2.1. Скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи:

2.2. Первичной медико-санитарной помощи:

2.3. Первичной специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи:

1.1. Сбор жалоб и анамнеза; выяснение механизма получения травмы.

1.2. Оценка соматического статуса – осмотр общетерапевтический (в том числе, измерение артериального давления, пульса, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, пульсоксиметрия.

1.3. Оценка травматолого-ортопедического статуса: наличие симптомов перелома – локальная боль, деформация и укорочение конечности, наружная ротация бедра, невозможность активных и пассивных движений, наличие признаков повреждения сосудисто-нервного пучка и прочее.

1.4. При наличии признаков шока: регистрация электрокардиограммы (расшифровка и интерпретация).

2.1. При наличии признаков повреждения сосудистого пучка применение эластичной компрессии нижней конечности;

2.2. Катетеризация периферической вены с установкой периферического катетера;

2.3. При наличии признаков шока – проведение противошоковых мероприятий;

2.4. Внутривенное введение лекарственных препаратов: обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками; капельное введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс;

2.5. Ингаляция кислорода – по показаниям;

2.6. Обработка раневой поверхности, наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов, транспортная иммобилизация поврежденной конечности;

1.1. Сбор анамнеза и жалоб, выяснение механизма получения травмы;

1.2. Оценка соматического статуса (сбор сведений о сопутствующих заболеваниях и характере их течения до травмы, получаемой медикаментозной терапии, в том числе о приеме антикоагулянтов (варфарин, дабигатрана этексилат, ривароксабан, апиксабан), антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тикаглелор, прасугрел), гипотензивных препаратов, сахароснижающих перепаратов);

1.3. Оценка травматолого-ортопедического статуса.

3.1. Рентгенография тазобедренного сустава в прямой и (по показаниям) в аксиальной проекции;

3.2. Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, группа крови, общий анализ мочи;

3.3. Электрокардиография;

3.4. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей (при доступности метода);

3.5. Консультация врача-терапевта в течение 30 минут с момента поступления в стационар со стратификацией кардиального риска оперативного вмешательства и стратификации рисков тромбоэмболических осложнений (приложение N 7);

3.6. Консультация врача-невролога при наличии неврологических нарушений (нарушение сознания, нарушение речи, парез или плегия конечностей и прочее);

3.7. Консультация сосудистого хирурга/хирурга при выявлении тромбоза сосудов нижних конечностей или признаках артериальной недостаточности.

1. Анальгезия

Тактика ведения анальгезии в стационаре определяется мероприятиями по анальгезии, выполненными на догоспитальном этапе, и показателями визуальной аналоговой шкалы оценки боли (далее – ВАШ) непосредственно при поступлении.

Адекватное интенсивности болевого синдрома обезболивание должно быть осуществлено до перекладывания пациента с каталки на каталку, с каталки на стол рентгеновского аппарата.

Схема аналгезии у пациентов с ППОБК в условиях ПДО стационара:

1 – 3 балла по шкале ВАШ – анальгезия не требуется;

4 балла по шкале ВАШ – парацетамол по 1 г внутривенно инфузионно в течение 15 мин 2 – 3 раза в сутки и/или нестероидные противовоспалительные препараты (далее – НПВС) (кеторолак по 30 мг внутримышечно 2 раза в сутки);

5 – 6 баллов по шкале ВАШ – НПВС (кеторолак по 30 мг внутримышечно 2 – 3 раза в сутки) + парацетамол по 1 г внутривенно инфузионно в течение 15 мин 3 – 4 раза в сутки и/или опиоидный анальгетик (трамадол по 100 мг внутримышечно или внутривенно 2 – 3 раза в сутки; промедол по 20 мг 2 раза в сутки внутримышечно);

7 и более баллов по шкале ВАШ – анальгетики опиоидной группы.

Пациентам при невозможности оценки боли по ВАШ (когнитивные нарушения, острый делириозный синдром, неврологическая патология) проводят превентивное обезболивание (при отсутствии противопоказаний).

Пациентам, контакт с которыми сохранен, проводят оценку эффективности аналгезии использованием шкалы ВАШ через 30 минут после начала первичных анальгетических терапевтических мероприятий. Результаты оценки по шкале ВАШ при поступлении и через 30 минут после начала первичных анальгетических терапевтических мероприятий должны быть указаны в истории болезни.

2. Предоперационный период

Длительность предоперационного периода должна быть минимальной и достаточной для полноценного обследования и предоперационной подготовки пациента и не должна превышать 48 часов с момента поступления его в стационар.

Минимальный необходимый объем физикального, инструментального и лабораторного обследования пациента:

– оценка интенсивности болевого синдрома с использованием визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ);

– рентгенография грудной клетки; рентгенография таза обзорная, рентгенография бедренной кости на стороне травмы. В связи с тем, что частота рентгенонегативных переломов шейки бедренной кости (далее – ШБК) составляет 3 – 4%, при несоответствии клинических и рентгенологических данных должна быть проведена компьютерная томография (далее – КТ);

– оценка соматического статуса;

– измерение температуры тела;

– измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений;

– проведение клинического, биохимического анализа крови, общего анализа мочи, коагулограммы;

– электрокардиография;

– ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей (при круглосуточной доступности метода). При отсутствии круглосуточной доступности метода, ультразвуковая доплерография (далее – УЗДГ) может быть выполнена в течение 48 часов после поступления в стационар (кроме случаев обязательного выполнения УЗДГ до операции: давность травмы свыше 24 часов, высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений (далее – ВТЭО) по шкале Каприни. Клиническую оценку степени риска ВТЭО проводит дежурный травматолог-ортопед с обязательным указанием степени риска в истории болезни.

Эхокардиография рутинно не назначается, выполняется только по назначению терапевта и/или кардиолога лишь при наличии острой сердечно-сосудистой патологии: немотивированная одышка в покое; гипотензия, не купирующаяся инфузионной терапией, требующая назначения вазопрессоров; нарушения кровоснабжения миокарда с подъемом сегмента ST по данным ЭКГ; подозрение на тромбоэмболию легочной артерии.

Неотложные консультации специалистов в предоперационном периоде в приемном отделении:

– консультация терапевта с целью оценки соматического статуса;

– консультация невролога – при наличии неврологических нарушений (нарушение сознания, нарушение речи, парез или плегия конечностей);

– консультация сосудистого хирурга – при выявлении тромбоза сосудов нижней конечности или признаках артериальной недостаточности. В случае отсутствия в стационаре дежурного сосудистого хирурга, консультация врача хирурга.

Пациенты, обследованные в ПДО в полном объеме, после выполнения обязательных консультаций специалистов и осмотра анестезиолога, подаются в операционную для выполнения оперативного вмешательства. При наличии потребности в дополнительной предоперационной подготовке пациенты должны быть переведены в травматологическое отделение или, при необходимости проведения интенсивной предоперационной подготовки, в отделение реанимации и интенсивной терапии не позднее чем через 2 часа с момента поступления в ПДО.

Пациентам старше 60 лет при переломах ШБК (I – IV по классификации Garden), чрезвертельных стабильных (31А1.2 по классификации АО/OTA), чрезвертельных нестабильных (31A1.3, 31A2 АО/OTA), поперечных, реверсивных косых и межвертельных переломах (31А3 АО/OTA) скелетное вытяжение не проводят.

Остеосинтез при переломах ШБК и переломах головки бедренной кости должен быть выполнен в течение 12 – 24 часов, эндопротезирование – 48 часов после поступления в стационар. Остеосинтез при чрезвертельных, межвертельных, подвертельных переломах должен быть выполнен в течение 48 часов после поступления в стационар.

3. Подготовка пациента к анестезии

Проведение анестезии возможно по истечении 6 часов после приема пищи и двух часов – после приема жидкости (все окрашенные жидкости относятся к пище).

Физический статус пациентов оценивается по классификации ASA, с обязательным указанием в истории болезни.

Для решения вопроса о тактике лечения пациентов при нижеперечисленных состояниях, показана консультация профильного специалиста:

– при декомпенсированной хронической сердечной недостаточности, ХБП 3б стадии – консультация кардиолога (при наличии специалиста);

– при тяжелых нарушениях ритма и проводимости сердца (АВ блокада II – III ст., пароксизм фибрилляции (трепетания) предсердий) – консультация кардиолога и перевод в отделение интенсивной терапии для стабилизации состояния;

– при острые осложнения сахарного диабета (гликемия более 12 ммоль/л, кетонурия), метаболический ацидоз (pH менее 7,3, уровень бикарбоната менее 15 ммоль/л), нарушение сознания, гипогликемия менее 3,9 ммоль/л (с симптомами и без)) – консультация эндокринолога и перевод в отделение интенсивной терапии;

– при развитии острых психотических расстройств – консультация психиатра;

– при наличие острой хирургической патологии – консультация хирурга;

– при венозных тромбозах с эпизодом ТЭЛА – консультация сосудистого хирурга;

– у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на хроническом гемодиализе для проведения операции в междиализный период (не менее 6 часов от последней процедуры) – консультация нефролога;

– пациенты с признаками острой анемии, сопровождающейся снижением уровня гемоглобина ниже 70 – 80 г/л и трансфузия (переливание) донорской крови и/или эритроцитсодержащих компонентов требуют перевода в отделение интенсивной терапии.

При хронической анемии трансфузия (переливание) донорской крови или эритроцитсодержащих компонентов назначается только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией и не поддающихся основной патогенетической терапии (приказ Минздрава России от 02.04.2013 N 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов").

Особое внимание уделяется пациентам, постоянно принимающим антикоагулянты, так как это может повлиять на выбор метода анестезии и риск развития кровотечений.

Обязательным является указание (при наличии) на белково-энергетическую недостаточность (индекс массы тела, общий белок, альбумин), что потребует повышенного внимания при проведении анестезии этой группе пациентов.

При отказе пациента или, при юридически установленной недееспособности пациента, его опекунов от оперативного вмешательства проводится консервативное лечение.

При физическом статусе III – V по ASA учитывая тяжесть сопутствующей патологии, высокую вероятность декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациента при отмене или переносе сроков операции, принимается решение об оперативном вмешательстве по жизненным показаниям. Решение об оперативном вмешательстве по жизненным показаниям принимается консилиумом в составе трех специалистов: травматолог-ортопед, анестезиолог-реаниматолог, терапевт.

4. Анестезия

При операциях на проксимальном отделе бедренной кости возможно проведение как общей, так и регионарной анестезии. Спинальная анестезия является более предпочтительным методом.

Рекомендации по интервалам времени между приемом антигемостатических препаратов и выполнением нейроаксиальной блокады или удалением эпидурального катетера.

При проведении анестезии требуется катетеризация мочевого пузыря и оценка темпа диуреза. Инфузионная программа должна учитывать расстройства электролитных показателей. Обязателен контроль содержания гемоглобина, гемотрансфузия показана при снижении уровня гемоглобина ниже 70 – 80 г/л.

5. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение пациентов старше 60 лет должно проводиться с целью обеспечения возможности активизации и реабилитации с восстановлением полной нагрузки на поврежденную конечность уже в раннем послеоперационном периоде, для чего применяют имплантаты, обеспечивающие динамическую фиксацию, или эндопротезы тазобедренного сустава.

У пациентов моложе 60 лет целью хирургического лечения является возможность ранней активизации и реабилитации с сохранением топографо-анатомических соотношений поврежденной конечности, для чего при переломах вертельной области используют статическую цефаломедуллярную фиксацию и отсроченную нагрузку весом тела. При переломах ШБК используют динамическую фиксацию отломков с возможностью ранней дозированной нагрузки на оперированную конечность.

Для фиксации костных отломков при ППОБК не должны использоваться трехлопастные гвозди, г-образные пластины, спицы.

6. Профилактика тромбоэмболических осложнений

Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится согласно Приказу Минздрава РФ от 09.06.2003 N 233 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах" (ОСТ 91500.11.0007-2003).

7. Антимикробная профилактика инфекции в области хирургического вмешательства

Основными препаратами для периоперационной антибиотикопрофилактики (далее – ПАП) инфекции в области хирургического вмешательства при проведении хирургического лечения пациентов с ППОБК являются цефалоспорины 1 поколения: цефазолин, при анафилактоидных реакциях в анамнезе – гликопептиды: ванкомицин.

Цель ПАП – создание в кровотоке и тканях достаточной для предотвращения колонизации микроорганизмов концентрацию антибиотика с попыткой избежать развития резистентности у микроорганизмов.

Введение антибиотика осуществляется за 30 – 40 мин до начала оперативного вмешательства, за исключением профилактики с использованием ванкомицина, осуществляемой капельно, в течение 60 мин. Начинают введение за 1,5 часа до начала оперативного вмешательства.

При длительных операциях интраоперационно выполняют повторное введение разовой дозы антибиотика в зависимости от используемого препарата.

Любая операция при ППОБК – показание для профилактики инфекции в области хирургического вмешательства.

Продолжительность – 24 часа.

Примечание:

^<*> – парентеральные антибиотики могут быть введены в виде однократной дозы непосредственно перед операцией. При длительных (более 4х часов) операциях следует дополнительно вводить дозу антибиотика каждые 4 – 8 ч в течение операции.

^<**> – в стационарах, где MRSA часто вызывают раневую инфекцию или для пациентов с аллергией на цефалоспорины или пенициллины.

8. Ведение пациента в послеоперационном периоде

Показания к переводу в отделение реанимации или палату интенсивной терапии определяет врач анестезиолог-реаниматолог, проводящий анестезию.

В отделении реанимации или в палате интенсивной терапии должен быть обеспечен температурный комфорт, адекватная анальгезия.

Для предотвращения развития периоперационного делирия необходимо максимально раннее восстановление ментальных функций – соблюдение режима бодрствования и сна (наличие берушей, маска для сна), возвращение возможности полноценного общения больного с его близкими (наличие очков, слухового аппарата, зубных протезов, телефона, возможность посещения пациента родственниками), пациент должен быть одет (наличие сорочки). Уретральный катетер, если он был установлен, должен быть удален как можно раньше.

Длительность пребывания пациента в отделение реанимации или палате интенсивной терапии определяет врач анестезиолог-реаниматолог.

9. Стратегия ранней активизации и реабилитация

Реабилитация и активизация должны быть начаты в течение 24-х часов после операции.

Целями I этапа реабилитации (ранний послеоперационный период) являются: вертикализация пациента в первые 3 суток после операции, обучение ходьбе с помощью ходунков или, учитывая состояние пациента, с помощью двух костылей.

Режимы нагрузки в послеоперационном периоде.

Чрезвертельные, межвертельные, подвертельные переломы:

– у пациентов моложе 60 лет применяется статическая фиксация и разрешается нагрузка 15% веса тела сразу после операции. Полная нагрузка разрешается через 12 недель после операции;

– у пациентов старше 60 лет применяется динамическая фиксация и разрешается полная нагрузка весом тела сразу после операции.

Переломы ШБК:

– после остеосинтеза переломов ШБК канюлированными винтами и динамическим бедренным винтом в течение 12 недель исключается нагрузка весом тела, после 12 недель разрешается дозированная нагрузка весом тела исходя из динамики консолидации перелома по данным рентгенографии и/или компьютерной томографии. При остеосинтезе телескопическими винтами с угловой стабильностью пациенту разрешается нагрузка 15% веса тела сразу после операции;

– при эндопротезировании разрешается полная нагрузка весом тела сразу после операции.

Переломы головки бедренной кости:

– после удаления фрагментов головки бедренной кости при переломах Pipkin I нагрузка весом тела разрешается сразу после операции, уровень нагрузки зависит от болевого синдрома у пациента и подбирается индивидуально;

– после остеосинтеза при переломах Pipkin I,II,IV нагрузка весом тела исключается на срок 12 недель. После 12 недель разрешается дозированная нагрузка весом тела исходя из динамики консолидации перелома по данным рентгенографии и/или компьютерной томографии;

– после эндопротезирования при переломах Pipkin II-III разрешается полная нагрузка весом тела сразу после операции;

– после эндопротезирования, сочетающегося с остеосинтезом перелома вертлужной впадины, нагрузка весом тела исключается на срок 12 недель. После 12 недель разрешается дозированная нагрузка весом тела исходя из динамики консолидации перелома вертлужной впадины по данным рентгенографии и/или компьютерной томографии.

После окончания лечения в стационарах пациентам с ППОБК рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий в специализированных отделениях реабилитации или амбулаторно.

10. Консервативное лечение

Консервативное лечение проводится:

– при наличии реабилитационного потенциала и отказе от оперативного вмешательства самого пациента или, при юридически установленной недееспособности пациента, – его опекунов;

– при отсутствии реабилитационного потенциала у пациентов с медиальными переломами шейки бедренной кости, чрезвертельными, межвертельными, подвертельными переломами;

– при невозможности выполнения оперативного вмешательства, подтвержденной консилиумом в составе трех специалистов: травматолога-ортопеда, анестезиолога-реаниматолога, терапевта.

Консервативное лечение при чрезвертельных стабильных (31А1.2 АО/OTA), чрезвертельных нестабильных (31А1.3, АО/OTA), поперечных, реверсивных косых и межвертельных переломах (31А3 АО/OTA), подвертельных переломах (32A/B/C (1 – 3).1 АО/OTA), при переломах ШБК (Garden I – IV) у пациентов моложе 60 лет проводится методом скелетного вытяжения в течение 8 – 10 недель.

Пациентам старше 60 лет при переломах ШБК (Garden I-IV) скелетное вытяжение не проводят; после уменьшения болевого синдрома производят вертикализацию пациентов и обучение ходьбе с помощью ходунков или костылей.

При проведении консервативного лечения пациенты требуют тщательного ухода и систематического применения средств лечебной физической культуры для предотвращения развития осложнений со стороны органов дыхания (гипостатической пневмонии), желудочно-кишечного тракта (запоры), мочевыделительной системы (задержка или недержание мочи, восходящая инфекция мочевыводящих путей), пролежней.

1. Алгоритм выбора тактики лечения пациентов с переломами вертельной области

2. Алгоритм выбора тактики лечения переломов шейки бедренной кости

3. Алгоритм выбора тактики лечения пациентов с переломами головки бедренной кости

1. Необходимость проведения оценки предоперационного кардиального риска

2. Оценка Функционального состояния

Оценка функционального состояния является ключевым этапом предоперационной оценки риска и измеряется в метаболических эквивалентах (МЕТ).

1 МЕТ равен базовой метаболической потребности в кислороде в покое.

Учитывая невозможность проведения проведение нагрузочных тестов, функциональное состояние может быть приблизительно оценено в зависимости от переносимости физических нагрузок. Например, подъем на два лестничных пролета примерно соответствует нагрузке 4 МЕТ, а занятия спортом, например плавание, более 10 МЕТ.

Важно отметить, что у пациентов с хорошим функциональным состоянием прогноз всегда также благоприятный, даже при наличии стабильной ИБС либо факторов риска.

Неспособность подняться на два лестничных пролета или пробежать короткую дистанцию (<4 МЕТ) свидетельствует о плохом функциональном состоянии и повышенном риске послеоперационных кардиальных осложнений.

Интерпретация индекса Lee

Периоперационный тромботический риск со стороны пациентов в зависимости от дополнительных факторов рисков ВТЭ

Периоперационный тромбоэмболический риск (артериальный тромбоэмболизм) у кардиологических пациентов

Переход от антикоагулятной терапии АВК на применение НФГ или НМГ при высоком и низком риске тромбоэмболических осложнений

Фармакологические характеристики пероральных антикоагулянтов