Наименование МО

__________________________________________

Структурное подразделение

__________________________________________

Дата проведения аудита

__________________________________________

Вид аудита:

__________________________________________

1

Наличие нормативных правовых актов по оказанию медицинской помощи пациентам с ОНМК в МО

N

Требование

Порядок оценки

Да +

Нет –

Примечание

1.

Наличие в структурном подразделении нормативных правовых актов по направлению деятельности

N

Наименование НПА

Есть

Нет

Примечание

1.1.

Федеральных

1.1.1.

Приказ МЗ РФ 928н от 15.11.2012

1.1.2.

Приказ МЗ РФ 1692н от 29.12.2012

1.1.3

Приказ МЗ РФ 1749н от 29.12.2012

1.1.4

Приказ МЗ РФ 1740н от 29.12.2012

1.1.5

Приказ МЗ РФ 01 от 09.01.2020

1.1.6

Приказ МЗ РФ 788 от 31.07.2020

1.2.

Региональных

1.2.1.

Приказ МЗ ПК 1248 от 26.12.2018

1.2.2.

Приказ МЗ ПК 18/пр/616 от 29.05.2020

1.2.3.

Приказ МЗ ПК 18/пр/746 от 26.06.2020

1.2.4.

Приказ МЗ ПК 18/пр/1041 от 13.08.2020

1.3.

Локальных

1.3.1.

Наличие локальных приказов по МО

1.3.2.

Алгоритм ведения пациентов включая маршрутизацию

1.2

Наличие в МО локальных нормативно-правовых актов (СОП, приказы, алгоритм, инструкция) по оказанию медицинской помощи пациентам с ОНМК

Проверить наличие утвержденных локальных нормативно-правовых актов

1.3

Наличие в структурных подразделениях локальных нормативно-правовых актов учреждения по оказанию медицинской помощи пациентам с ОНМК

Проверить наличие утвержденных локальных нормативно-правовых актов непосредственно на рабочих местах медицинского персонала

1.4

Актуальность и соответствие клиническим рекомендациям локальных нормативно-правовых актов учреждения по оказанию медицинской помощи пациентам с ОНМК

Проверить утвержденных локальных нормативно-правовых актов

2.

Индикаторные показатели деятельности структурного подразделения

2.1.

Доля больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, госпитализированных в профильные отделения для лечения больных с ОНМК в первые 4,5 часа от начала заболевания

%

не менее 40

2.1.1.

Доля больных с ишемическим инсультом, которым выполнен системный тромболизис

%

не менее 5

2.1.2.

Больничная летальность от ОНМК

%

не более 16.1

3

Соответствие структурного подразделения стандартам оснащения и рекомендуемым штатным нормативам

3.1.

Наличие томографа рентгеновского компьютерного от 16 срезов с ПО и сопутствующим оборудованием для выполнения исследования сердца и головного мозга, в т.ч. перфузии и КТ-ангиографии

Оценить наличие

3.2.

Наличие комплекса диагностического для ультразвуковых исследований высокого (экспертного) класса с возможностью исследования брахиоцефальных сосудов, выполнения транскраниальных исследований, трансторакальной эхокардиографии

Оценить наличие

3.3.

Наличие аппаратов для вакуум-прессотерапии переносных

Оценить наличие из расчета не менее 2 на 30 коек

3.4.

Наличие аппаратов для активно-пассивной механотерапии

Оценить наличие из расчета не менее 1 на 12 коек

3.5.

Наличие велотренажера

Оценить наличие из расчета не менее 1 на 30 коек

3.6.

Наличие стола для кинезотерапии

Оценить наличие не менее 1 на 12 коек

3.7.

Наличие электрокардиографа 12-канального

Оценить наличие

3.8.

Наличие системы холтеровского мониторирования

Оценить наличие не менее 3

3.9.

Укомплектованность врачами-неврологами

Сколько штатных единиц, сколько фактически

3.11.

Наличие врача-кардиолога

Оценить наличие

3.12.

Наличие врача УЗИ диагностики (круглосуточно)

Оценить наличие (факт количество)

3.13.

Наличие врача-рентгенолога (круглосуточно)

Оценить наличие (факт количество)

3.14.

Наличие рентген-лаборанта

Оценить наличие (факт количество)

3.15.

Наличие врача по лечебной физкультуре

Оценить наличие (факт количество)

3.16.

Наличие врача по медицинской реабилитации

Оценить наличие

3.17.

Наличие врача-физиотерапевта

Оценить наличие (факт количество)

3.18.

Наличие м/с по физиотерапии

Оценить наличие (факт количество)

3.19.

Наличие инструктора ЛФК

Оценить наличие (факт количество)

3.20.

Наличие логопеда

Оценить наличие (факт количество)

3.21

Наличие клинического психолога

Оценить наличие (факт количество)

4

Соответствие оказания медицинской помощи Порядкам оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК

4.1.

Выполнен осмотр врачом-неврологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар

Проверить не менее 10 медицинских карт

4.2.

Выполнена оценка исходной функции глотания для выявления ранних признаков дисфагии при помощи теста оценки глотания в течение 24 часов пребывания пациента в стационаре

Проверить не менее 10 медицинских карт

4.3.

Выполнена оценка степени нарушения сознания и комы по шкале Глазго и неврологического статуса по шкале NIHSS не позднее 3-х часов от момента поступления в стационар

Проверить не менее 10 медицинских карт

4.4.

Выполнено мониторирование жизненно важных функций (артериального давления, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза)

Проверить не менее 10 медицинских карт

4.5.

Выполнено определение патогенетического варианта ишемического инсульта по критериям TOAST

Проверить не менее 10 медицинских карт

4.6.

Выполнена оценка по шкале Рэнкин в первые 24 часа от момента поступления в стационар и на момент выписки из стационара

Проверить не менее 10 медицинских карт

4.7.

Выполнена компьютерная томография головы с описанием и интерпретацией результата не позднее 40 минут от момента поступления в стационар

Проверить не менее 10 медицинских карт

4.8.

Выполнено исследование уровня глюкозы крови не позднее 20 минут от момента поступления в стационар

Проверить не менее 10 медицинских карт

4.9.

Выполнено определение уровня тромбоцитов в крови не позднее 20 минут от момента поступления в стационар

Проверить не менее 10 медицинских карт

4.10.

Выполнено определение международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени не позднее 20 минут от момента поступления в стационар

Проверить не менее 10 медицинских карт

4.11.

Выполнен системный тромболизис не позднее 40 минут от момента установления диагноза (при ишемическом инсульте наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний)

Проверить не менее 10 медицинских карт

4.12.

Выполнена профилактика повторных сосудистых нарушений лекарственными препаратами группы ингибиторов агрегации тромбоцитов при некардиоэмболическом варианте ТИА и ишемического инсульта или лекарственными препаратами групп: антагонисты витамина К, прямые ингибиторы тромбина, прямые ингибиторы фактора Ха при кардиоэмболическом варианте ТИА и ишемического инсульта

Проверить не менее 10 медицинских карт

4.13.

Начата медицинская реабилитация не позднее 48 часов от момента поступления в стационар

Проверить не менее 10 медицинских карт

Аудит проведен: _______________________________________________________

С результатами аудита ознакомлен, копия Чек-листа получена для информирования персонала и организации корректирующих мероприятий:

__________

Дата

____________________

Должность

_____________

подпись

__________________

Ф.И.О.

Наименование МО

_________________________________________

Структурное подразделение

_________________________________________

Дата проведения аудита

_________________________________________

1.

Наличие в структурном подразделении нормативных правовых актов по направлению деятельности

N

Наименование НПА

Есть

Нет

Примечание

1.1.

Федеральных

1.1.1.

Клинические рекомендации МЗ РФ "Артериальная гипертензия у взрослых" Год утверждения: 2020

Клинические рекомендации МЗ РФ "Стабильная ишемическая болезнь сердца". Год утверждения: 2020

Клинические рекомендации МЗ РФ "Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST" Год утверждения. 2020

Клинические рекомендации МЗ РФ "Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST" Год утверждения: 2020

Клинические рекомендации МЗ РФ "Хроническая сердечная недостаточность" Год утверждения: 2020

Клинические рекомендации МЗ РФ "Фибрилляция и трепетание предсердий" Год утверждения: 2020

1.1.2.

Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 918н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями"

1.2.

Региональных

1.2.1.

Приказ МЗ ПК от 09.02.2021 N 18/пр/123 "О диспансерном наблюдении граждан с высоким сердечно-сосудистым риском в условиях пандемии COVID-19"

1.2.2

Приказ МЗ ПК от 13.01.2021 N 18/пр/13 от 13.01.2021 "О маршрутизации взрослого населения Приморского края для оказания экстренной медицинской помощи

1.2.3.

Указание от 13.04.2021 N 18/у/184 "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями", в целях улучшения организации помощи пациентам с острым коронарным синдромом на этапе СМП"

1.2.4.

Приказ МЗ ПК от 15.10.2020 N 18/пр/1221 "Об организации оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом в сочетании с новой коронавирусной инфекцией COVID-19"

1.2.5.

Приказ МЗ ПК от 30.11.2021 N 18/пр/1506 "О маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом"

1.2.6.

Приказ МЗ ПК от 08.02.2022 N 18/пр/205 "О проведении мероприятий по достижению показателей регионального проекта "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" в 2022 году"

1.2.7.

Приказ МЗ ПК от 03.02.2022 N 18/пр/175 "О порядке проведения диспансерного наблюдения пациентов врачом-кардиологом на территории Приморского края"

1.2.8.

Приказ МЗ ПК от 20.02.2019 N 18/пр/156 "Выявление и стратификацию факторов сердечно-сосудистого риска при ежегодном посещении поликлиники"

1.2.9.

Приказ МЗ ПК от 29.03.2021 N 18/пр/360 "Маршрутизация пациентов для проведения электрокардиографической пробы с дозированной физической нагрузкой (с применением велоэргометра) на территории Приморского края"

1.2.10

Указание МЗ ПК от 06.04.2021 N 18/у/167 "Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с фибрилляцией предсердий на амбулаторном и стационарном этапах на территории Приморского края"

1.2.11

Приказ МЗ ПК 29.10.2019 N 18/пр/1139 "О создании "Центра антикоагулянтной терапии"

1.2.12

Приказ МЗ ПК от 06.11.2019 N 18/пр/1179 "О создании в ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" кабинета для диагностики и лечения нарушений липидного обмена у пациентов с очень высоким и экстремальным сердечно-сосудистым риском"

1.2.13

Приказ МЗ ПК от 29.05.2020 N 18/пр/616 "О внедрении в практику регионального стандарта по лекарственному обеспечению пациентов, перенесших коронарный синдром, ишемический инсульт в течение 12 месяцев после перенесенного сердечно-сосудистого события"

1.2.14

Приказ МЗ ПК от 08.02.2022 N 18/пр/206 "О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Приморского края от 28.05.2020 N 18/пр/616 "О внедрении в практику регионального стандарта по лекарственному обеспечению пациентов, перенесших коронарный синдром, ишемический инсульт в течение 24 месяцев с даты постановки на диспансерное наблюдение начиная с 1 января 2021 года"

1.3.

Локальных

1.3.1.

Приказ о направлении пациентов на консультацию в кабинет антикоагулянтной терапии ГБУЗ "ПККП N 1"

1.3.2.

Приказ о направлении пациентов на консультацию в кабинет нарушений липидного обмена в ГБУЗ "ПККП N 1"

1.3.3.

Приказ о направлении пациентов в кабинет легочной гипертензии в ГБУЗ "ПККП N 1"

1.3.4.

Приказ о проведении занятий со средним мед. персоналом по сердечно-легочной реанимации раз в квартал

1.3.5.

Приказ об обучении раз в квартал врачей терапевтов, кардиологов и хирургов сердечно-легочной реанимации

1.3.6.

Приказ о контроле и анализе электрокардиограмм, проведенных на ФАПах, с целью выявления острой сердечно-легочной патологии (ФП, ОКС)

2.

Индикаторные Показатели Деятельности Структурного Подразделения

N

Наименование показателя

Единица измерения

Значение

Примечание

Целевое

Фактическое

2.1.

Смертность населения от болезней системы кровообращения в районе

Число случаев на 100 тыс.

550 тыс.

2.2.

Смертность от инфаркта миокарда в районе

Число случаев на 100 тыс.

55 на 100 тыс.

2.3.

Смертность от острого нарушения мозгового кровообращения

2.4.

Летальность в стационаре от ИМ (расчет проводится вместе с переведенными в ПСО или РСЦ). В расчет включаются пациенты умершие во всех отделениях, в том числе в инфекционных госпиталях

%

Менее 10% для ПСО, для ПСО с ангиографической установкой менее 8%

2.5.

Досуточная летальность от инфаркта миокарда

%

Менее 30%

2.6.

Количество пациентов, поступивших в ПСО с кодами МКБ I-20.0, 1 21, 1 22 за отчетный период

человек

2.7

Количество пациентов, переведенных из стационара в ПСО или РСЦ с кодами МКБ I-20.0, 1 21, 1 22 за отчетный период

%

100% перевод пациентов с инфарктом миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST 50% перевод с нестабильной стенокардией

2.8.

Проведение ПКК по дефектам оказания помощи пациентам с ОКС на догоспитальном и госпитальном этапе и амбулаторными картами пациентов

Наличие журнала и протоколов ВК

2.9.

Проведение патологоанатомических конференций по разбору расхождений диагнозов

Наличие журнала и протоколов

2.10.

Проведение тромболитической терапии пациентам ОКС с подъемом сегмента ST

%

90%

Догоспитальная ТЛТ

70%

Госпитальная ТЛТ

20%

3.

Соответствие структурного подразделения стандартам оснащения кардиологических отделений и ПСО ОКС

3.1.

Наличие палаты интенсивной терапии для пациентов с ОКС, ОСН, нарушений ритма, ХСН. В случае нахождения ПИТ и отделения терапии в различных корпусах? наличие дефибриллятора, монитора для мониторирования ЭКГ, АД

Проверка наличия

3.2.

Проверка наличия определения в организации биомаркеров повреждения миокарда (тропонин I, КФКМВ) и маркеров ХСН (натрийуретический пептид) и ТЭЛА (Д-димер)

Проверка наличия

3.3.

Оснащение палаты согласно приказу МЗРФ N 918н

Проверка наличия

3.4.

Наличие возможности проведения ЭХОКГ, стационарного и передвижного аппаратов, СМЭКГ, СМАД, КТГ с контрастированием, ВЭМ (при отсутствии возможности проведения данных исследований в отделениях предоставить схему маршрутизации пациента для проведения исследования)

Проверка наличия и количество исследований

3.5.

Наличие дистанционного консультирования СМП по ЭКГ

Проверка наличия

3.6.

Наличие дистанционного консультирования пациентов с ЛПУ 3 уровня

Проверка количества

4.

Соответствие Структурного Подразделения Обязательным Требованиям Законодательства

4.1.

Проверка 10 историй пациента с ОИМ с подъемом сегмента ST

Структура клинического диагноза, лечение и диагностика согласно рекомендациям МЗ РФ

4.2.

Проверка 10 историй пациента с ОИМ без подъема сегмента ST

Структура клинического диагноза, лечение и диагностика согласно рекомендациям МЗ РФ

4.3.

Проверка историй умерших всех от ИМ, соответствие стандарта оказания помощи

Структура клинического диагноза, лечение и диагностика согласно рекомендациям МЗ РФ

4.4.

Проверка 10 историй пациентов с ФП и амбулаторных карт

Структура клинического диагноза, лечение и диагностика согласно рекомендациям МЗ РФ, назначение антикоагулянтов в рекомендуемых дозах

4.5.

Проверка 10 историй пациентов с ХСН и амбулаторных карт

Структура клинического диагноза, лечение и диагностика согласно рекомендациям МЗ РФ

4.6.

Проверка 10 историй пациентов с АГ и амбулаторных карт

Структура клинического диагноза, лечение и диагностика согласно рекомендациям МЗ РФ, достижение целевого АД, целевого уровня ЛПНП

4.7.

Проверка 10 амбулаторных карт пациентов с СД

Достижение целевого АД, ЛПНП, направление на нагрузочные пробы

5.

Прочие требования

5.1.

Прохождение дополнительного профессионального повышения квалификации медицинского персонала по кардиологии за последние 5 лет, при работе в ПСО или РСЦ, учеба 36 часов в НИМЦ кардиологии по оказанию помощи пациентам с ОКС. При стаже работы более 5 лет – прохождение учебы на базе НМИЦ кардиологии 2 раза за 5 лет по 36 часов

5.2.

Осмотр кардиолога в первые 5 минут поступления в стационар с указанием времени болевого синдрома, указание времени ожидания СМП, факторов риска (АГ, СД, курение) и принимаемой до поступления в стационар терапией) правильность конструкции диагноза, соответствие лечения стандартам оказания помощи

Проверка показателей (выполнены или нет)

5.3.

Начало ТЛТ в пределах 10 минут после консультации с дистанционным центром от постановки диагноза (при невозможности выполнения первичного ЧКВ в течение 120 минут от постановки диагноза до введения проводника в инфаркт связанную артерию)

Проверка показателей (выполнены или нет)

5.4.

В случае проведения догоспитальной и госпитальной тромболитической терапии указание времени проведения ТЛТ, эффективности и препарата, которым проведена ТЛТ

5.5.

Время от постановки диагноза до транспортировки в ЧКВ центр (для неинвазивных ПСО)

Для ИМ с подъемом ST при неэффективной ТЛТ и стабильной гемодинамике в первые 2 часа для ПСО Уссурийска;

12 часов для Спасска и Арсеньева;

24 часа для стационаров Дальнегорска, Дальнереченска, при эффективной ТЛТ перевод в первые 12 – 24 часа

Проверка показателей (выполнены или нет)

5.6.

Для ПСО с ангиографической установкой и РСЦ. Время от постановки диагноза до введения проводника в инфаркт связанную артерию менее 90 минут при проведении первичного ЧКВ

Проверка показателей (выполнены или нет)

5.7.

Время от постановки/подтверждения диагноза в ЧКВ центре до введения проводника в инфаркт связанную артерию менее 60 минут при проведении первичного ЧКВ

Проверка показателей (выполнены или нет)

5.8.

Для ПСО с ангиографической установкой и РСЦ Использование при ЧКВ лучевого доступа

Проверка показателей (выполнены или нет)

5.9.

Оценка уровня тропонина Т или при поступлении и в динамике

Проверка показателей (выполнены или нет)

5.10.

У пациентов без показаний к длительному использованию антикоагулянтов – использование двойной антитромботичсекой терапии

Проверка показателей (выполнены или нет)

5.11.

У пациентов с показаниями к АКТ использование сочетания с одним или двумя антиагрегантами, при не назначении АКТ, указание причины не назначения антикоагулянтов

Проверка показателей (выполнены или нет)

5.12.

Использование В-блокатора и ингибитора при ФВ ниже 40%, при не назначении указание причины

Проверка показателей (выполнены или нет)

5.13.

Назначение статинов в высоких дозах

Проверка показателей (выполнены или нет)

5.14.

В выписном эпикризе указаны рекомендации по диете, уровню физической нагрузки, диспансерное наблюдение, запись на диспансерный прием: дата и время. Указаны препараты по номенклатуре. Указано целевое АД, целевой уровень холестерина и ЛПНП, целевой уровень глюкозы крови, первая помощь при повышении АД и первая помощь при боли в груди. Указаны обследования, которые необходимо пройти на амбулаторном этапе, необходимость консультативного приема в ГБУЗПККП (для жителей края), проведения КАГ или оформления квоты на ВТВМП

Проверка показателей (выполнены или нет)

5.15.

Проведение ЛКК по дефектам оказания помощи пациентам с ОКС на догоспитальном и госпитальном этапе и амбулаторными картами пациентов

Наличие журнала и протоколов ВК

5.16.

Проведение патологоанатомических конференций по разбору расхождений диагнозов

Наличие журнала и протоколов

5.17.

Аналитическая справка зама главного врача по поликлинической работе или заведующего поликлиникой

О количестве проведенных ЭКГ исследований на ФАЛ, в том числе: количество выявленной фибрилляции предсердий;

количество выявленных ишемических изменений на ЭКГ; Количество пациентов, направленных к врачу и из них количества пациентов, получивших специализированную медицинскую помощь

Аудит проведен:

____________________

Должность

____________________

Подпись

____________________

Ф.И.О.

Наименование МО

________________________________________

Структурное подразделение

________________________________________

Дата проведения аудита

________________________________________

1.

Наличие в структурном подразделении нормативных правовых актов по направлению деятельности

N

Наименование НПА

Есть

Нет

Примечание

1.1.

Федеральных

1.1.1.

Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 899н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "эндокринология"

1.1.2.

Клинические рекомендации по сахарному диабету у взрослых. 2019 г.

1.1.3.

Клинические рекомендации "Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом" 10-й выпуск (дополненный) 2021 г.

1.1.4.

Клинические рекомендации по заболеваниям щитовидной железы (гипотиреоз; тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом; дифференцированный рак щитовидной железы; медуллярный рак щитовидной железы; острые и хронические тиреоидиты; заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода). 2021 г.

1.1.5.

Клинические рекомендации по клинической эндокринологии (ВДКН (адреногенитальный синдром); гипопаратиреоз; дефицит витамина Д; остеопороз; первичная надпочечниковая недостаточность; синдром поликистозных яичников; ожирение; первичный гиперпаратиреоз; нейроэндокринные опухоли; несахарный диабет) 2020 – 2021 гг.

1.2.

Региональных

1.2.1.

Приказ Министерства здравоохранения Приморского края от 23.09.2020 N 18/пр/1124 "Об организации оказания плановой медицинской помощи взрослому населению Приморского края по профилю "эндокринология"

1.2.2.

Приказ Департамента здравоохранения Приморского края от 12.03.2015 N 157-о "О маршрутизации пациентов с патологией гипофиза и надпочечников на территории Приморского края"

1.2.3.

Приказ Департамента здравоохранения Приморского края от 17.09.2015 N 798-о "О маршрутизации пациентов с диагнозом "Сахарный диабет, осложненный "синдромом диабетической стопы" на территории Приморского края

1.2.4

Приказ Министерства здравоохранения Приморского края от 30.12.2021 N 18/пр/1659 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях в Приморском крае"

1.3.

Локальных

1.3.1.

СОП при гипергликемическом состоянии

1.3.2.

СОП при гипогликемическом состоянии

2.

Индикаторные показатели деятельности структурного подразделения

N

Наименование показателя

Единица измерения

Значение

Примечание

Целевое

Фактическое

2.1.

Распространенность СД

на 100 тысяч населения

2.2.

Заболеваемость СД

на 100 тысяч населения

2.3.

Распространенность поздних осложнений СД

%

2.4.

Ампутации у больных СД

Количество

2.5.

Пациенты с СД, впервые начавшие получать диализ

Количество

2.6.

Острые осложнения СД (комы)

количество

2.7.

Экстренная госпитализация с эндокринными заболеваниями

количество

2.8.

Смертность

количество

2.9.

Летальность

%

3.

Соответствие структурного подразделения стандартам оснащения

3.1.

Стандарт оснащение кабинета врача-эндокринолога:

Весы электронные

1

Ростомер

1

Сантиметровая лента

1

Тонометр для измерения артериального давления

1

Неврологический набор для диагностики диабетической нейропатии (монофиламент 10 г, градуированный камертон, неврологический молоточек)

1

Глюкометр

1

Тест-полоски для глюкометра

15 на 1 рабочий день

4.

Соответствие структурного подразделения обязательным требованиям законодательства

4.1.

Врач-эндокринолог

1 на 20000 взрослого населения (городская местность);

1 на 15000 взрослого населения (сельская местность)

4.2.

Медицинская сестра

2 на 1 врача-эндокринолога

4.3.

Медицинская сестра

0,25 на кабинет

5.

Прочие требования

5.1.

Ведение Федерального регистра больных СД

Ответственный сотрудник

5.2.

Ведение диспансерного учета у эндокринолога и охват пациентов с эндокринными заболеваниями диспансерным наблюдением

%

5.3.

Телемедицинские консультации с ПКЦДиЭЗ ГБУЗ ККБ N 2

количество

5.4.

Консультации больных со сложной эндокринной патологией (заболевания гипофиза, надпочечников, околощитовидных желез, МЭН, АПС) в ПКЦДиЭЗ ГБУЗ ККБ N 2

количество

Аудит проведен:

____________________

Должность

____________________

Подпись

____________________

Ф.И.О.

Наименование МО

_________________________________________

Структурное подразделение

_________________________________________

Дата проведения аудита

_________________________________________

1.

Наличие в структурном подразделении нормативных правовых актов по направлению деятельности

N

Наименование НПА

Есть

Нет

Примечание

1.1.

Федеральных НПА:

1.1.1.

Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

1.1.2.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи"

1.1.3.

приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. N 785н "Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности"

1.1.4.

приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 октября 2020 года N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"

1.2.

Региональных НПА:

1.2.1.

Приказ МЗ ПК от 28.06.2019 N 18/пр/662 "О маршрутизации пациентов по профилю "акушерство и гинекология" на территории Приморского края" "О маршрутизации пациентов по профилю "акушерство и гинекология" на территории Приморского края" (с изменениями, внесенными приказом ДЗ ПК от 25.02.2020 N 18/пр/189)

1.2.2.

Приказ МЗ ПК от 19.03.2021 N 18/пр/327 "Об организации работы акушерского дистанционного консультативного центра "ГБУЗ "Приморский краевой перинатальный центр" с выездными бригадами скорой медицинской помощи анестезиологии-реанимации" от

1.2.3.

Приказ МЗ ПК от 02.02.2021 N 18/пр/98 "О порядке взаимодействия медицинских организаций Приморского края по ведению мониторинга критических акушерских ситуаций"

1.2.4.

Приказ МЗ ПК от 10.01.2022 N 18/пр/19 "Об организации пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка на территории Приморского края" (с изменениями, внесенными МЗ ПК от 12.01.2022 N 35; 17.01.2022 N 18/пр/50; 17.02.2022 N 18/пр/255)

1.3.

Локальных НПА

1.3.1.

Приказы о назначении ответственных лиц за соблюдение региональных НПА

1.3.2

Разработать СОПы

2.

Индикаторные показатели деятельности структурного подразделения

N

Наименование показателя

Единица измерения

Значение

Примечание

Целевое

Фактическое

2.1.

Показатель материнской смертности

%

2.2.

Показатель младенческой смертности

%

2.3.

Показатель КАС

случай

2.4.

Показатель частоты операций кесарева сечения

%

2.5

Показатель преждевременных родов

%

2.6

Показатель выявляемости онкологических заболеваний ЖПО на ранних стадиях

%

2.7

Показатель диспансеризации пациентов с гинекологическими заболеваниями

%

2.8

Показатель работы стационарной койки (работа койки):

– для беременных

– для рожениц

– гинекологического профиля

к/д

2.9

Показатель работы стационарной койки (средний койко-день):

– для беременных

– для рожениц

– гинекологического профиля

к/д

3 к/д после естественных родов, 4 к/д после операции кесарева сечения

3.

Соответствие структурного подразделения стандартам оснащения

3.1.

Соответствие оснащения медицинским оборудованием структурного подразделения, оказывающего стационарную медицинскую помощь

Сравнение данных бухгалтерского учета с утвержденными стандартами оснащения

3.2.

Соответствие оснащения медицинским оборудованием структурного подразделения, оказывающего медицинскую помощь в условиях дневного стационара

Сравнение данных бухгалтерского учета с утвержденными стандартами оснащения

3.3.

Соответствие оснащения медицинским оборудованием структурного подразделения, оказывающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

Сравнение данных бухгалтерского учета с утвержденными стандартами оснащения

4.

Соответствие структурного подразделения обязательным требованиям законодательства

4.1.

Структура акушерско-гинекологической службы МО соответствует требованиям НПА

Оценка штатного расписания, структуры МО, уровня оказания медицинской помощи положениям приказа 1130н

4.2.

Соответствие штатного расписания рекомендованным штатным нормативам по подразделениям:

– укомплектованность по подразделениям

– по категориям работников

– коэффициент замещения (внештатных и штатных сотрудников)

Оценка штатного расписания МО и данных по укомплектованности кадрами на соответствие положениям приказа 1130н

4.3.

Соответствие кратности осмотров специалистами при физиологическом течении беременности

Сравнение первичной медицинской документации с требованиями п. 6 прил. 1 к приказу 1130н

4.4

Ведение мониторинга беременных Приморского края с внесением данных каждой явки и обследования в МИС "Барс"

Оценка внесенной информации в МИС "Барс"

4.5

Соблюдение сроков проведения пренатальных скринингов, расчета групп перинатальных рисков, проведения консилиумов при осложненном течении беременности, выявленных пороках развития плода и тяжелых экстрагенитальных заболеваниях, консультирования в АДКЦ

Сравнение первичной медицинской документации с требованиями п. 9 – 15, 20 – 23 прил. 1 к приказу 1130н

4.6

Соблюдение маршрутизации беременных разных групп риска в стационарные МО различных уровней

Сравнение первичной медицинской документации с требованиями п. 18 – 19 прил. 1 к приказу 1130н, регионального приказа по маршрутизации

4.7

Соблюдения порядка оказания медицинской помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями

Сравнение первичной медицинской документации с требованиями разд. VII прил. 1 к приказу 1130н, регионального приказа по маршрутизации

4.8

Соблюдения порядка оказания медицинской помощи женщинам при искусственном прерывании беременности

Сравнение первичной медицинской документации с требованиями разд. IX прил. 1 к приказу 1130н, регионального приказа по маршрутизации

4.9

Соблюдение правил организации деятельности женской консультации

Оценка локальных НПА МО по организации деятельности женской консультации

4.10

Разработана и функционирует система обеспечения лекарственной безопасности

Оценка локальных НПА МО на соответствие приказам МЗ РФ по фармаконадзору

4.11

В работу приемного отделения включены и используются алгоритмы оказания экстренной помощи и порядки госпитализации

Оценка разработанных алгоритмов на соответствие федеральным клиническим рекомендациям/протоколам

4.12

В отделениях медицинской организации разработаны и выполняются алгоритмы оказания экстренной и неотложной помощи

Оценка наличия и доступности разработанных алгоритмов в печатном и электронном вариантах (опрос персонала)

4.13

Лабораторные и инструментальные исследования проводятся в соответствии с алгоритмами в полном объеме, доступны 24 часа в сутки, 7 дней в неделю, 365 дней в году

Оценка возможности проведения необходимых лабораторных и инструментальных исследований в режиме 24/7/365 (опрос персонала, оценка графика работы, владение персонала параклинических подразделениями необходимыми методиками)

4.14

В организации установлен порядок перевода пациентов в другие МО в соответствии с региональной маршрутизацией

Оценка соблюдения порядка перевода пациентов в другие МО (опрос персонала, оценка первичной медицинской документации)

4.15

Пациенты госпитализируются в соответствии с профилем и уровнем МО

Оценка соблюдения порядка госпитализации в соответствии с профилем и уровнем МО (опрос персонала, оценка первичной медицинской документации)

4.16

Разработаны и внедрены алгоритмы безопасности при переливании донорской крови и компонентов крови

Оценка наличия и соответствия федеральным НПА алгоритмов безопасности при переливании донорской крови и компонентов крови

4.17

Обеспечена доступность донорской крови и компонентов крови в необходимом объеме

Опрос персонала и визуальная оценка

4.18

Обеспечена доступность клинических рекомендаций на всех рабочих местах врачей

Опрос персонала и визуальная оценка

4.19

Разработаны и внедрены локальные протоколы (алгоритмы) лечения на основании действующих клинических рекомендаций

Оценка разработанных алгоритмов на соответствие федеральным клиническим рекомендациям

4.20

Медицинская помощь оказывается на основании действующих клинических рекомендаций

Опрос персонала и оценка первичной медицинской документации

4.21

Соблюдение наличия и сроков проведения ВК по случаям КАС и перинатальной смерти

Оценка первичной медицинской документации и журналов заседаний ВК

4.22

Проведение регулярного внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи пациентам по профилю "акушерство-гинекология", использование критериев качества, установленных приказом МЗ РФ N 203н и федеральными клиническими рекомендациями

Оценка первичной медицинской документации и отчетов по внутреннему контролю

5.

Прочие требования

5.1.

Наличие программы развития кадрового потенциала в МО

Проверка наличия программы развития кадрового потенциала, оценка полноты и адекватности запланированных мер по привлечению и удержанию персонала

5.2.

Наличие системы идентификации личности пациентов

– на амбулаторном этапе

– в стационаре

Оценка имеющейся системы идентификации личности пациентов (опрос пациентов и сотрудников, наблюдение в ходе оказания медицинской помощи)

5.3

В организации разработана и внедрена система обеспечения эпидемиологической безопасности, включающая:

– порядок выявления и учета инфекций родильниц

– порядок проведения микробиологического мониторинга

– порядок использования антибиотиков в МО, проведения антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии

– порядок/алгоритм гигиены рук

Оценка имеющейся системы эпидемиологической безопасности (опрос сотрудников, оценка локальных НПА на соответствие федеральным клиническим рекомендациям/протоколам, наблюдение в ходе оказания медицинской помощи)

5.4

В организации разработаны и соблюдаются алгоритмы профилактики инфекций при инвазивных манипуляциях

Оценка имеющейся системы эпидемиологической безопасности (опрос сотрудников, оценка локальных НПА на соответствие федеральным клиническим рекомендациям/протоколам, наблюдение в ходе оказания медицинской помощи)

5.5

Госпитализация пациентов для проведения плановых оперативных вмешательств осуществляется за сутки или в день операции

Оценка имеющейся системы сроков госпитализации пациентов (опрос сотрудников, оценка первичной медицинской документации)

5.6

Разработаны и выполняются алгоритмы антибиотикопрофилактики (АБ-профилактики) и терапии

Оценка имеющейся системы применения антибиотиков (опрос сотрудников, оценка локальных НПА на соответствие федеральным клиническим рекомендациям/протоколам, оценка первичной медицинской документации)

5.7

Разработаны и внедрены алгоритмы безопасности в периоперационный период, в т.ч. хирургический чек-лист

Оценка имеющейся системы применения антибиотиков (опрос сотрудников, оценка локальных НПА на соответствие практическим рекомендациям, наблюдение в ходе оказания медицинской помощи, оценка первичной медицинской документации)

5.8

Разработаны и внедрены алгоритмы безопасности в послеоперационном периоде

Оценка имеющейся системы безопасности в послеоперационном периоде (опрос сотрудников, оценка локальных НПА на соответствие практическим рекомендациям, наблюдение в ходе оказания медицинской помощи, оценка первичной медицинской документации)

Аудит проведен:

____________________

Должность

____________________

Подпись

____________________

Ф.И.О.

С актом ознакомлен

____________________

____________________

Ф.И.О.

Наименование МО

________________________________________

Структурное подразделение

________________________________________

Дата проведения аудита

________________________________________

1.

Наличие в структурном подразделении нормативных правовых актов по направлению деятельности

N

Наименование НПА

Есть

Нет

Примечание

1.1.

Федеральных

1.1.1.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология"

1.1.2.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 июля 2013 г. N 434н "О внесении изменения в Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология"

1.1.3.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 августа 2020 г. N 869н "Об утверждении общих требований к организации посещения пациента родственниками и иными членами семьи или законными представителями пациента в медицинской организации, в том числе в ее структурных подразделениях, предназначенных для проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий, при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях"

1.2.

Региональных

1.2.1.

Приказ Министерства здравоохранения ПК от 2 августа 2021 г. N 18/пр/979 "О реализации концепции доступной сердечно-легочной реанимации в государственных медицинских организациях Приморского края"

1.2.2.

Приказ Министерства здравоохранения ПК от 28 августа 2020 г. N 18/пр/1015 "О внедрении приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 августа 2020 года N 869н "Об утверждении общих требований организации посещения пациента родственниками и иными членами семьи или законными представителями пациента в медицинской организации, в том числе в ее структурных подразделениях, предназначенных для проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий, при оказании ему медицинской помощи в стационарных условиях"

1.2.3.

Приказ Министерства здравоохранения ПК от 13 января 2021 года N 18/пр/13 "О маршрутизации пациентов для оказания экстренной медицинской помощи на территории Приморского края"

2.

Индикаторные показатели деятельности структурного подразделения

N

Наименование показателя

Единица измерения

Значение

Примечание

Целевое

Фактическое

2.1.

Штат сотрудников

2.1.1.

Заведующий отделением – врач анестезиолог-реаниматолог

2.1.2.

Старшая медицинская сестра

2.1.3.

Врач анестезиолог-реаниматолог

2.1.4.

Медицинская сестра-анестезист

2.1.5.

Младшая медицинская сестра по уходу за больными

2.1.6.

Санитар

2.2.

Количество коек в структурном подразделении

пациенто-место

2.3.

Количество мест для проведения анестезиологических пособий (операционная, манипуляционная, диагностический кабинет)

пациенто-место

2.4.

Количество пациентов, пролеченных в структурном подразделении

пациент

2.5.

Средняя длительность лечения

дни

2.6.

Среднее число дней использования (занятости) койки в году

дни

2.7.

Оборот койки

–

2.8.

Число умерших

пациент

2.9.

Летальность

%

2.10.

Количество катетеризаций подключичных и других центральных вен

ед.

2.11.

Количество трахеостомий

ед.

2.12.

Количество заместительных почечных процедур – гемофильтрация крови продолжительная; гемодиафильтрация продолжительная

ед.

2.13.

Общее количество анестезиологических пособий

ед.

2.13.1.

Количество анестезий – эпидуральная анестезия

ед.

2.13.2.

Количество анестезий – спинальная анестезия

ед.

2.13.3.

Количество анестезий – спинально-эпидуральная анестезия

ед.

2.13.4.

Количество анестезий – тотальная внутривенная анестезия

ед.

2.13.5.

Количество анестезий – комбинированный эндотрахеальный наркоз

ед.

2.13.6.

Количество анестезий – сочетанная анестезия

ед.

2.13.7.

Количество осложнений анестезиологических пособий

ед.

2.13.8.

Число умерших во время анестезиологических пособий

пациент

2.13.9.

Анестезиологическая летальность

%

3.

Соответствие структурного подразделения стандартам оснащения

3.1.

Оснащение операционных, манипуляционных, диагностических кабинетов

3.1.1.

Наличие в операционной, манипуляционной, диагностических кабинетах аппарата наркозного (полуоткрытый и полузакрытый контуры) с дыхательным автоматом, волюметром, монитором концентрации кислорода, углекислоты и герметичности дыхательного контура (не менее одного испарителя для испаряемых анестетиков)

Проверить наличие аппаратов наркозных из расчета 1 на 1 пациенто-место

Оборудование в рабочем состоянии

Требует замены и ремонта

3.1.2.

Наличие дыхательных мешков для ручной искусственной вентиляции легких

Проверить наличие мешков из расчета 1 на 1 пациенто-место

3.1.3.

Наличие в операционной, манипуляционный, диагностических кабинетах монитор пациента на 5 параметров (оксиметрия, неинвазивное артериальное давление, электрокардиограмма, частота дыхания, температура)

Проверить наличие мониторов из расчета 1 на 1 пациенто-место

Оборудование в рабочем состоянии

Требует замены и ремонта

3.1.4.

Проверить наличие набора для интубации трахеи, включая ларингеальную маску, ларингеальную маску для интубации трахеи и комбинированную трубку

Проверить наличие набора из расчета 1 на 1 пациенто-место

3.1.5.

Проверить наличие дефибрилляторов

Проверить наличие дефибрилляторов, находящихся в доступном месте при проведении анестезиологических пособий

Оборудование в рабочем состоянии

3.1.6.

Монитор нейро-мышечной передачи

Проверить наличие мониторов из расчета 1 на 1 пациенто-место

Оборудование в рабочем состоянии

3.1.7.

Аппарат для измерения артериального давления неинвазивным способом

Проверить наличие и работоспособность

3.1.8.

Насос инфузионный

Проверить наличие прибора из расчета 1 на 1 пациенто-место

Оборудование в рабочем состоянии

3.1.9.

Насос пшрицевой

Проверить наличие прибора из расчета 1 на 1 пациенто-место

Оборудование в рабочем состоянии

3.1.10.

Аспиратор электрический

Проверить наличие прибора из расчета 1 на 1 пациенто-место

Оборудование в рабочем состоянии

3.1.11.

Матрац термостабилизирующий

Проверить наличие прибора из расчета 1 на 1 пациенто-место

3.1.12.

Монитор глубины анестезии

Проверить наличие прибора из расчета 1 на 1 пациенто-место

Оборудование в рабочем состоянии

3.1.13.

Система централизованного снабжения медицинскими газами и вакуумом

Проверить снабжение кислорода

Проверить наличие централизованной системы снабжения воздухом

Проверить наличие централизованной системы вакуума

3.2.

Оснащение палат реанимации и интенсивной терапии

3.2.1.

Наличие аппаратов искусственной вентиляции легких с увлажнителем и монитором параметров дыхания, функцией неинвазивной искусственной вентиляции легких

Проверить наличие аппаратов из расчета 7 на 6 коек

Оборудование в рабочем состоянии

Требует замены и ремонта

3.2.2.

Наличие аппаратов искусственной вентиляции легких транспортный (СМУ, SIMV, СРАР)

Проверить наличие аппаратов из расчета 2 на 6 коек

Оборудование в рабочем состоянии

Требует замены и ремонта

3.2.3.

Дыхательный мешок для ручной искусственной вентиляции легких

Проверить наличие мешков из расчета 3 на 6 коек

3.2.4.

Монитор пациента (неинвазивное артериальное давление, инвазивное артериальное давление – 2 канала, электрокардиограмма, частота дыхания, температура – 2 канала, оксиметрия, капнометрия, сердечный выброс)

Проверить наличие мониторов из расчета 1 на 1 пациенто-место

Оборудование в рабочем состоянии

Требует замены и ремонта

3.2.5.

Центральный пульт монитора

Проверить централизованную систему контроля мониторинга

3.2.6.

Электрокардиостимулятор

Проверить наличие аппаратов из расчета 2 на 6 коек

Оборудование в рабочем состоянии

Требует замены и ремонта

3.2.7.

Шприцевой насос

Проверить наличие аппаратов из расчета 12 на 6 коек

Оборудование в рабочем состоянии

Требует замены и ремонта

3.2.8.

Инфузионный насос

Проверить наличие аппаратов из расчета 12 на 6 коек

Оборудование в рабочем состоянии

Требует замены и ремонта

3.2.9.

Насос для зондового питания

Проверить наличие аппаратов из расчета 6 на 6 коек

Оборудование в рабочем состоянии

Требует замены и ремонта

3.2.10.

Набор для интубации трахеи

Один набор на структурное подразделение

3.2.11.

Набор для трудной интубации, включая ларингеальную маску, ларингеальную маску для интубации трахеи и комбинированную трубку

Один набор на структурное подразделение

3.2.12.

Дефибриллятор

Проверить наличие дефибриллятора

Оборудование в рабочем состоянии

3.2.13.

Матрац термостабилизирующий

Проверить наличие прибора из расчета 3 на 6 коек

3.2.14.

Матрац противопролежневый

Проверить наличие прибора из расчета 6 на 6 коек

3.2.15.

Тромбоэластограф

Проверить наличие прибора

Оборудование в рабочем состоянии

Опросить 1 – 2 сотрудников об интерпретации результатов обследований

3.2.16.

Электрокардиограф

Один набор на структурное подразделение

Оборудование в рабочем состоянии

3.2.17.

Транспортируемый рентгеновский аппарат

Проверить наличие прибора

Оборудование в рабочем состоянии

Проверить в 5 картах наличия исследования, произведенного в структурном подразделении на транспортируемом рентгеновском аппарате

3.2.18.

Кровать трехсекционная с ограждением

Проверить наличие кроватей

3.2.19.

Кровать-весы

Проверить наличие аппарата

3.2.20.

Каталка транспортная с мягким покрытием

Проверить наличие каталки

3.2.21.

Устройство для перекладывания больных

Проверить наличие устройства

Проконтролировать процесс перекладывания больных в структурном подразделении

3.2.22.

Компьютерное рабочее место

Проверить оснащение рабочих мест

Компьютерное рабочее место подключено в сети Интернет

Оценить возможность ознакомления персонала с клиническими и методическим рекомендациями и иными нормативными актами

3.2.23.

Электроэнцефалограф 8-канальный

Проверить наличие прибора

3.2.24.

Аппарат для пневмокомпрессорной профилактики тромбоэмболических осложнений и лимфостаза

Проверить наличие прибора

3.2.25.

Автоматический анализатор газов крови, кислотно-щелочного состояния, электролитов, глюкозы

Проверить наличие прибора

Оборудование в рабочем состоянии

Требует замены и ремонта

Доступность к исследованию круглосуточная

Прибор находится в структурном подразделении

Проверить наличие результатов обследований пациентов в 5 медицинских картах

Опросить 1 – 2 сотрудников об интерпретации результатов обследований

3.2.26.

Портативный ультразвуковой диагностический аппарат с системой навигации для выполнения регионарной анестезии, пункции и катетеризации центральных и периферических сосудов и оценки критических состояний

Проверить наличие прибора

Оборудование в рабочем состоянии

Требует замены и ремонта

Катетеризация центральных вент выполняется под ультразвуковым контролем

Доступность к исследованию круглосуточная

Прибор находится в структурном подразделении

Опросить 1 – 2 сотрудников О методике катетеризации центральных вен под ультразвуковым контролем

4.

Соответствие структурного подразделения обязательным требованиям законодательства

4.1.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология"

Проверить соответствие с правилами организации деятельности, рекомендуемыми штатными нормативами, стандартом оснащения структурного подразделения

4.2.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 июля 2013 г. N 434н "О внесении изменения в Порядок оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология"

Проверить соответствие с правилами организации деятельности, рекомендуемыми штатными нормативами, стандартом оснащения структурного подразделения

5.

Прочие требования

5.1.

Работа в медицинской информационной системе проводится

Проверить ведение первичной медицинской документации в медицинской информационной системе в структурном подразделении

Оценить ведение медицинской карты у 5 пациентов

5.2.

Наличие критериев оценки тяжести пациентов. Наличие критериев перевода пациента из структурного подразделения по профилю анестезиология-реаниматология

Порядок перевода в и из структурного подразделения по профилю анестезиология-реаниматология

5.3.

Наличие алгоритмов перевода внутри медицинской организации или перевода в другую МО

Наличие алгоритмов перевода пациентов, включая показания для перевода, госпитализации в и из АРО/ОРИТ/ПИТ

5.4.

Процесс передачи клинической ответственности за пациента

Наличие и исполнение алгоритма передачи клинической ответственности за пациента при передаче дежурства в АРО/ОРИТ/ПИТ

5.5.

Процесс подготовки к плановому оперативному вмешательству

Проверить не менее 10 медицинских карт, где производятся плановые оперативные вмешательства, на предмет наличия осмотра анестезиологом с заключением

Оформление информированных согласий на анестезиологическое пособие

5.6.

Обеспечение безопасности в период до перевода из операционного блока

Проверить наличие алгоритма перевода в АРО/ОРИТ/ПИТ, послеоперационное отделение, включая показания/условия/состояние пациента

5.7.

Наличие алгоритмов оказания экстренной помощи

Наличие алгоритмов проведения сердечно-легочной реанимации

Оценить знания персонала алгоритмов расширенной сердечно-легочной реанимации, опросить не менее 2-х сотрудников

Наличие алгоритмов оказания медицинской помощи при анафилактическом шоке

Оценить знания персонала алгоритмов оказания медицинской помощи при анафилактическом шоке, опросить не менее 2-х сотрудников

5.9.

Наличие и доступность укладки для проведения расширенной сердечно-легочной реанимации

Оценить наличие укладки

Аудит проведен:

____________________

Должность

____________________

Подпись

____________________

Ф.И.О.

Наименование МО

__________________________________________

Структурное подразделение

__________________________________________

Дата проведения аудита

__________________________________________

1.

Наличие в структурном подразделении нормативных правовых актов по направлению деятельности

N

Наименование НПА

Есть

Нет

Примечание

1.1.

Федеральных

1.1.1.

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 909н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология"

1.1.2.

Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. N 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология"

1.1.3.

Приказ МЗ РФ от 10.05.2017 N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 N 46740)

1.1.4

Приказ Министерства труда и социальной защиты от 27 августа 2018 г. N 554н "Об утверждении профессионального стандарта "Врач анестезиолог-реаниматолог"

1.1.5

Приказ МЗ РФ от 19 марта 2020 г. N 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19"

1.2.

Региональных

1.2.1.

Приказ МЗ ПК N 18/пр/979 от 02.08.2021 "О реализации концепции доступной сердечно-легочной реанимации в государственных медицинских организациях Приморского края"

1.2.2.

Приказ МЗ ПК N 18/пр/1054 от 17.08.2021 "О маршрутизации детского населения Приморского края для оказания экстренной медицинской помощи"

1.2.3.

Приказ МЗ ПК от 19 марта 2020 г. N 18/пр/272 "О временном порядке маршрутизации больных с внебольничными пневмониями и реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)"

1.3.

Локальных

1.3.1.

Алгоритмы (СОПы, рабочие инструкции, протоколы) по оказанию экстренной помощи в соответствии с действующими клиническими рекомендациями МЗ РФ (Анафилактический шок, отек легких, ТЭЛА, шок, СЛР), катетеризации магистральных вен

1.3.2.

Система контроля за работоспособностью оборудования и готовностью к использованию

1.3.3.

Система поддержания навыков (обучения) персонала по оказанию экстренной помощи

1.3.4.

Наличие укладок по оказанию экстренной помощи в отделениях стационара и отделении анестезиологии и реанимации

2.

Индикаторные показатели деятельности структурного подразделения

N

Наименование показателя

Единица измерения

Значение

Примечание

Целевое

Фактическое

2.1.

Количество пролеченных пациентов

Количество в год

2.2.

Количество пациентов в возрасте 0 – 18 лет

Количество в год

2.3.

Летальность

Количество в год

2.4.

Оборот койки

Количество в год

2.5.

Средний койко-день

число

2.6.

Общий койко-день

Количество в год

2.7.

Количество анестезий в год (экстренные/плановые)

Количество в год

3.

Соответствие структурного подразделения стандартам оснащения (приложение 1, 2)

3.1.

Блок "РЕАНИМАЦИЯ"

Соответствие "Порядку оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология" N 909-н"

3.2.

Блок "АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ"

Соответствие "Порядку оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология" N 909-н"

4.

Соответствие структурного подразделения обязательным требованиям законодательства

4.1.

СанПиН 2.1.3678 – 20

Соответствие прописанным нормативам

5.

ПРОЧИЕ ТРЕБОВАНИЯ

5.1.

Доступность лабораторных методов исследования

24/7/365

5.2.

Доступность инструментальных методов исследования (рентгенисследование, УЗИ, КТ, МРТ, экстренная эндоскопия)

24/7/365

Аудит проведен:

____________________

Должность

____________________

Подпись

____________________

Ф.И.О.

Наименование МО

__________________________________________

Структурное подразделение

__________________________________________

Дата проведения аудита

__________________________________________

1.

Наличие в структурном подразделении нормативных правовых актов по направлению деятельности

N

Наименование НПА

Есть

Нет

Примечание

1.1

Федеральных

СанПиН 3.3686 – 21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней"

СП 2.1.3678 – 20 "Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказания услуг"

СанПиН 2.1.3684 – 21 "Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий"

МУК 4.2.2942 – 11 "Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях"

Приказ 464н от 18 мая 2021 г. "Об утверждении Правил проведения лабораторных исследований"

1.2

Иные

МР 4.2.0161 – 19 "Методы индикации биологических пленок м/орг на абиотических объектах"

МР 3.1.0229 – 21 Рекомендации по организации противоэпидемических мероприятий в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (с подозрением на заболевание) в стационарных условиях

МУК 4.2.3701 – 21 "Лабораторная диагностика коклюша и заболеваний, обусловленных другими бордетеллами"

Клинические рекомендации "Пневмония (внебольничная)" 2022 г.

Клинические рекомендации "Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам" Версия 2021 – 01

Руководство по клинической лабораторной диагностики "Внутрилабораторный контроль качества питательных сред для клинических микробиологических исследований"

МР 4.2.0220 – 20 "Методы санитарно-бактериологического исследования микробной обсемененности объектов внешней среды"

2.

Индикаторные показатели деятельности структурного подразделения

N

Наименование показателя

Единица измерения

Значение

Примечание

Целевое

Фактическое

2.1.

Проведение внутреннего контроля качества

1. Сроки годности питательных сред, реактивов, диагностических тестов.

2. Поддержание запасов и использование музейных культур

2.2.

Участие в федеральной системе внешней оценки качества

2 раза в год

2.3.

Алгоритмы выполнения исследований (СОП)

Наличие СОП – по факту

3.

Соответствие структурного подразделения стандартам оснащения

3.1.

1. Наличие всех необходимых помещений, требуемых для осуществления заявленных видов деятельности

3.2.

2. Состояние лабораторных и вспомогательных помещений: состояние окон, полового покрытия, стен, потолков, отсутствие порогов, состояние ввода инженерных коммуникаций

3.3.

Требование к оборудованию и лабораторной мебели

Должны иметь гладкую поверхность, без острых краев и шероховатостей, столы без швов и трещин. Покрытие оборудования и мебели должно быть устойчивым действию моющих и дезинфицирующих средств

3.4

Система обеззараживания бактериологических посевов

1. Отходы класса В подлежат обеззараживанию физическим методом.

2. Система обращения с мед. отходами: сбор, временное хранение и удаление отходов

3.5

Наличие раздельных автоклавных для обеззараживания ПБА и стерилизации питательных сред

По факту

3.6

Контроль работы паровых и воздушных стерилизаторов, используемых для обеззараживания материала

По факту. Указать какие тесты используют

3.7

Показатели микроклимата

1. Наличие измерительных приборов для мониторинга показателей микроклимата (температура, влажность.

2. Кратность измерения, ведение документации

3.8

Наличие приточно-вытяжной системы вентиляции

3.9

Наличие рабочей коллекции типовых штаммов м/орг 3 – 4 групп патогенности

Наличие и ведение журнала по учету и хранению ПБА,

соответствие количества музейных культур, имеющихся в наличии и указанных в журналах

4.

Соответствие структурного подразделения обязательным требованиям законодательства

4.1.

Наличие санитарно-эпидемиологического заключения об условиях выполнения работ с ПБА 3 – 4 групп патогенности

Проверить наличие сан.-эпид. заключения

4.2.

Наличие в лаборатории документа, определяющего режим безопасной работы в конкретных условиях

Определяет режим безопасной работы в конкретных условиях, с учетом характера работ, особенностей технологий, свойств микроорганизмов

4.3.

Размещение лаборатории

1. Указать – в отдельно стоящем здании или в изолированной части здания (какого).

2. Наличие отдельного входа в "чистую" зону.

3. соблюдение поточности движения ПБА

5.

Прочие требования

5.1.

Наличие на объекте комиссии по контролю за соблюдением требований биологической безопасности

Проверить наличие документа, определяющего наличия комиссии по КББ

5.2.

Наличие лицензии на деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных заболеваний

Проверить наличие лицензии на осуществление деятельности, с указанием выполняемых в подразделениях видов работ, связанных с использованием ПБА

5.3.

Наличие допуска (Приказа) персонала к работе с ПБА 3 – 4 групп

Номер, дата приказа

5.4

Проведение плановых тренировочных занятий по ликвидации аварий

1. Наличие журнала регистрации аварийных ситуаций: наличие и ведение.

2. Дата проведения

5.5

Условия хранения культур, посевов ПБА, транспортирование культур внутри лаборатории

5.6

Использование средств индивидуальной защиты и рабочей одежды

Наличие алгоритмов дезинфекции рабочей одежды, использованных СИЗ

5.7

Обеспечение безопасности при работе с биологическим материалом

1. Текущие и генеральные уборки: утвержденный план и его исполнение.

2. Соответствие используемых дезсредств технологическому процессу (время экспозиции, кратность обработки).

3. Бактерицидные облучатели: Периодичность замены ламп, контроль отработанных часов, ведение записей.

4. Оборудованные места для мытья рук: отдельная раковина, кран с локтевым/бесконтактным смесителем, схема мытья рук, жидкое мыло, антисептик, одноразовые полотенца

Аудит проведен:

____________________

Должность

____________________

Подпись

____________________

Ф.И.О.

Наименование МО

__________________________________________

Структурное подразделение

__________________________________________

Дата проведения аудита

__________________________________________

1.

Наличие в структурном подразделении нормативных правовых актов по направлению деятельности "Первичная медико-санитарная помощь детям"

N

Наименование НПА

Есть

Нет

Примечание

1.1.

Федеральных

1.1.1.

Приказ МЗ РФ 514н от 10.08.2017 "Об утверждении Порядка проведения профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних

1.1.2.

Приказ МЗ N 72-н от 15.02.2013 "О проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"

1.1.3.

Приказ МЗ N 216-н от 11.04.2013 "Об утверждении порядка диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в т.ч. усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью"

1.1.4

Приказ МЗ РФ N 1122н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок, календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и порядка проведения профилактических прививок"

1.1.5

Приказ МЗ РФ N 92н от 07.03.2018 "Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям"

1.1.6

Приказ МЗ РФ от 5 ноября 2013 г. N 822н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях"

1.17

Сборник Санитарных правил

1.2.

Региональных

1.2.1.

Приказ МЗ ПК "Об утверждении плана мероприятий, направленных на улучшения имиджа МО"

1.2.2.

Приказ МЗ ПК об участии в проекте "Бережливая поликлиника"

1.2.3.

Приказ МЗ ПК об утверждении плана графика проведения профилактических осмотров несовершеннолетних, диспансеризации детей сирот и диспансеризации опекаемых детей

1.2.4

Приказы МЗ ПК о маршрутизации пациентов по профилям оказания медицинской помощи

1.3.

Локальных

1.3.1.

Приказ по ЛПУ "Об ответственных за проведение работы по вакцинопрофилактике"

1.3.2.

Приказ "Об утверждении плана графика профилактических медицинских осмотров несовершеннолетних"

1.3.2.1

Порядок проведения профилактических осмотров несовершеннолетних

1.3.3.

Приказ "Об утверждении плана графика проведения диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в т.ч. усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью"

1.3.3.1

Порядок проведения диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в т.ч. усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью

1.3.4

Приказ "Об утверждении плана графика проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"

1.3.4.1

Порядок проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

1.4.

Приказ об участии МО в проекте "Бережливая поликлиника"

1.5

Утвержденный приказом План мероприятий по улучшению имиджа МО

1.6.

Приказ о проведении диспансерного наблюдения за пациентами с хроническими заболеваниями. Порядок проведения диспансеризации хронических больных

1.6.1

Порядок проведения диспансерного наблюдения пациентов разных групп здоровья, разных диспансерных групп

1.7

Приказ о назначении ответственного за работу с детьми-инвалидами и детьми с орфанными заболеваниями

1.7.1

Порядок проведения диспансерных осмотров несовершеннолетних детей-инвалидов и детей с орфанными заболеваниями

1.8

Приказ о врачебной комиссии

1.9

Паспорт педиатрического участка

1.10

Приказ о порядке направления пациентов в другие МО, включая перечень показаний

1.11

Порядок оказания медицинской помощи на дому, включая порядок работы отделения вызовов на дому

1.12

Приказ о порядке отбора и направления пациентов на санаторно-курортное лечение, о порядке проведения медицинских экспертиз

1.13

Приказ о порядке оказания помощи пациентов внутри МО, включая показания для направления

1.14

Порядок госпитализации в дневной стационар, в том числе:

– показания к госпитализации пациентов;

– противопоказания к госпитализации пациентов

1.15

Порядок организации "стационара на дому", включая: положение об ответственных

2.

Индикаторные показатели деятельности структурного подразделения

N

Наименование показателя

Единица измерения

Значение

Примечание

Целевое

Фактическое

2.1.

Анализ выполнения профилактических осмотров несовершеннолетних

%

95

2.2.

Анализ выполнения диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в т.ч. усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью"

%

100

2.3.

Анализ выполнения проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации"

%

100

2.4

Анализ выполнения плана профилактических прививок

%

95

2.5

Анализ обращений граждан

количество

2.9

Соблюдение сроков ожидания планового приема

дней

2.10.

Анализ выполнения плана диспансеризации хронических больных

%

100

2.11

Анализ выполнения плана по работе с детьми-инвалидами и детьми с орфанными заболеваниями

%

100

3.

Соответствие структурного подразделения стандартам оснащения

3.1.

Оснащение кабинетов согласно Положения N 92н

Осмотр по кабинетам

3.2.

Оснащение комфортных зон ожидания

Осмотр

3.3.

Оснащение рабочих мест АРМ

Проверить умение пользования МИС

3.4

Наличие оборудования и наборов для оказания экстренной помощи

Наборы экстренной помощи во всех подразделениях с алгоритмом действия медицинского персонала (например, для первичной помощи при шоке, анафилактическом шоке и т.д.)

4.

Соответствие структурного подразделения обязательным требованиям законодательства

4.1.

Соответствие требованиям по проекту "Доступной среде"

Осмотр

4.2.

Возможность обращения пациента к администрации лично и по телефону

Наличие телефонов, указателей, почтовых ящиков, график приема администрации

4.3.

Наличие информированных согласий на медицинское вмешательство. На обработку персональных данных. На проведение профилактических прививок и осмотров

Проверка наличия и соответствия

4.4

Наличие исправных автоматических наружных дефибрилляторов в регистратуре, холлах

Дефибрилляторы, проверить исправность, попросив медицинских работников продемонстрировать его работу (при наличии)

4.5

Соответствие навигации реальному расположению кабинетов

Проверка наличия и соответствия

5.

Прочие требования

5.1

Анализ выполнения мероприятий по плану улучшения имиджа МО

5.2

Исполнение мероприятий по проекту "Бережливая поликлиника"

5.3

Разделение потока пациентов

5.4

Организация картохранилища

5.5

Организация работы открытой регистратуры

5.6

Подготовка АК по предварительной записи

5.7

Проведение идентификации пациентов

5.8

Наличие речевых модулей для общения с пациентами

5.9

Журнал работы врачебной комиссии

Полнота ведения

5.10

Наличие алгоритмов консультирования пациентов по здоровому образу жизни, проведению профилактических прививок. По проведению диспансеризации при наличии хронических заболеваний и т.д.

Актуальность содержания

5.11

Наличие алгоритмов идентификации пациентов

Проверить знание медперсонала

5.12

Наличие алгоритмов МО оказания экстренной помощи в подразделениях (процедурный кабинет, кабинет вакцинопрофилактики, дневной стационар)

Проверить знание медперсонала

5.13

Проверить ф112 на предмет полноты ведения

Проверить не менее 10 АК на предмет качества и полноты оформления медицинской документации

5.14

Проверить Ф112/у детей инвалидов и детей с орфанными заболеваниями

Проверить не менее 10 АК на предмет качества и полноты оформления медицинской документации

5.15

Проверить ф 63 на предмет своевременности заполнения

1 участок. Класс, группу

5.16

Проверить истории болезни "дневного стационара"

Не менее 5 шт.

5.17

Проверить истории болезни "Стационара на дому"

Не менее 5 шт.

Аудит проведен:

____________________

Должность

____________________

Подпись

____________________

Ф.И.О.

Наименование МО

_________________________________________

Структурное подразделение

_________________________________________

Дата проведения аудита

_________________________________________

1.

Наличие в структурном подразделении нормативных правовых актов по направлению деятельности

N

Наименование НПА

Есть

Нет

Примечание

1.1.

Федеральных

– Федеральный закон Российской Федерации от 12.04.2010 N 63-ФЗ "Об обращении лекарственных средств";

– Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 323 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения";

– Приказ Минздравсоцразвития России от 26.08.2010 N 757н "Об утверждении порядка осуществления мониторинга безопасности лекарственных препаратов для медицинского применения, регистрации побочных действий, серьезных нежелательных реакций, непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов для медицинского применения";

– Приказ Минздравсоцразвития России от 26.08.2010 N 758н "Об утверждении Порядка приостановления применения лекарственного препарата для медицинского применения";

– Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 15.02.2017 N 1071 "Об утверждении Порядка осуществления фармаконадзора";

– Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 12.04.2017 N 01и-869/17 "О новых законодательных требованиях в области мониторинга безопасности лекарственных средств";

– Письма Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) N 02и-208/20 от 31.01.2020, N 02и-313/20 от 17.02.2020 "Об организации работы фармаконадзора в медицинских организациях";

– Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 ноября 2012 г. N 575н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "клиническая фармакология"

1.2.

Региональных

– Письмо Территориального управления Росздравнадзора по Приморскому краю от 10.12.2008 N И25 – 1389/08

2.

Индикаторные показатели деятельности структурного подразделения

N

Наименование показателя

Единица измерения

Значение

Примечание

Целевое

Фактическое

2.1.

Использование алгоритмов Наранжо, Karch или ВОЗ при оценке причинно-следственной связи между применением лекарственного препарата и развитием нежелательной реакции

Оценить значения и навыки использования одного из алгоритмов, опросить не менее 2-х ответственных сотрудников

Фармакология

2.2.

Осуществление регулярного контроля срока годности ЛП

Оценить систему контроля ЛП, включая:

контроль ЛС средств по показателям: "Описание", "Упаковка", "Маркировка" по НД производителей; скрининг ЛП с использованием актуализированной базы данных о качестве ЛС Оценить контроль срока годности ЛП, включая, регулярность внутренних плановых проверок, проведение внеплановых проверок (количество, основания за полный последний год) Проверить наличие отчетов по результатам проверок, журналов, оценить планы по устранению недостатков/ответственные/сроки

Аптека

Оценить систему информирования, опросить не менее 5 сотрудников из разных подразделений, на предмет знаний о системе контроля наличия ЛП с истекшим сроком годности

2.3.

Наличие списка JIFI, требующих особых условий хранения (в соответствии с требованиями производителей лекарственных средств)

Проверить наличие списка ЛП, требующих особых условий хранения.

Оценить знания персонала, опросить не менее 5-ти сотрудников из различных подразделений

Аптека

2.4

Регулярный контроль условий хранения

Оценить порядок контроля условий хранения, проверить наличие журналов (карт) для фиксации контрольных параметров, регулярность заполнения во всех подразделениях МО

Аптека

2.5

Регулярная поверка оборудования с записью результатов в журналах

Оценить систему контроля технического состояния оборудования, проверить наличие договоров с компаниями, осуществляющими техническое обслуживание оборудования, журналов проведения поверок, регулярность

Аптека

2.6

Соблюдение правил хранения ЛП, требующих защиты от воздействия света

Проверить соблюдение правил хранения ЛП, требующих защиты от воздействия света во всех подразделениях (если применимо)

Проверить методом случайной выборки соблюдение правил хранения по 5 ЛП в каждом подразделении на соответствие условий хранения требованиям производителей

Аптека

2.7

При назначении ЛП учитываются (с фиксацией в истории болезни) факторы риска

Проверить не менее 10 ИБ в дневном стационаре, не менее 10 АК в разных подразделениях МО на предмет наличия данных о факторах риска и их учета при назначении препаратов, включая:

Фармакология

2.8

Соблюдение алгоритма при назначении и использовании ЛП

Проверить не менее 10 АК, не менее 10 ИБ в дневном стационаре на предмет соответствия назначений клиническим рекомендациям/стандартам

Фармакология

2.9

Выбор лекарственного препарата ("Правильное лекарство")

Оценить соответствие выбора ЛП клиническим рекомендациям/алгоритмам

Фармакология

2.10

Выбор дозировки ("Правильная доза")

Оценить соответствие дозировок ЛП клиническим рекомендациям, коррекция дозы с учетом индивидуальных особенностей пациента, наличие калькуляторов расчета

Фармакология

2.11

Выбор пути введения ("Правильный путь введения")

Оценить соответствие пути введения ЛП

Фармакология

2.12

Выбор времени/кратности ("В правильное время")

Оценить соответствие кратности назначения ЛП соблюдение сроков дачи, приема/введения ЛП в соответствии с назначением с фиксацией времени введения/дачи ЛП в листах назначений.

Проверить качество заполнения медицинской документации на предмет фиксации времени введения ЛП в дневном стационаре, в журнал для инъекций в процедурных кабинетах

Фармакология

2.13

Введение препарата пациенту ("Правильному пациенту")

Оценить методом наблюдения исполнение персоналом алгоритма идентификации пациента

Фармакология

2.14

Наличие алгоритмов лекарственного взаимодействия

Проверить наличие алгоритмов лекарственного взаимодействия

Фармакология

2.15

Наличие таблиц высших разовых и суточных доз ЛП, в том числе ядовитых, наркотических и сильнодействующих лекарственных средств

Проверить наличие таблиц

Фармакология

2.16

Наличие алгоритмов действий при передозировке или отравлении ЛП, включая таблицы противоядий

Проверить наличие алгоритмов действий персонала при передозировке или отравлении ЛП, включая таблицы противоядий во всех подразделениях МО Оценить знания персонала алгоритмов действий, опросить не менее 5 сотрудников из разных подразделений МО

Фармакология

2.17

Использование стандартных листов назначения в дневном стационаре

Проверить наличие стандартных листов назначений, проверить не менее 10 ИБ в дневном стационаре МО

Фармакология

2.18

Аккуратное и полное заполнение листов назначений в дневном стационаре, рекомендаций по лечению в амбулаторных картах, направлений в процедурный кабинет

Оценить качество заполнения листов назначений в дневном стационаре, назначений в АК/направлений на инъекции в процедурный кабинет, включая аккуратность заполнения (назначения написаны разборчиво/печатными буквами), использование стандартизированных сокращений, включая наличие наименования ЛС, доза, кратность, путь введения, время

Фармакология

2.19

Аккуратное и полное заполнение рецептов, в том числе на наркотические препараты

Оценка качества заполнения рецептов, включая аккуратность заполнения (разборчиво), использование стандартизированных сокращений, включая наличие наименования ЛС, доза, кратность, путь введения, период приема

Аптека

2.20

Проводится оценка эффективности лечения с фиксацией в медицинской документации по алгоритму

Проверить не менее 10 АК в разных подразделениях МО на предмет наличия данных с оценкой эффективности лечения, включая:

Фармакология

2.21

Информирование пациентов о назначенном лечении, ЛП, возможных альтернативах, побочных эффектах

Оценить качество информирования пациентов, опросить не менее 10 пациентов в различных подразделениях на предмет информирования их персоналом о назначенном лечении

Фармакология

3.

Соответствие структурного подразделения стандартам оснащения

3.1.

Наличие исправного оборудования для хранения ЛП во всех подразделениях МО:

Проверить наличие исправного оборудования и соблюдение правил расположения (например, измерительная часть прибора на расстоянии не менее 3 м от дверей, окон и отопительных приборов) во всех подразделениях МО:

Холодильники с исправными термометрами или термодатчиками Исправное оборудование для измерения показателей условий хранения в помещениях (термометры, психрометры, гигрометры и т.д.)

Аптека

4.

Соответствие структурного подразделения обязательным требованиям законодательства

4.1.

Наличие приказов главного врача по вопросам обеспечения лекарственной безопасности

Проверить наличие приказов главного по вопросам лекарственной безопасности.

Организация работы по обеспечению лекарственной безопасности в МО: основные направления, ответственные за направления и по подразделениям. Информационная система наличия ЛП (вне списка ДЛО) в МО Хранение ЛП в подразделениях МО Система обеспечения ЛП, в том числе в выходные и праздничные дни. Организация и контроль за безопасным и эффективным применением лекарственных препаратов.

Аптека/Фармакология

Система регистрации и сбора информации о серьезных и непредвиденных нежелательных реакциях в МО и передачи сведений о них в Росздравнадзор/ответственные

5.

Прочие требования

5.1.

Регулярный аудит системы лекарственной безопасности

Проверить наличие отчетов о результатах аудитов/регулярность Проверить наличие планов по устранению недостатков/ответственные/сроки

Аптека/Фармакология

5.2.

Система обучения персонала по вопросам оказания экстренной помощи

Оценить систему обучения персонала по вопросам оказания экстренной помощи, проверить наличие планов обучения, журналов обучения (охват персонала 100%), регулярность проведения тренингов

Фармакология

5.3.

Информирование персонала о новых ЛП

Система информирования персонала о новых JIC, проверить наличие протоколов конференций, совещаний, ответственные, опросить не менее 2-х сотрудников на предмет подтверждения информирования (конференции, собрания и т.д.)

Аптека/Фармакология

5.4

Наличие в МО утвержденного порядка (включая ответственных) сбора и направления в АИС Росздравнадзора и/или территориальные органы Росздравнадзора сведений о выявленных нежелательных реакциях

Проверить наличие порядка (включая ответственных: указать Ф.И.О., должность)

Фармакология

5.5

Наличие алгоритма взаимодействия МО с территориальным органам Росздравнадзора, включая знание контактных данных ответственных специалистов по фармаконадзору

Проверить наличие алгоритма, включая контактные данные территориального органа Росздравнадзора. Оценить знания персонала, опросить ответственных сотрудников МО

Фармакология

5.6

Наличие стандартных извещений о нежелательной реакции (в электронной форме или на бумажном носителе)

Проверить наличие стандартных извещений

Фармакология

5.7

Наличие навыков заполнения извещений

Оценить навыки персонала по заполнению извещений, попросить не менее 2-х сотрудников заполнить извещение

Фармакология

5.8

Порядок сбора информации/журнал/база данных

Оценить порядок сбора информации, включая наличие журнала, базы данных

Аптека/Фармакология

5.9

Регулярное информирование персонала о результатах аудитов, регулярное обсуждение вопросов фармаконадзора

Оценить систему информирования персонала, опросить не менее 5 сотрудников из разных подразделений МО

Аптека/Фармакология

5.10

Хранение ЛП по группам (фармакологическим, способам применения)

Проверить исполнение порядка хранения ЛП по группам во всех подразделениях МО

Аптека

5.11

Доступность ЛП (в соответствии с профилем отделения) в рабочие часы МО

Оценить доступность ЛП в рабочие часы МО, опросить не менее 5-ти сотрудников в разных подразделениях о порядке получения ЛП в выходные, праздничные дни

Аптека

5.12

Хранение ЛП в недоступных для пациентов и посетителей местах

Оценить недоступность хранения ЛП для пациентов и посетителей во всех подразделениях МО

Аптека

5.13

Хранение ЛП в первичной упаковке

Проверить исполнение правила хранения ЛП в первичной упаковке во всех подразделениях МО

Аптека

5.14

Соблюдение условий хранения ЛП после вскрытия упаковки

Проверить наличие условий хранения после вскрытия упаковки ЛП (на упаковке/этикетке указаны условия хранения ЛС после первого вскрытия первичной упаковке и, после приготовления или разбавления раствора (суспензии)

Аптека

5.15

Правильная маркировка ЛП, включая емкости с жидкими формами

Проверить наличие маркировки с растворами: маркировка нанесена печатными буквами с указанием дозировок, идентификаторов пациента, которым ЛП предназначено

Аптека

5.16

Отсутствие перефасованных ЛП

Проверить наличие перефасованных ЛП во всех подразделениях МО

Аптека

5.17

Отсутствие немаркированных ЛП

Проверить наличие немаркированных ЛП во всех подразделениях

Аптека

5.18

Отсутствие вскрытых флаконов и ампул с ЛП

Проверить отсутствие вскрытых флаконов и ампул с ЛП во всех подразделениях МО

Аптека

5.19

Наличие справочников ЛП, в том числе электронных. Наличие доступа в интернет в МО

Проверить наличие справочников (ГРЛС и др.) во всех подразделениях МО.

Проверить наличие доступа в интернет в МО 7/365

Фармакология

5.20

Регулярное информирование персонала о новых ЛП и методах лечения, клинических руководствах (протоколах лечения)

Оценить систему информирования персонала о новых ЛС и методах лечения, проверить наличие плана с темами конференций в МО за последний год.

Опросить не менее 5 сотрудников об их участии в конференциях

Фармакология

5.21

Знание и использование методик по формированию приверженности пациентов к лечению

Оценить знания персоналом методик по формированию приверженности пациентов к лечению, опросить не менее 5 сотрудников из различных подразделений

Фармакология

5.22

Наличие брошюр, памяток, постеров по вопросам лекарственной безопасности

Проверить наличие информационных материалов для пациентов по вопросам лекарственной безопасности во всех подразделениях МО, оценить их качество, в том числе соответствие клиническим рекомендациям, стандартам

Фармакология

5.23

Обучение пациентов и их родственников методам ухода, лечения и т.д.

Оценить качество обучения пациентов и их родственников методам ухода, лечения и т.д., опросить не менее 10 пациентов в различных подразделениях МО

Фармакология

Аудит проведен:

____________________

Должность

____________________

Подпись

____________________

Ф.И.О.

Наименование МО

__________________________________________

Структурное подразделение

__________________________________________

Дата проведения аудита

__________________________________________

1.

Наличие в структурном подразделении нормативных правовых актов по направлению деятельности

N

Наименование НПА

Есть

Нет

Примечание

1.1.

Федеральных

1.1.1.

Закон РФ от 02.07.1992 N 3185 – 1 в ред. от 23.05.2016 N 67-ФЗ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании"

1.1.2.

Постановление Правительства РФ N 377 от 28.04.1993 "О реализации Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (перечень мед. псих. противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности)