Приказ Министерства здравоохранения Приморского края от 29 июня 2021 г. N 18/пр/817
"Об организации оказания медицинской помощи при переломах проксимального отдела бедренной кости взрослому населению Приморского края"
С изменениями и дополнениями от:
28 сентября 2023 г.
В целях повышения доступности и качества оказания медицинской помощи при переломах проксимального отдела бедренной кости (классификация диагноза по МКБ-10: S72.0, S72.1, S72.2) взрослому населению Приморского края, во исполнение приказов Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.11.2012 N 901н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "травматология и ортопедия", от 20.06.2013 года N 388н "Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи"
приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Регламент организации оказания медицинской помощи при переломах проксимального отдела бедренной кости (далее – ГТПОБК) взрослому населению Приморского края (далее – Регламент) согласно приложению N 1 к настоящему приказу.
1.2. Перечень медицинских организаций Приморского края с зонами ответственности, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь пациентам с ППОБК согласно приложению N 2 к настоящему приказу.
1.3. Алгоритм действий врача/фельдшера неотложной и скорой медицинской помощи при наличии симптомов ППОБК согласно приложению N 3 к настоящему приказу.
1.4. Алгоритм действий врача приёмно-диагностического отделения (далее – ПДО) при наличии симптомов ППОБК согласно приложению N 4 к настоящему приказу.
1.5. Методические рекомендации по оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с ППОБК согласно приложению N 5 к настоящему приказу;
1.6. Форму ежеквартального (по нарастающей с начала года) отчёта оказания медицинской помощи пациентам с ППОБК (приложение N 6).
2. Руководителям медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Приморского края, имеющих в своем составе станцию/отделение скорой медицинской помощи обеспечить:
2.1. Исполнение настоящего приказа;
2.2. Оказание врачами/фельдшерами станции/отделения оказание неотложной и скорой медицинской помощи пациентам с симптомами ППОБК согласно алгоритму, утвержденного приложением N 3 к настоящему приказу;
2.3. Организацию своевременной медицинской эвакуации пациентов с ППОБК, включая использование санитарного и санитарно-авиационного транспорта.
3. Руководителям медицинских организаций, подведомственных министерству здравоохранения Приморского края, имеющих в своем составе приемно-диагностические отделения (далее – ПДО), обеспечить оказание медицинской помощи пациентам с симптомами ППОБК врачами ПДО согласно алгоритму, утвержденного приложением N 4 к настоящему приказу;
4. Главным врачам КГАУЗ "Владивостокская клиническая больница N 2", КГБУЗ "Артёмовская городская больница N 1", КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница", КГБУЗ "Спасская городская больница", КГБУЗ "Находкинская городская больница" обеспечить:
4.1. Своевременное проведение организационных мероприятий по
приобретению расходных материалов для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с ППОБК.
4.2. Ежеквартальное с 05.07.2021 представление с нарастающим к году итогом в срок до 5 числа месяца, следующего за отчётным периодом сведений об оказании медицинской помощи больным с ППОБК согласно приложению N 6 к настоящему приказу:
– начальнику отдела организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности министерства здравоохранения Приморского края (Гончарову К.В.) в системе РСМЭД или на адрес электронной почты goncfaarov_kv@primorsky.ru:
– главному внештатному специалисту травматологу-ортопеду министерства здравоохранения Приморского края (Костиву Р.Е.) на адрес электронной почты kostiv2@rambler.ru.
5. Рекомендовать руководителям медицинских организаций иных форм собственности обеспечить исполнение настоящего приказа.
6. Отменить приказы департамента здравоохранения Приморского края от 22.07.2019 N 18/пр/736 "Об организации медицинской помощи жителям Приморского края с переломами проксимального отдела бедренной кости" и от 30.07.2019 N 18/пр/773 "О внесении изменений в приказ департамента здравоохранения от 22.07.2019 N 18/пр/736 "Об организации медицинской помощи жителям Приморского края с переломами проксимального отдела бедренной кости".
7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Приморского края Т.Л. Курченко.
Заместитель Председателя Правительства Приморского края – |
А.Г. Худченко |
Приложение N 1
к приказу
министерства здравоохранения
Приморского края
от 29.06.2021 N 18/пр/817
Регламент
организации оказания медицинской помощи при переломах проксимального отдела бедренной кости взрослому населению Приморского края (далее – Регламент)
1. Настоящий Регламент регулирует вопросы оказания медицинской помощи пациентам с переломами проксимального отдела бедренной кости (далее – пациенты с ППОБК) (диагноз по МКБ-10: S72.0, S72.1, S72.2) в медицинских организациях, подведомственных министерству здравоохранения Приморского края.
2. Медицинская помощь пациентам с ППОБК оказывается в виде:
2.1. Скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи:
2.1.1. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь пациентам с ППОБК оказывается общепрофильными фельдшерскими бригадами скорой медицинской помощи и врачебными бригадами скорой медицинской помощи.
2.1.2. При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация, которая включает в себя санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию.
2.1.3. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.
2.1.4. Бригада станции/отделения скорой медицинской помощи (далее ССМП/ОСМП), при подозрении на наличие симптомов ППОБК осуществляет эвакуацию пациентов в медицинские организации (вне зависимости от тяжести сопутствующих заболеваний) согласно приложению N 2 к настоящему приказу.
2.1.5. В случае отказа пациента от медицинской эвакуации, данная информация вносится в карту вызова бригады ССМП/ОСМП (учетная форма 110/у, утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 02.12.2009 N 942 "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи") и передается в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь согласно территориальному принципу прикрепления на медицинское обслуживание.
2.2. Первичной медико-санитарной помощи:
2.2.1. Первичная медико-санитарная помощь на догоспитальном этапе оказывается фельдшером, участковым терапевтом, врачом общей практики. При подозрении на наличие симптомов ППОБК после проведения алгоритма, утвержденного приложением N 3 к настоящему приказу, при наличии симптомов ППОБК, пациент направляется в приемно-диагностическое отделение (далее – ПДО) медицинской организации согласно приложению N 2 к настоящему приказу.
Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником
2.2.3 В ПДО после проведения алгоритма мероприятий, утвержденного приложением N 4 к настоящему приказу и подтверждения диагноза ППОБК (диагноз по МКБ-10: S72.0, S72.1, S72.2) пациент направляется на специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь в медицинскую организацию согласно приложению N 2 к настоящему приказу.
2.3. Первичной специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи:
2.3.1. Первичная специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачом-травматологом в отделении травматологии и ортопедии или хирургическом отделении, имеющем в своем составе травматолого-ортопедические койки, той медицинской организации, которая будет оказывать специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь согласно приложению N 2 к настоящему приказу;
2.3.2. Начало оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи не должно превышать 48 часов с момента поступления в медицинскую организацию, оказывающую специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, за исключением случаев наличия противопоказаний, препятствующих проведению оперативного лечения.
Приложение 2 изменено с 28 сентября 2023 г. – Приказ Министерства здравоохранения Приморского края от 28 сентября 2023 г. N 18/пр/1522
Приложение N 2
к приказу
министерства здравоохранения
Приморского края
от 29.06.2021 N 18/пр/817
Схема
маршрутизации при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (эндопротезирование) жителям Приморского края с переломами проксимального отдела бедренной кости
С изменениями и дополнениями от:
28 сентября 2023 г.
Медицинские организации 1-2 уровня, оказывающие первичную медико-санитарную помощь |
Медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь |
КГБУЗ "Арсеньевская ГБ", КГБУЗ "Хасанская ЦРБ", КГБУЗ "Кавалеровская ЦРБ", КГБУЗ "Чугуевская ЦРБ", КГБУЗ "Дальнегорская ЦГБ", КГБУЗ "Анучинская ЦРБ", КГБУЗ "Ольгинская ЦРБ", КГБУЗ "Пластунская РБ" |
КГАУЗ "Владивостокская клиническая больница N 2" |
КГБУЗ "Шкотовская ЦРБ", КГБУЗ "Надеждинская ЦРБ" |
КГБУЗ "Артёмовская городская больница N 1" |
КГБУЗ "Лесозаводская ЦГБ", КГБУЗ "Дальнереченская ЦГБ", КГБУЗ "Красноармейская ЦРБ", КГБУЗ "Пожарская ЦРБ", КГБУЗ "Черниговская ЦРБ", КГБУЗ "Кировская ЦРБ" |
КГБУЗ "Спасская городская больница" |
КГБУЗ "Октябрьская ЦРБ", КГБУЗ "Ханкайская ЦРБ", КГБУЗ "Хорольская ЦРБ", КГБУЗ "Пограничная ЦРБ", КГБУЗ "Михайловская ЦРБ" |
КГАУЗ "Владивостокская клиническая больница N 2" |
КГБУЗ "Партизанская ГБ N 1", КГБУЗ "Лазовская ЦРБ", МСЧ N 100 ФМБА, МСЧ N 98 ФМБА |
КГБУЗ "Находкинская городская больница" |
Все медицинские организации Приморского края могут направлять пациентов с кодом диагноза S72.0 (по согласованию с ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1") |
ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" |
Приложение N 3
к приказу
министерства здравоохранения
Приморского края
от 29.06.2021 N 18/пр/817
Алгоритм
действий врача/фельдшера неотложной и скорой медицинской помощи при наличии симптомов ППОБК
1. Осмотр пациента врачом/фельдшером с оценкой общего состояния:
1.1. Сбор жалоб и анамнеза; выяснение механизма получения травмы.
1.2. Оценка соматического статуса – осмотр общетерапевтический (в том числе, измерение артериального давления, пульса, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, пульсоксиметрия.
1.3. Оценка травматолого-ортопедического статуса: наличие симптомов перелома – локальная боль, деформация и укорочение конечности, наружная ротация бедра, невозможность активных и пассивных движений, наличие признаков повреждения сосудисто-нервного пучка и прочее.
1.4. При наличии признаков шока: регистрация электрокардиограммы (расшифровка и интерпретация).
2. Оказание экстренной медицинской помощи:
2.1. При наличии признаков повреждения сосудистого пучка применение эластичной компрессии нижней конечности;
2.2. Катетеризация периферической вены с установкой периферического катетера;
2.3. При наличии признаков шока – проведение противошоковых мероприятий;
2.4. Внутривенное введение лекарственных препаратов: обезболивание наркотическими и ненаркотическими анальгетиками; капельное введение растворов, влияющих на водно-электролитный баланс;
2.5. Ингаляция кислорода – по показаниям;
2.6. Обработка раневой поверхности, наложение повязки при нарушении целостности кожных покровов, транспортная иммобилизация поврежденной конечности;
3. Эвакуация в ПДО дежурного стационара на носилках в лежачем положении.
4. При наличии признаков шока – предупреждение медицинского персонала ПДО о доставке пострадавшего.
Приложение N 4
к приказу
министерства здравоохранения
Приморского края
от 29.06.2021 N 18/пр/817
Алгоритм
действий врача пдо при наличии симптомов ППОБК
1. Осмотр пациента дежурным врачом ПДО (травматолог-ортопед – при наличии, врач-хирург – при наличии, врачом терапевтом):
1.1. Сбор анамнеза и жалоб, выяснение механизма получения травмы;
1.2. Оценка соматического статуса (сбор сведений о сопутствующих заболеваниях и характере их течения до травмы, получаемой медикаментозной терапии, в том числе о приеме антикоагулянтов (варфарин, дабигатрана этексилат, ривароксабан, апиксабан), антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тикаглелор, прасугрел), гипотензивных препаратов, сахароснижающих перепаратов);
1.3. Оценка травматолого-ортопедического статуса.
2. Оказание экстренной медицинской помощи (обезболивающая, противошоковая терапия) – по показаниям.
3. Проведение дополнительных методов обследования:
3.1. Рентгенография тазобедренного сустава в прямой и (по показаниям) в аксиальной проекции;
3.2. Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, группа крови, общий анализ мочи;
3.3. Электрокардиография;
3.4. Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей (при доступности метода);
3.5. Консультация врача-терапевта в течение 30 минут с момента поступления в стационар со стратификацией кардиального риска оперативного вмешательства и стратификации рисков тромбоэмболических осложнений (приложение N 7);
3.6. Консультация врача-невролога при наличии неврологических нарушений (нарушение сознания, нарушение речи, парез или плегия конечностей и прочее);
3.7. Консультация сосудистого хирурга/хирурга при выявлении тромбоза сосудов нижних конечностей или признаках артериальной недостаточности.
4. После подтверждения диагноза: перелом проксимального отдела бедренной кости (S72.0, S72.1, S72.2) дежурный врач связывается посредством телефонной связи с специалистом КГКУЗ "Территориальный центр медицины катастроф" с последующей консультацией дежурного травматолога-ортопеда, для согласования способа медицинской эвакуации в медицинскую организацию для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.
5. После полного обследования в ПДО пациент подается в операционную для выполнения оперативного вмешательства. При наличии потребности в дополнительной предоперационной подготовке пациенты должны быть переведены в травматологическое отделение или, при необходимости проведения интенсивной предоперационной подготовки, в отделение реанимации и интенсивной терапии не позднее чем через 2 часа с момента поступления в ПДО.
6. В случае отказа пациента от стационарного лечения и/или от оперативного лечения врач ПДО должен проинформировать его в доступной форме о рисках осложнений, связанных с консервативным лечением ППОБК и высоком уровне смертности (с разъяснением пациенту процента смертности: более 70% в первые 12 месяцев после травмы) при развитии осложнений в процессе консервативного лечения ППОБК.
7. Отказ пациента от стационарного лечения, причина его отказа должна быть зафиксирована в медицинской карте стационарного больного с личной подписью больного или его законных представителей. Если пациент или его законные представители отказываются подписать в медицинской карте стационарного больного отказ от стационарного лечения, должен быть составлен акт об отказе от стационарного лечения, подписан тремя медицинскими работниками медицинской организации.
Приложение N 5
к приказу
министерства здравоохранения
Приморского края
от 29.06.2021 N 18/пр/817
Методические рекомендации
по оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с ППОБК
Этапы оказания специализированной медицинской помощи
1. Анальгезия
Тактика ведения анальгезии в стационаре определяется мероприятиями по анальгезии, выполненными на догоспитальном этапе, и показателями визуальной аналоговой шкалы оценки боли (далее – ВАШ) непосредственно при поступлении.
Адекватное интенсивности болевого синдрома обезболивание должно быть осуществлено до перекладывания пациента с каталки на каталку, с каталки на стол рентгеновского аппарата.
Схема аналгезии у пациентов с ППОБК в условиях ПДО стационара:
1 – 3 балла по шкале ВАШ – анальгезия не требуется;
4 балла по шкале ВАШ – парацетамол по 1 г внутривенно инфузионно в течение 15 мин 2 – 3 раза в сутки и/или нестероидные противовоспалительные препараты (далее – НПВС) (кеторолак по 30 мг внутримышечно 2 раза в сутки);
5 – 6 баллов по шкале ВАШ – НПВС (кеторолак по 30 мг внутримышечно 2 – 3 раза в сутки) + парацетамол по 1 г внутривенно инфузионно в течение 15 мин 3 – 4 раза в сутки и/или опиоидный анальгетик (трамадол по 100 мг внутримышечно или внутривенно 2 – 3 раза в сутки; промедол по 20 мг 2 раза в сутки внутримышечно);
7 и более баллов по шкале ВАШ – анальгетики опиоидной группы.
Пациентам при невозможности оценки боли по ВАШ (когнитивные нарушения, острый делириозный синдром, неврологическая патология) проводят превентивное обезболивание (при отсутствии противопоказаний).
Пациентам, контакт с которыми сохранен, проводят оценку эффективности аналгезии использованием шкалы ВАШ через 30 минут после начала первичных анальгетических терапевтических мероприятий. Результаты оценки по шкале ВАШ при поступлении и через 30 минут после начала первичных анальгетических терапевтических мероприятий должны быть указаны в истории болезни.
2. Предоперационный период
Длительность предоперационного периода должна быть минимальной и достаточной для полноценного обследования и предоперационной подготовки пациента и не должна превышать 48 часов с момента поступления его в стационар.
Минимальный необходимый объем физикального, инструментального и лабораторного обследования пациента:
– оценка интенсивности болевого синдрома с использованием визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ);
– рентгенография грудной клетки; рентгенография таза обзорная, рентгенография бедренной кости на стороне травмы. В связи с тем, что частота рентгенонегативных переломов шейки бедренной кости (далее – ШБК) составляет 3 – 4%, при несоответствии клинических и рентгенологических данных должна быть проведена компьютерная томография (далее – КТ);
– оценка соматического статуса;
– измерение температуры тела;
– измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений;
– проведение клинического, биохимического анализа крови, общего анализа мочи, коагулограммы;
– электрокардиография;
– ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей (при круглосуточной доступности метода). При отсутствии круглосуточной доступности метода, ультразвуковая доплерография (далее – УЗДГ) может быть выполнена в течение 48 часов после поступления в стационар (кроме случаев обязательного выполнения УЗДГ до операции: давность травмы свыше 24 часов, высокий риск венозных тромбоэмболических осложнений (далее – ВТЭО) по шкале Каприни. Клиническую оценку степени риска ВТЭО проводит дежурный травматолог-ортопед с обязательным указанием степени риска в истории болезни.
Эхокардиография рутинно не назначается, выполняется только по назначению терапевта и/или кардиолога лишь при наличии острой сердечно-сосудистой патологии: немотивированная одышка в покое; гипотензия, не купирующаяся инфузионной терапией, требующая назначения вазопрессоров; нарушения кровоснабжения миокарда с подъемом сегмента ST по данным ЭКГ; подозрение на тромбоэмболию легочной артерии.
Неотложные консультации специалистов в предоперационном периоде в приемном отделении:
– консультация терапевта с целью оценки соматического статуса;
– консультация невролога – при наличии неврологических нарушений (нарушение сознания, нарушение речи, парез или плегия конечностей);
– консультация сосудистого хирурга – при выявлении тромбоза сосудов нижней конечности или признаках артериальной недостаточности. В случае отсутствия в стационаре дежурного сосудистого хирурга, консультация врача хирурга.
Пациенты, обследованные в ПДО в полном объеме, после выполнения обязательных консультаций специалистов и осмотра анестезиолога, подаются в операционную для выполнения оперативного вмешательства. При наличии потребности в дополнительной предоперационной подготовке пациенты должны быть переведены в травматологическое отделение или, при необходимости проведения интенсивной предоперационной подготовки, в отделение реанимации и интенсивной терапии не позднее чем через 2 часа с момента поступления в ПДО.
Пациентам старше 60 лет при переломах ШБК (I – IV по классификации Garden), чрезвертельных стабильных (31А1.2 по классификации АО/OTA), чрезвертельных нестабильных (31A1.3, 31A2 АО/OTA), поперечных, реверсивных косых и межвертельных переломах (31А3 АО/OTA) скелетное вытяжение не проводят.
Остеосинтез при переломах ШБК и переломах головки бедренной кости должен быть выполнен в течение 12 – 24 часов, эндопротезирование – 48 часов после поступления в стационар. Остеосинтез при чрезвертельных, межвертельных, подвертельных переломах должен быть выполнен в течение 48 часов после поступления в стационар.
3. Подготовка пациента к анестезии
Проведение анестезии возможно по истечении 6 часов после приема пищи и двух часов – после приема жидкости (все окрашенные жидкости относятся к пище).
Физический статус пациентов оценивается по классификации ASA, с обязательным указанием в истории болезни.
Для решения вопроса о тактике лечения пациентов при нижеперечисленных состояниях, показана консультация профильного специалиста:
– при декомпенсированной хронической сердечной недостаточности, ХБП 3б стадии – консультация кардиолога (при наличии специалиста);
– при тяжелых нарушениях ритма и проводимости сердца (АВ блокада II – III ст., пароксизм фибрилляции (трепетания) предсердий) – консультация кардиолога и перевод в отделение интенсивной терапии для стабилизации состояния;
– при острые осложнения сахарного диабета (гликемия более 12 ммоль/л, кетонурия), метаболический ацидоз (pH менее 7,3, уровень бикарбоната менее 15 ммоль/л), нарушение сознания, гипогликемия менее 3,9 ммоль/л (с симптомами и без)) – консультация эндокринолога и перевод в отделение интенсивной терапии;
– при развитии острых психотических расстройств – консультация психиатра;
– при наличие острой хирургической патологии – консультация хирурга;
– при венозных тромбозах с эпизодом ТЭЛА – консультация сосудистого хирурга;
– у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на хроническом гемодиализе для проведения операции в междиализный период (не менее 6 часов от последней процедуры) – консультация нефролога;
– пациенты с признаками острой анемии, сопровождающейся снижением уровня гемоглобина ниже 70 – 80 г/л и трансфузия (переливание) донорской крови и/или эритроцитсодержащих компонентов требуют перевода в отделение интенсивной терапии.
При хронической анемии трансфузия (переливание) донорской крови или эритроцитсодержащих компонентов назначается только для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анемией и не поддающихся основной патогенетической терапии (приказ Минздрава России от 02.04.2013 N 183н "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов").
Особое внимание уделяется пациентам, постоянно принимающим антикоагулянты, так как это может повлиять на выбор метода анестезии и риск развития кровотечений.
Обязательным является указание (при наличии) на белково-энергетическую недостаточность (индекс массы тела, общий белок, альбумин), что потребует повышенного внимания при проведении анестезии этой группе пациентов.
При отказе пациента или, при юридически установленной недееспособности пациента, его опекунов от оперативного вмешательства проводится консервативное лечение.
При физическом статусе III – V по ASA учитывая тяжесть сопутствующей патологии, высокую вероятность декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной систем пациента при отмене или переносе сроков операции, принимается решение об оперативном вмешательстве по жизненным показаниям. Решение об оперативном вмешательстве по жизненным показаниям принимается консилиумом в составе трех специалистов: травматолог-ортопед, анестезиолог-реаниматолог, терапевт.
4. Анестезия
При операциях на проксимальном отделе бедренной кости возможно проведение как общей, так и регионарной анестезии. Спинальная анестезия является более предпочтительным методом.
Рекомендации по интервалам времени между приемом антигемостатических препаратов и выполнением нейроаксиальной блокады или удалением эпидурального катетера.
При проведении анестезии требуется катетеризация мочевого пузыря и оценка темпа диуреза. Инфузионная программа должна учитывать расстройства электролитных показателей. Обязателен контроль содержания гемоглобина, гемотрансфузия показана при снижении уровня гемоглобина ниже 70 – 80 г/л.
Рекомендации ESA по интервалам времени между назначением антикоагулянтов и дезагреантов и выполнением нейроаксиальной блокады или удалением эпидурального катетера
Препараты |
Время последнего назначения препарата перед пункцией/удалением катетера |
Время первого назначения препарата после пункции/удаления катетера |
Нефракционированный гепарин (с профилактической целью, при дозах <15000 сут.) |
За 4 – 6 часов |
Спустя 1 час |
Нефракционированный гепарин (лечебные дозы) |
При в/в введении – за 4 – 6 часов |
Спустя 1 час |
При п/к введении – за 8 – 12 часов |
Спустя 1 час |
|
Низкомолекулярные гепарины (для профилактики) |
За 12 часов |
Спустя 2 – 4 часа |
Низкомолекулярные гепарины (лечебные дозы) |
За 24 часа |
Спустя 2 – 4 часа |
Фондапаринукс (арикстра) – для профилактики <2,5 мг/сут. |
За 36 – 42 часа |
Спустя 6 – 12 часов |
Ривароксабан (ксарелто) – для профилактики < 10 мг/сут. |
За 22 – 26 часов |
Спустя 2 – 4 часа |
Апиксабан (эликвис) – для профилактики 2,5 мг |
За 10 – 15 часов |
Спустя 2 – 4 часа |
Дабигатран (прадакса) – для профилактики 150 – 220 мг |
Противопоказан в соответствии с инструкцией производителя |
|
Кумарины (варфарин) |
Интервал времени, необходимый для достижения МНО <1,4 |
Сразу после удаления катетера |
Гирудины (лепирудин, дезирудин) |
За 8 – 10 часов |
Спустя 2 – 4 часа |
Аргатробан (аргатра, новастан) |
За 4 часа |
Спустя 2 часа |
Аспирин |
Лечение не прерывается, прием препарата можно назначить непосредственно перед и сразу после пункции/удаления катетера |
|
Клопидогрель (плавикс, зилт) |
За 7 дней |
Сразу после удаления катетера |
Тиклопидин (тиклид, аклотин) |
За 10 дней |
Сразу после удаления катетера |
Пасугрель (эффиент) |
За 7 дней |
Сразу после удаления катетера |
Тикагрелор (брилинта) |
За 48 – 72 часа |
Сразу после удаления катетера |
Интраоперационный мониторинг
Минимальный |
Факультативный |
Постоянное присутствие анестезиолога |
Инвазивный мониторинг артериального давления |
Электрокардиография |
Транспищеводная эхокардиография |
Неинвазивное измерение артериального давления |
Мониторинг биспектрального индекса (BIS) |
Пульсоксиметрия |
Мониторинг церебральной сатурации |
Капнография |
|
5. Хирургическое лечение
Хирургическое лечение пациентов старше 60 лет должно проводиться с целью обеспечения возможности активизации и реабилитации с восстановлением полной нагрузки на поврежденную конечность уже в раннем послеоперационном периоде, для чего применяют имплантаты, обеспечивающие динамическую фиксацию, или эндопротезы тазобедренного сустава.
У пациентов моложе 60 лет целью хирургического лечения является возможность ранней активизации и реабилитации с сохранением топографо-анатомических соотношений поврежденной конечности, для чего при переломах вертельной области используют статическую цефаломедуллярную фиксацию и отсроченную нагрузку весом тела. При переломах ШБК используют динамическую фиксацию отломков с возможностью ранней дозированной нагрузки на оперированную конечность.
Для фиксации костных отломков при ППОБК не должны использоваться трехлопастные гвозди, г-образные пластины, спицы.
5.1. Переломы шейки бедренной кости (Garden I – II)
При переломах ШБК типа Garden I – II (Pauwels I) методом выбора остеосинтеза костных фрагментов является использование телескопических винтов с угловой стабильностью. Менее эффективно применение канюлированных винтов диаметром не менее 7.0 мм с шайбами и различных конструкций динамического бедренного винта (DHS).
5.2. Переломы шейки бедренной кости (Garden III – IV)
У пациентов моложе 60 лет при типах переломов Garden III – IV необходимо выполнение остеосинтеза.
У пациентов старше 60 лет при переломах типа Garden III показано выполнение эндопротезирования или остеосинтеза телескопическими винтами с угловой стабильностью в соответствии с Алгоритмом выбора тактики лечения переломов ШБК (см. Приложение к методически рекомендациям).
У пациентов старше 60 лет при переломах типа Garden IV осуществляют эндопротезирование тазобедренного сустава в соответствии с Алгоритмом выбора тактики лечения переломов ШБК (см. Приложение к методически рекомендациям) в течение 48 часов после поступления в стационар.
5.3. Стабильные чрезвертельные переломы (31A1.2 АО/ОТА)
Костные отломки при стабильных чрезвертельных переломах могут быть фиксированы как при помощи накостных фиксаторов (динамического бедренного винта (DHS)), так и с помощью цефаломедуллярных фиксаторов.
5.4. Нестабильные чрезвертельные переломы (31A1.3, 31A2 АО/ОТА)
Нестабильные чрезвертельные переломы должны быть фиксированы при помощи цефаломедуллярного фиксатора длинной не менее 240 мм (у пациентов ростом ниже 150 см могут быть использованы фиксаторы длиной 200 – 220 мм).
Имплантаты могут быть установлены в:
1. Динамическом варианте, при котором после установки сохраняется подвижность шеечного элемента относительно интрамедуллярного штифта, что позволяет обеспечить полную нагрузку весом тела сразу после операции (у пациентов старше 60 лет должен быть использован именно этот вариант). У пациентов старше 60 лет при использовании цефаломедуллярных штифтов с шеечным элементом в виде спирального клинка риск прорезывания имплантата ниже.
2. Статическом варианте, при котором после установки шеечный элемент блокируется и становится неподвижным относительно интрамедуллярного штифта, нагрузка весом тела должна быть отсрочена не менее, чем на 8 – 10 недель (у пациентов моложе 60 лет должен быть использован именно этот вариант).
5.5. Поперечные и реверсивные косые межвертельные переломы (АО/OTA 31А3), подвертельные переломы (АО/OTA 32A/B/C.1)
При переломах 31А.3 АО/OTA и подвертельных переломах должны использоваться длинные версии цефаломедуллярных штифтов на всю длину бедренной кости – дистальный конец штифта должен быть установлен на 1 – 0,5 см выше свода межмыщелковой ямки (по рентгенограмме – линии Блюменсаата).
Алгоритм тактики выбора метода лечения пациентов с переломами вертельной области приведен в приложении 1 к настоящему Регламенту.
Пациентам моложе 60 лет, при невозможности выполнения остеосинтеза в течение 48 часов при чрезвертельных, межвертельных и подветельных переломах, для предотвращения ретракции мышц и обеспечения ухода за пациентом, должен быть наложен стержневой аппарат наружной фиксации таз-бедро.
5.6. Переломы головки бедренной кости (Pipkin I – IV)
У пациентов моложе 60 лет должны применяться следующие методы лечения:
При переломах головки ниже ямки головки бедренной кости (Pipkin I) показано удаление фрагмента головки.
При переломах проксимальнее ямки головки бедренной кости (Pipkin II) выполняется остеосинтез фрагмента головки канюлированными компрессирующими винтами с возможностью субхондрального погружения (имеющих резьбу на головке винта). Головка винта должна быть установлена субхондрально.
При переломах головки, сочетающихся с переломами шейки бедренной кости, (Pipkin III) показано выполнение первичного эндопротезирования тазобедренного сустава.
При переломах головки бедренной кости, сочетающихся с переломами вертлужной впадины, (Pipkin IV) метод лечения зависит от типа перелома головки. При переломах головки дистальнее ямки головки бедренной кости выполняется удаление фрагмента головки и остеосинтез перелома вертлужной впадины. При переломах проксимальнее ямки головки бедренной кости выполняется остеосинтез перелома головки и перелома вертлужной впадины.
У пациентов старше 60 лет при переломах типа Pipkin I – должно быть выполнено удаление фрагмента головки бедренной кости, при переломах типа Pipkin II-III выполняют эндопротезирование тазобедренного сустава в соответствии с Алгоритмом выбора тактики лечения переломов головки бедренной кости (см. Приложение к методическим рекомендациям). При переломах типа Pipkin IV должен быть выполнен накостный остеосинтез перелома вертлужной впадины и тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава с использованием бесцементной или гибридной фиксации.
Алгоритм тактики выбора метода лечения пациентов с переломами головки бедренной кости приведен в приложении 3 к настоящему Регламенту.
6. Профилактика тромбоэмболических осложнений
Профилактика тромбоэмболических осложнений проводится согласно Приказу Минздрава РФ от 09.06.2003 N 233 "Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах" (ОСТ 91500.11.0007-2003).
7. Антимикробная профилактика инфекции в области хирургического вмешательства
Основными препаратами для периоперационной антибиотикопрофилактики (далее – ПАП) инфекции в области хирургического вмешательства при проведении хирургического лечения пациентов с ППОБК являются цефалоспорины 1 поколения: цефазолин, при анафилактоидных реакциях в анамнезе – гликопептиды: ванкомицин.
Цель ПАП – создание в кровотоке и тканях достаточной для предотвращения колонизации микроорганизмов концентрацию антибиотика с попыткой избежать развития резистентности у микроорганизмов.
Введение антибиотика осуществляется за 30 – 40 мин до начала оперативного вмешательства, за исключением профилактики с использованием ванкомицина, осуществляемой капельно, в течение 60 мин. Начинают введение за 1,5 часа до начала оперативного вмешательства.
При длительных операциях интраоперационно выполняют повторное введение разовой дозы антибиотика в зависимости от используемого препарата.
Любая операция при ППОБК – показание для профилактики инфекции в области хирургического вмешательства.
Продолжительность – 24 часа.
Вид или локализация операции |
Рекомендуемый препарат |
Доза для взрослого перед операцией <*> |
Эндопротезирование, остеосинтез при ППОБК |
Цефазолин |
2,0 г, в/в |
Ванкомицин <**> |
1,0 г, в/в |
Примечание:
<*> – парентеральные антибиотики могут быть введены в виде однократной дозы непосредственно перед операцией. При длительных (более 4х часов) операциях следует дополнительно вводить дозу антибиотика каждые 4 – 8 ч в течение операции.
<**> – в стационарах, где MRSA часто вызывают раневую инфекцию или для пациентов с аллергией на цефалоспорины или пенициллины.
8. Ведение пациента в послеоперационном периоде
Показания к переводу в отделение реанимации или палату интенсивной терапии определяет врач анестезиолог-реаниматолог, проводящий анестезию.
В отделении реанимации или в палате интенсивной терапии должен быть обеспечен температурный комфорт, адекватная анальгезия.
Для предотвращения развития периоперационного делирия необходимо максимально раннее восстановление ментальных функций – соблюдение режима бодрствования и сна (наличие берушей, маска для сна), возвращение возможности полноценного общения больного с его близкими (наличие очков, слухового аппарата, зубных протезов, телефона, возможность посещения пациента родственниками), пациент должен быть одет (наличие сорочки). Уретральный катетер, если он был установлен, должен быть удален как можно раньше.
Длительность пребывания пациента в отделение реанимации или палате интенсивной терапии определяет врач анестезиолог-реаниматолог.
9. Стратегия ранней активизации и реабилитация
Реабилитация и активизация должны быть начаты в течение 24-х часов после операции.
Целями I этапа реабилитации (ранний послеоперационный период) являются: вертикализация пациента в первые 3 суток после операции, обучение ходьбе с помощью ходунков или, учитывая состояние пациента, с помощью двух костылей.
Режимы нагрузки в послеоперационном периоде.
Чрезвертельные, межвертельные, подвертельные переломы:
– у пациентов моложе 60 лет применяется статическая фиксация и разрешается нагрузка 15% веса тела сразу после операции. Полная нагрузка разрешается через 12 недель после операции;
– у пациентов старше 60 лет применяется динамическая фиксация и разрешается полная нагрузка весом тела сразу после операции.
Переломы ШБК:
– после остеосинтеза переломов ШБК канюлированными винтами и динамическим бедренным винтом в течение 12 недель исключается нагрузка весом тела, после 12 недель разрешается дозированная нагрузка весом тела исходя из динамики консолидации перелома по данным рентгенографии и/или компьютерной томографии. При остеосинтезе телескопическими винтами с угловой стабильностью пациенту разрешается нагрузка 15% веса тела сразу после операции;
– при эндопротезировании разрешается полная нагрузка весом тела сразу после операции.
Переломы головки бедренной кости:
– после удаления фрагментов головки бедренной кости при переломах Pipkin I нагрузка весом тела разрешается сразу после операции, уровень нагрузки зависит от болевого синдрома у пациента и подбирается индивидуально;
– после остеосинтеза при переломах Pipkin I,II,IV нагрузка весом тела исключается на срок 12 недель. После 12 недель разрешается дозированная нагрузка весом тела исходя из динамики консолидации перелома по данным рентгенографии и/или компьютерной томографии;
– после эндопротезирования при переломах Pipkin II-III разрешается полная нагрузка весом тела сразу после операции;
– после эндопротезирования, сочетающегося с остеосинтезом перелома вертлужной впадины, нагрузка весом тела исключается на срок 12 недель. После 12 недель разрешается дозированная нагрузка весом тела исходя из динамики консолидации перелома вертлужной впадины по данным рентгенографии и/или компьютерной томографии.
После окончания лечения в стационарах пациентам с ППОБК рекомендуется проведение реабилитационных мероприятий в специализированных отделениях реабилитации или амбулаторно.
10. Консервативное лечение
Консервативное лечение проводится:
– при наличии реабилитационного потенциала и отказе от оперативного вмешательства самого пациента или, при юридически установленной недееспособности пациента, – его опекунов;
– при отсутствии реабилитационного потенциала у пациентов с медиальными переломами шейки бедренной кости, чрезвертельными, межвертельными, подвертельными переломами;
– при невозможности выполнения оперативного вмешательства, подтвержденной консилиумом в составе трех специалистов: травматолога-ортопеда, анестезиолога-реаниматолога, терапевта.
Консервативное лечение при чрезвертельных стабильных (31А1.2 АО/OTA), чрезвертельных нестабильных (31А1.3, АО/OTA), поперечных, реверсивных косых и межвертельных переломах (31А3 АО/OTA), подвертельных переломах (32A/B/C (1 – 3).1 АО/OTA), при переломах ШБК (Garden I – IV) у пациентов моложе 60 лет проводится методом скелетного вытяжения в течение 8 – 10 недель.
Пациентам старше 60 лет при переломах ШБК (Garden I-IV) скелетное вытяжение не проводят; после уменьшения болевого синдрома производят вертикализацию пациентов и обучение ходьбе с помощью ходунков или костылей.
При проведении консервативного лечения пациенты требуют тщательного ухода и систематического применения средств лечебной физической культуры для предотвращения развития осложнений со стороны органов дыхания (гипостатической пневмонии), желудочно-кишечного тракта (запоры), мочевыделительной системы (задержка или недержание мочи, восходящая инфекция мочевыводящих путей), пролежней.
Приложение
к Методическим рекомендациям
Алгоритмы
выбора тактики лечения пациентов с ППОБК
1. Алгоритм выбора тактики лечения пациентов с переломами вертельной области
2. Алгоритм выбора тактики лечения переломов шейки бедренной кости
3. Алгоритм выбора тактики лечения пациентов с переломами головки бедренной кости
Приложение N 6
к приказу
министерства здравоохранения
Приморского края
от 29.06.2021 N 18/пр/817
ФОРМА ЕЖЕКВАРТАЛЬНОГО (ПО НАРАСТАЮЩЕЙ)
ОТЧЕТА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ППОБК
ЗА ПЕРИОД С _______ ДО ________
Наименование медицинской организации _____________________________________
┌─────────┬─────────┬────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────┐
│Нозология│ Всего │ консервативное лечение, из них │Осложне-│Летальный│
│ │пациентов├───────────────────┬──────────────┬─────────────┤ния │ исход │
│ │ │ Наличие │отказ пациента│ отказ от │ │ │
│ │ │противопоказаний к │ от │ госпитализа-│ │ │
│ │ │ оперативному │ оперативного │ции │ │ │
│ │ │ лечению │ лечение │ │ │ │
├─────────┼─────────┼───────────────────┼──────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├─────────┼─────────┼───────────────────┼──────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│S 72.0 │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────┼───────────────────┼──────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│S 72.1 │ │ │ │ │ │ │
├─────────┼─────────┼───────────────────┼──────────────┼─────────────┼────────┼─────────┤
│S 72.2 │ │ │ │ │ │ │
└─────────┴─────────┴───────────────────┴──────────────┴─────────────┴────────┴─────────┘
При формировании годового отчета в графе 7 учитываются все пациенты, перенесшие
ППОБК, причиной смерти которых явились осложнения ППОБК, включая отдаленные.
Исполнитель - Ф.И.О., телефон
Главный врач:
Подпись
Дата
Приложение N 7
к приказу
министерства здравоохранения
Приморского края
от 29.06.2021 N 18/пр/817
Предоперационная тактика
консультанта врача-терапевта
Шаг 1. Необходимо оценить экстренность хирургического вмешательства. В случае экстренной ситуации тактика определяется состоянием пациента и особенностями предстоящей операции и не предполагает дальнейшего обследования и лечения патологии сердечно-сосудистой системы.
В такой ситуации консультантом даются рекомендации по периоперационному медикаментозному ведению пациента, выявлению потенциальных неблагоприятных кардиальных событий и возможности и необходимости продолжения постоянно получаемой кардиотропной терапии.
Шаг 2. В случае нестабильного состояния вопрос о необходимости оперативного лечения решается врачебным консилиумом. Следует провести необходимую диагностику и лечение до операции.
Примерами являются пневмония, острые коронарные синдромы, декомпенсированная сердечная недостаточность, пароксизм фибрилляции или трепетания предсердий, симптомная клапанная патология, обострение хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астмы, острые осложнения сахарного диабета.
Достижение стабилизации состояния часто требует отмены или откладывания хирургического вмешательства. В зависимости от итогов коллегиального обсуждения, пациенту может быть выполнена непосредственно внесердечная операция на фоне оптимальной медикаментозной терапии, если задержка ее выполнения неприемлема.
Варианты лечебной тактики должны обсуждаться мультидисциплинарной командой специалистов, включая всех врачей, занимающихся периоперационным ведением больных, так как интервенционные вмешательства могут оказывать влияние на последующее анестезиологическое обеспечение и само хирургическое лечение. Так, начало двойной дезагрегантной терапии (ДДТ) после коронарного стентирования может осложнить проведение нейроаксиальной анестезии и определенных видов хирургических вмешательств.
Шаг 3. У кардиологических стабильных больных следует определить риски предстоящего хирургического вмешательства. Учитывая, что при ортопедические вмешательства прогнозируемый 30-дневный риск развития кардиальных осложнений (развития ОИМ или смерти от сердечных причин) составляет 1 – 5% (промежуточный) врач-терапевт должен выявить факторы риска (ФР) и дать рекомендации по медикаментозной терапии для улучшения отдаленных исходов.
Шкалы для врача консультанта-терапевта для оценки сердечно-сосудистых рисков
1. Необходимость проведения оценки предоперационного кардиального риска
Экстренные оперативные вмешательства (до 6 часов) |
Оценка кардиального риска не проводится |
Неотложные (до 24 часов) |
Время оценки кардиального риска ограничено |
Срочные (от 1 до 6 недель) |
Оценка кардиального риска значительно влияет на прогноз |
2. Оценка Функционального состояния
Оценка функционального состояния является ключевым этапом предоперационной оценки риска и измеряется в метаболических эквивалентах (МЕТ).
1 МЕТ равен базовой метаболической потребности в кислороде в покое.
Учитывая невозможность проведения проведение нагрузочных тестов, функциональное состояние может быть приблизительно оценено в зависимости от переносимости физических нагрузок. Например, подъем на два лестничных пролета примерно соответствует нагрузке 4 МЕТ, а занятия спортом, например плавание, более 10 МЕТ.
Важно отметить, что у пациентов с хорошим функциональным состоянием прогноз всегда также благоприятный, даже при наличии стабильной ИБС либо факторов риска.
Неспособность подняться на два лестничных пролета или пробежать короткую дистанцию (<4 МЕТ) свидетельствует о плохом функциональном состоянии и повышенном риске послеоперационных кардиальных осложнений.
Примерная оценка энергетических затрат при различном уровне физической активности
1 МЕТ |
Можете ли Вы |
4 МЕТ |
Можете ли Вы: |
|
Обслуживать себя, есть, одеваться, выполнять гигиенические процедуры? |
|
Подниматься на 1 – 2 лестничных пролета или идти в гору? |
| V |
Перемещаться по квартире? Гулять вокруг дома? |
| V |
Выполнять тяжелую работу по дому, такую как мыть полы, поднимать или передвигать мебель? |
|
Пройти расстояние 100 м по ровной поверхности со скоростью 3 – 5 км/ч? |
|
Заниматься спортом с умеренными энергозатратами, например, играть в боулинг, танцевать, играть в парный теннис? |
4 МЕТ |
|
10 МЕТ |
Заниматься спортом с высокими энергозатратами, таким как плавание, теннис, футбол, баскетбол, лыжи? |
3. Индекс прогнозирования кардиального риска является Lee Index
Клинические характеристики |
Баллы |
ИБС (стабильная стенокардия подтвержденная) и/или перенесенный ИМ |
1 |
ХСН |
1 |
Острое нарушение мозгового кровообращения или ТИА в анамнезе |
1 |
СД, требующий инсулинотерапии |
1 |
ХПН (креатинин плазмы >170 мкмоль/л), либо клиренс креатинина <60 мл/мин/1,73 кв. м или гемодиализ |
1 |
Операция высокого кардиального риска |
1 |
Интерпретация индекса Lee
Баллы |
Частота развития кардиальных осложнений (%) |
0 |
0,4 |
1 |
0,9 |
2 |
7 |
>=3 |
11 |
Периоперационный тромботический риск со стороны пациентов в зависимости от дополнительных факторов рисков ВТЭ
Высокий риск |
Средний риск |
Низкий риск |
Венозная тромбоэмболия в течение последних трех месяцев; Тяжелая тромбофилия: дефицит протеина С, дефицит протеина S, дефицит антитромбина, антифосфолипидный синдром; Сочетание вышеперечисленных состояний |
Венозная тромбоэмболия в течение последних 3 – 12 месяцев; Тромбофилия: гетерозиготная мутация V фактора (Лейдена), гетерозиготная мутация протромбина G20210 Повторная венозная тромбоэмболия; Онкозаболевания в активной стадии (с проведенной в течение последних 6 месяцев консервативной терапии либо паллиативной операции) |
Венозная тромбоэмболия однократно более 12 месяцев при отсутствии других факторов риска |
Периоперационный тромбоэмболический риск (артериальный тромбоэмболизм) у кардиологических пациентов
|
Высокий риск (> 10% в год) |
Средний риск (4 – 10% в год) |
Низкий риск (< 4% в год) |
Пациенты с искусственными клапанами сердца |
Любые протезы митрального клапана; Искусственные аортальные клапаны старого образца (баллонного типа или по типу заслонки) Инсульт или ТИА в течение последних 6 мес. |
Искусственные аортальные клапаны и наличие одного из следующих состояний: фибрилляция предсердий, ОНМК или ТИА, артериальная гипертензия, сахарный диабет (СД), возраст старше 75 лет, ВПС |
Наличие искусственного аортального клапана без фибрилляции предсердий и других рисков развития инсульта фибрилляция предсердий |
Пациенты кардиологические с ОКС, АКШ |
> 6 недель после ОИМ, АКШ, установки ЦМС (цельно металлический стент), инсульта (< 6 мес. в случае осложненного течения); < 12 месяцев после установки ИЛПС |
6 – 24 недели после ОИМ, АКШ, установки ЦМС, инсульта (6 – 12 месяцев в случае осложнений или высокого риска их развития, или при наличии СД или при низкой фракции выброса ЛЖ) |
> 6 месяцев после ОИМ, АКШ, чрезкожной ангиографии, установки ЦМС, вмешательство на коронарных артериях, инсульта (> 12 мес. в случае осложненного течения) |
У больных с фибрилляцией предсердий |
CHA2DS2-VASC – 5 – 6 баллов; Ревматическое поражение клапанов сердца; Инсульт или транзиторная ишемическая атака в пределах 3-х последних месяцев |
CHA2DS2-VASC – 3 – 4 балла |
CHA2DS2-VASC – 0 – 2 балла без предшествующего инсульта или ТИА |
4. Рекомендации по медикаментозной терапии у пациентов с артериальной гипертензией:
– по назначению иАПФ и АРА
Периоперационное назначение иАПФ и АРА связано с риском развития тяжелой гипотензии во время анестезии, в особенности при более раннем или одновременном назначении бета-блокаторов. Риск развития гипотензии снижается при прекращении приема иАПФ за сутки до операции.
За сутки до предполагаемого хирургического вмешательства доза иАПФ и АРА уменьшается в два раза или они отменяются, а затем продолжить их прием в послеоперационном периоде, как только произойдет стабилизация АД и объема циркулирующей крови;
– по назначению диуретиков
Общим правилом является продолжение приема диуретиков отмена в день проведения оперативного вмешательства и возобновление их перорального приема, как только это станет возможным в послеоперационном периоде.
Важно отметить, что использование калий- и магнийсберегающих антагонистов альдостерона снижает риск смерти при тяжелой СН.
Диуретики часто назначаются пациентам с АГ и СН. При необходимости снижения АД, когда пероральный прием препаратов невозможен, необходимо рассмотреть вопрос назначения других антигипертензивных препаратов.
При развитии СН и наличии симптомов и признаков нарушения водного обмена может возникнуть необходимость в увеличении дозировки.
Уменьшение дозировки может понадобиться у пациентов с гиповолемией, гипотензией и нарушениями баланса электролитов. В периоперационном периоде у пациентов с СН необходим тщательный мониторинг объема циркулирующей крови, который должен корректироваться при необходимости назначением диуретиков либо проведением инфузионной терапии.
Нарушения баланса электролитов возможны у всех больных, получающих диуретики. У 34% хирургических пациентов (в основном при проведении внесердечных операций) наблюдается гипокалиемия, которая может существенно повысить риск развития фибрилляции желудочков или остановки сердца при наличии кардиоваскулярных заболеваний. Поэтому особое внимание должно быть уделено больным, склонным к развитию аритмий.
Следует иметь в виду, что быстрое пополнение уровня электролитов непосредственно перед операцией у бессимптомных пациентов может нести больше риска, чем пользы; в связи с этим срочные хирургические вмешательства не должны откладываться на основании наличия незначительных бессимптомных нарушений электролитного баланса;
– недигидропиридиновые агонисты кальция – противопоказаны при сниженной фракции выброса ЛЖ;
– агонисты 2-адренорецепторов не должны назначаться пациентам при проведении внесердечных оперативных вмешательств из-за возможности развития клинически значимой гипотензии.
5. Название раздела не приводится
Пациенты, исходно принимающие непрямые пероральные антикоагулянты из группы антагонистов витамина К (далее – АВК), относятся к категории высокого риска пери- и послеоперационных геморрагических осложнений. Хирургическая операция может рассматриваться как безопасная, если уровень международного нормализованного отношения (МНО) <= 1,5.
Пациентам, получавшим АВК и нуждающимся в прекращении их антикоагуляционного действия в случае экстренной хирургической операции, показано внутривенное или пероральное назначение малых доз (2,5 – 5 мг) витамина К. Изменение показателей МНО после введения витамина К следует ожидать через 6 – 12 часов.
Если же необходимо более быстрое прекращение эффекта антикоагулянтов, показано введение свежезамороженной плазмы или концентрата протромбинового комплекса в дополнение к малым дозам витамина К (внутривенно или per os).
В случае экстренного хирургического вмешательства и необходимости незамедлительного прекращения антикоагулянтного эффекта у пациентов, получающих лечение НФГ, как правило, достаточно просто отмены терапии, так как нормальный уровень коагуляции восстанавливается обычно через 4 часа после отмены гепарина. При подкожном введении НФГ антикоагулянтный эффект может быть более пролонгированным, поэтому для быстрого устранения требуется введение антидота – протамин сульфата. Необходимая доза протамин сульфата рассчитывается исходя из количества единиц гепарина, введенных в течение последних двух часов. Для инактивации используется 1 мг протамина сульфата на 100 МЕ гепарина натрия.
На фоне терапии НМГ антикоагулянтный эффект может сохраняться в течение 8 часов с момента введения последней дозы. В случае необходимости немедленного прекращения действия препарата требуется внутривенное введение протамин сульфата, однако следует учитывать, что невозможно добиться полной нейтрализации подавляющего воздействия на фактор Ха (в лучшем случае – на 50%).
Переход от антикоагулятной терапии АВК на применение НФГ или НМГ при высоком и низком риске тромбоэмболических осложнений
Низкий риск тромбоэмболий и кровотечения |
Продолжить антикоагулянтную терапию и поддерживать МНО в терапевтическом диапазоне |
Низкий риск тромбоэмболий и высокий риск кровотечения |
1. Прекратить антикоагулянтную терапию за 5 дней до операции |
2. Начать профилактику НМГ один раз в день или НФГ в/венно через два после отмены варфарина. Ввести последнюю дозу НМГ по меньшей мере за 12 часов до вмешательства или НФГ в/венно за 4 часа до оперативного вмешательства |
|
3. Возобновить терапию НМГ или НФГ через один день после операции с учетом состояния гемостаза. Возобновить припероральных антикоагулянтов (если пациент может принимать препараты внутрь) через 1 – 2 дня после операции в зависимости от состояния гемостаза (в прежней дозе. Дополнительно на 2 дня назначают +50% дозы с учетом состояния гемостаза) |
|
4. Продолжить терапию НМГ или НФГ, пока МНО не достигнет терапевтического уровня |
|
Высокий риск тромбоэмболий |
1. Прекратить антикоагулянтную терапию за 5 дней до операции |
2. Начать профилактику НМГ один раз в день или НФГ в/венно через два после отмены варфарина. Ввести последнюю дозу НМГ по меньшей мере за 12 часов до вмешательства или НФГ в/венно за 4 часа до оперативного вмешательства |
|
3. Возобновить терапию НМГ или НФГ через один день после операции с учетом состояния гемостаза. Возобновить прием АВК через 1 – 2 дня в нагрузочной дозе (прежняя доза + 50% дозы) в течение 2 дней подряд учетом состояния гемостаза |
|
4. Продолжить терапию НМГ или НФГ, пока МНО не достигнет терапевтического уровня |
Необходимо принимать во внимание и вид самого хирургического вмешательства, с учетом риска кровотечения и степени воздействия на гемостаз. К вмешательствам с высоким риском тяжелых геморрагических осложнений относятся процедуры, при которых невозможно выполнить компрессию сосуда.
В таких случаях временная отмена непрямых антикоагулянтов и переход на НМГ являются обязательными.
После хирургических вмешательств или инвазивных процедур с малой операционной травмой и низким риском кровотечения НМГ можно возобновить через 24 часа.
После крупного хирургического вмешательства или при повышенном риске кровотечения рекомендуется отложить возобновление терапии гепарином на 48 – 72 часа.
В отдельных случаях возобновление терапии гепарином может быть отложено на более длительный срок, пока не будет осуществлен адекватный гемостаз. В те же сроки следует возобновить прием АВК в дозе, которая использовалась до оперативного вмешательства и обеспечивала поддержание желаемых значений МНО. Введение гепаринов наряду с приемом АВК продолжается как минимум 5 суток и до достижения целевого уровня МНО.
6. Способ применения и отмены прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК)
Фармакологические характеристики пероральных антикоагулянтов
|
Дабигатран |
Ривароксабан |
Апиксабан |
Эдоксабан |
Средний период полужизни (ч) |
12 – 14 |
7 – 11 (11 – 13 у пожилых) |
12 |
10 – 14 |
Почечных клиренс (%) |
85 |
33 |
27 |
37 – 50 |
Доза и время назначения |
Суточная доза 110 мг один раз в сутки в первый день, в последующем 220 мг один раз в сутки после большой ортопедической операции на тазобедренном суставе, в течение 28 – 35 дней Лечение начинают через 1 – 4 ч после операции при достижении стабильного местного гемостаза |
Суточная доза 10 мг один раз в сутки после большой ортопедической операции на тазобедренном суставе. Лечение следует начинать через 6 – 10 ч после операции, при условии достижения стабильного местного гемостаза. Антикоагулянтная терапия перед операцией не требуется |
Суточная доза 2,5 мг два раза в сутки после большой ортопедической операции на тазобедренном суставе – в течение 32 – 38 дней. Лечение начинают через 12 – 24 ч после операции при достижении стабильного местного гемостаза |
Суточная доза 60 мг один раз в сутки |
Дабигатран (прямой ингибитор тромбина), ривароксабан, апиксабан или эдоксабан (прямые ингибиторы фактора Ха), имеют четко определенное начало и окончание действия и достаточно короткое время полувыведения.
Поэтому проведение переходной терапии перед хирургическим вмешательством в большинстве случаев не требуется.
Исключением из этого правила являются пациенты с высоким риском тромбоэмболий, хирургическое вмешательство у которых откладывается на несколько суток.
К общим рекомендациям относится временная отмена ПОАК за период, равный 2 – 3 периодам полужизни препарата, перед операциями с умеренным риском геморрагических осложнений; и за период, равный 4 – 5 периодам полужизни, перед хирургическими вмешательствами с высоким риском кровотечений.
Умеренное-тяжелое снижение функции почек в среднем приводит к увеличению риска кровотечений и должно сопровождаться более ранней отменой антикоагулянтов.
В случае, если пациент получал терапию дабигатраном, который на 80% обладает почечным путем выведения из организма, время отмены препарата перед хирургическим вмешательством должно определяться индивидуальной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ).
В связи с описанными особенностями выведения препарата, функция почек является определяющей в подборе терапии дабигатраном.
Ранняя отмена терапии рекомендована для всех НПОАК, если риск кровотечения повышен. Благодаря более быстрому началу действия НПОАК по сравнению с АВК, возобновление терапии после операции должно быть отложено на 1 – 2 дня (а в некоторых случаях – на 3 – 5 дней), когда вероятность развития послеоперационного кровотечения будет минимальной.
7. Ранняя диагностика послеоперационных осложнений
Контроль концентрации BNP или высокочувствительного тропонина до и после операции приводит к наибольшим положительным эффектам у пациентов с функциональной способностью <=4 MET или значением модифицированного индекса кардиального риска более 1 при выполнении сосудистых операций и более 2 для других внесердечных хирургических вмешательств.
8. Тактика ведения пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП)
Всем пациентам с ФП независимо от формы (пароксизмальная, персистирующая или хроническая) рекомендовано провести оценку риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий) с использование шкалы CHA2DS2-VASc и оценку риска кровотечения (выявлять немодифицируемые и модифицируемые факторы риска кровотечения) по HAS-BLED.
Приложение N 8
к приказу
министерства здравоохранения
Приморского края
от 29.06.2021 N 18/пр/817
Тактика
ведения пациентов на этапе амбулаторного лечения и реабилитации
Пациентам старше 64 лет показана консультация врача-гериатра для оценки гериатрического статуса. При его отсутствии врач-терапевт с обязательной оценкой теста "Возраст не помеха", ручной динамометрии, теста "Мини-Ког". Результаты гериатрической оценки вносятся в медицинскую карту, пациента получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
При выявлении синдрома старческой астении в диагноз вносятся соответствующие дополнения (диагноз "Старческая астения" R54 выносится в диагноз в качестве первого сопутствующего заболевания с обязательным перечислением выявленных гериатрических синдромов).
В случае развития ППОБК вследствие низкоэнергетической травмы в рубрику основного диагноза вне зависимости от величины минеральной плотности костной ткани и риска по FRAX выносится причина перелома – тяжелый остеопороз, врач-терапевт участковый берет пациента под диспансерное наблюдение в соответствии с приказом Минздрава России от 29.03.2019 N 173н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми".
При ППОБК вследствие высокоэнергетической травмы (падение с высоты, ДТП) с целью диагностики остеопороза проводится расчет индекса FRAX (женщины в постменопаузе и мужчины старше 50 лет), и пациент направляется для проведения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (денситометрия) и назначения соответствующей терапии (при наличии показаний).
Лица 60 лет и старше, имеющие синдром старческой астении и нуждающиеся в продолжении лечения, направляются в гериатрическое отделение.