижения в жилом помещении и беспрепятственного доступа к жилым
помещениям
┌────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │приобретение и доставка к месту жительства подъемника │
│ │стационарного │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │приобретение и доставка к месту жительства подъемника мобильного │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │приобретение и доставка к месту жительства временного съемного │
│ │инвентарного пандуса для установки на порогах дверных коробок │
│ │входных и балконных дверей │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │приобретение, доставка и установка на входных и балконных дверях │
│ │доводчиков │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │приобретение, доставка и установка видеодомофона │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Согласен (а) с тем, что мое заявление будет рассмотрено в
соответствии с действующим порядком адаптации жилых помещений к
потребностям инвалидов в Приморском крае, утвержденным постановлением
Администрации Приморского каря от 23.07.2019 N 473-па.
Подтверждаю, что с порядком адаптации жилых помещений к потребностям
инвалидов в Приморском крае, утвержденным постановлением Администрации
Приморского каря от 23.07.2019 N 473-па, ознакомлен (а).
Даю согласие на посещения меня на дому в целях проверки (отметить
нужное):
┌────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │Наличия приобретенного технического средства и его соответствия │
│ │документам, предоставленным для назначения компенсации │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Соответствия фактически выполненных мероприятий акту обследования │
│ │и документам, предоставленным для назначения компенсации │
├────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │Приобретения и установки видеодомофона по месту жительства и его │
│ │соответствия документам, предоставленным для назначения │
│ │компенсации │
└────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Даю свое согласие департаменту труда и социального развития
Приморского края и КГКУ "Центр социальной поддержки населения Приморского
края", расположенных по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул.
Пушкинская, 13, на:
передачу (распространение, предоставление) третьим лицам и получение
такой информации от третьих лиц в соответствии с заключенными договорами
и соглашениями (ч. 3 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных"), в целях обеспечения прав и интересов субъекта, а
также для предоставления мер социальной поддержки;
передачу (распространение, предоставление) в организации,
совершающие контроль за целевым использованием денежных средств;
передачу (распространение, предоставление) такой информации на
основании межведомственных запросов в многофункциональный центр, в орган,
предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий
муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или
органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении
государственных и муниципальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 1
настоящего Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации
предоставления государственных и муниципальных услуг",
моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, дата и место
рождения, место жительства и регистрации, реквизиты документа,
удостоверяющего личность; пол; номер телефона; СНИЛС; номер лицевого
счета в банке; сведения о состоянии здоровья; сведения, содержащиеся в
ИПРА;
Настоящее согласие действует со дня его подписания субъектом
персональных данных или его законным представителем до дня отзыва путем
подачи письменного заявления в адрес Краевого государственного казенного
учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края".
Назначенную мне по данному заявлению денежную выплату прошу перечислить:
на лицевой счет: _______________________________________________________,
(номер лицевого счета)
открытый в _____________________________________________________________.
(наименование и реквизиты кредитной организации)
в почтовое отделение ___________________________________________________.
(номер почтового отделения)
_________________________________ _____________________________________
ФИО заявителя подпись заявителя
_____ _______________ 20___ г.
Сведения о представителе ________________________________________________
(указать одно: законный представитель,
уполномоченный представитель)
Фамилия ___________________ Имя ____________ Отчество____________________
Адрес места жительства (пребывания) _____________________________________
_________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность ___________________________
_________________________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя ___________
_________________________________________________________________________
Форма заявления разработана департаментом труда и социального развития
Приморского края.
