2.1. Формирование списка граждан, за которыми должно осуществляться дистанционное диспансерное наблюдение с использованием средств телефонной связи.

2.2. Составление плана телефонных звонков с целью дистанционного диспансерного наблюдения, кратность определяется лечащим врачом (с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций).

2.3. Осуществление телефонных звонков с целью дистанционного диспансерного наблюдения.

2.4. Определение ситуации, когда необходимо продолжить лечение и дистанционное диспансерное наблюдение, записать на амбулаторный приём к врачу терапевту, вызвать мобильную патронажную бригаду, скорую медицинскую помощь.

2.5. Ведение медицинской документации – Карта дистанционного наблюдения (Таблица 1), форма N 030/у.

2.6. Передача информации лечащему врачу.

3.1. Поприветствовать, установить контакт: "Добрый день, (назвать имя и отчество пациента). Меня зовут ___________. Я являюсь представителем (наименование медицинской организации). Вы входите в список граждан, подлежащих диспансерному наблюдению с целью контроля течения заболевания и предупреждения развития осложнений.

3.2. Сверить данные о пациенте "Назовите Ваши фамилию имя и отчество, дату рождения". Если данные совпадают, то продолжить разговор. Если нет, то завершить разговор фразой "Прошу прощение за беспокойство".

3.3. Уточнить местонахождение пациента "(назвать имя и отчество), уточните, пожалуйста, вы находитесь дома?". Если пациент сообщает, что находится в больнице, то завершить разговор фразой "Желаем Вам скорейшего выздоровления. До свидания".

3.4. Предложить ответить на вопросы дистанционного мониторинга "Я могу задать вам несколько вопросов для уточнения вашего состояния здоровья и записи на прием к врачу в удобное для вас время?". Если пациент отвечает, утвердительно, то перейти к п. 3.5. Если отрицательно, то уточнить время удобное для повторного звонка.

3.5. Продолжить беседу в соответствии с картой дистанционного наблюдения (Таблица 1), фиксировать результаты в карте дистанционного наблюдения.

3.6. Оценить результаты опроса. Если хотя бы в одном пункте пациенту требовалась консультация врача, то предложить записать его на приём к терапевту. Попросите пациента оставаться на линии. Во время ожидания пациента:

3.7. Корректно и доброжелательно объяснить пациенту его дальнейшие действия "Я вас записал/а нам прием к врачу-терапевту". Сообщите дату, время, адрес и номер кабинета куда надлежит явиться пациенту.

3.8. Уточните понимание переданной информации. В случае, если пациент нуждается в дополнительном пояснении, терпеливо и доброжелательно объясните.

3.9. Попрощайтесь, завершите разговор позитивно: "До свидания, всего доброго!".

Таблица 1

Карта
дистанционного наблюдения

2.1. Приглашение пациентов на диспансерный приём, в том числе выбывшего из стационара.

2.2. Ведение списка (реестра) граждан, состоящих под диспансерным наблюдением.

2.3. Подготовка помещения (кабинета врача) для осуществления диспансерного приёма.

2.4. Дистанционное диспансерное наблюдение граждан, проживающих на отдаленных и малодоступных территориях в соответствии с Алгоритмом взаимодействия среднего медицинского работника с пациентом по телефону при осуществлении дистанционного диспансерного наблюдения за лицами, страдающими отдельными хроническими неинфекционными заболеваниями или имеющими высокий риск их развития (Приложение 1).

6.1. Проводит актуализацию списка пациентов, записанных на прием, в том числе, на диспансерное наблюдение.

6.2. Приглашает пациентов на приём в соответствии с указанным в графике временем.

6.3. Приветствует пациента, устанавливает доверительные отношения.

6.4. Проводит идентификацию личности пациента.

6.5 Непосредственно перед осмотром пациента моет руки согласно техники мытья рук.

6.7. Проводит необходимые исследования (измерение артериального давления, роста, веса, расчёт индекса массы тела, ЧД, ЧСС, Т тела, сатурация).

6.8. Оформляет пациенту рецептурные бланки после назначения лекарственных препаратов лечащим врачом (согласно Приказа МЗ РФ N 1094н от 24.11.2021 г.), распечатывает направления на диагностические обследования и консультации специалистов (записывает в МИС и отдает пациенту талон на руки), выписывает направления на консультацию к специалистам в другие ЛПУ через систему ЕИР. Все направления на консультации и обследования выдаются по назначению врача.

6.9. Объясняет пациенту правила подготовки к проведению диагностических исследований.

6.10. Обучает пациентов навыкам самоконтроля показателей здоровья, определенных врачом-терапевтом (фельдшером) или врачом-специалистом, осуществляющим диспансерное наблюдение и алгоритм действия в случае развития жизнеугрожающих состояний.

6.11. Заполняет талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, форма N 025-1/у.

3.1. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми".

3.2. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 4 июня 2020 г. N 548н "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями".

3.3. Приказ Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социальной защиты РФ от 31 мая 2019 г. N 345н/372н "Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья"

6.1. Проведение индивидуальной оценки здоровья пациентов с последующим составлением списка маломобильных пациентов для принятия решения о включении в регистр маломобильной группы населения для оказания ПМСП на дому.

6.2. Формирование и постоянная актуализация реестра маломобильных и иммобилизованных пациентов, проживающих на территории;

6.3. Разработку индивидуальных планов врачебного и сестринского наблюдения;

6.4. Мониторинг состояния здоровья маломобильных пациентов;

6.5. Обеспечение льготными лекарственными препаратами;

6.6. Организацию динамического (патронаж) и диспансерного наблюдения за маломобильными пациентами на дому;

6.7. Реализацию мероприятий, указанных в индивидуальной программе реабилитации инвалида;

6.8. Определение потребности в освидетельствовании в бюро медико-социальной экспертизы и оформление направления (форма 088/у).

6.9. Обучение пациентов и их родных (законных представителей) методикам ухода за маломобильными пациентами;

6.10. Определение потребности включения гражданина в систему долговременного ухода и заполнение формы рекомендаций по медико-социальному сопровождению граждан, нуждающихся в постороннем уходе.

6.11. Регулярное выполнение на дому диагностических мероприятий с целью мониторинга состояния пациентов, при необходимости – организации консультирования на дому профильными специалистами;

6.12. Обеспечение охвата диспансеризацией 100 процентов маломобильных пациентов, подлежащих комплексному медосмотру;

6.13. Определение потребности в признании гражданина паллиативным пациентом и помещении его в специализированное учреждение.

Таблица 2

Лист
индивидуальной оценки пациента для включения в реестр маломобильных граждан

12.1. Установление контакта с пациентом, родственниками, ухаживающим персоналом (поздороваться, указать свою роль и цель визита);

12.2. Проведение идентификации пациента;

12.3. Обработку рук гигиеническим способом;

12.3 Осмотр социально-бытовых условий (условия быта, наличие синяков, гематом, ушибов, санитарно-гигиеническое состояние места прибывания, возможные угрозы для жизни со стороны помещения, мебели, бытовой техники);

12.4. Проверка у ухаживающих навыков ухода и наличие бытовых возможностей его осуществления.

12.5. Проведение сбора жалоб и медицинского анамнеза.

12.6. Осмотр пациента.

12.7. Назначение необходимых методов обследования согласно клиническому диагнозу в соответствии с алгоритмами диспансерного наблюдения;

12.8. Откорректировать назначенное лечение, план лечебно-оздоровительных мероприятий;

12.9. Назначить дату повторного осмотра;

12.10. Ответить на вопросы пациента и ухаживающих;

12.11. Выдать пациенту Памятку с рекомендациями по уходу и лечению;

12.12. Попрощаться с пациентом и его родственниками;

12.13. По возвращению в поликлинику оформить явку диспансерного наблюдения пациента в электронной медицинской карте с отражением динамики в состоянии здоровья пациента, сделать в карте назначения необходимых лекарственных препаратов в рамках ЛЛО ( для льготной категории граждан). Медицинской сестре дать указания оформить рецепт и передать пациенту или его родственникам.

12.14. Внести данные в "Контрольную карту диспансерного наблюдения" (форма N 030/у) с указанием выполненных мероприятий и даты следующего осмотра.

12.15. В случае выявления признаков жесткого обращения с маломобильным гражданином передать сообщение с правоохранительные органы (участковый, отдел полиции).

12.16. В случае невозможности осуществления ухода в домашних условиях сообщить в отдел социальной защиты населения или уполномоченному лицу медицинской организации, ответственному за взаимодействиями с субъектами социальной защиты.

Таблица 3

Рекомендации
по дальнейшему наблюдению

Таблица 4

Рекомендации
по уходу за маломобильным пациентом