1.1. положение о маршрутизации пациентов по профилю "фтизиатрия" на территории Приморского края (далее – Положение) (приложение N 1);

1.2. маршрутизацию пациентов для оказания медицинской помощи по профилю "фтизиатрия" на территории Приморского края (взрослое население) (приложение N 2);

1.3. маршрутизацию пациентов для оказания медицинской помощи по профилю "фтизиатрия" на территории Приморского края (детское население) (приложение N 3);

1.4. порядок транспортировки больных туберкулезом (приложение N 4).

3.1. организовать работу медицинских организаций в соответствии с Положением, утвержденным настоящим приказом (приложение N 1);

3.2. организовать оказание медицинской помощи по профилю "фтизиатрия" в соответствии с маршрутизацией пациентов, утвержденной настоящим приказом (приложения NN 2, 3);

3.3. обеспечить соблюдение порядка транспортировки больных туберкулезом в соответствии с приложением N 4 к настоящему приказу.

4.1. направление настоящего приказа в департамент информационной политики Приморского края в течение трех рабочих дней со дня его принятия;

4.2. направление в электронном виде копии настоящего приказа, а также сведений об источниках его официального опубликования в Главное управление Министерства юстиции Российской Федерации по Приморскому краю в течение семи календарных дней после дня его первого официального опубликования;

4.3. направление копии настоящего приказа в Законодательное Собрание Приморского края в течение семи календарных дней со дня его принятия;

4.4. направление копии настоящего приказа в прокуратуру Приморского края в течение десяти дней со дня его принятия;

4.5. размещение настоящего приказа на странице министерства здравоохранения Приморского края на официальном сайте Правительства Приморского края и органов исполнительной власти Приморского края в информационно-телекоммуникационной сети Интернет не позднее трех рабочих дней со дня его принятия;

4.6. размещение настоящего приказа на странице информационной системы Приморского края "Реестр правовых актов Губернатора Приморского края, Правительства Приморского края и нормативных правовых актов иных органов Приморского края" в информационно-телекоммуникационной сети Интернет http://npaoiv.primorsky.ru в течение трех рабочих дней со дня его принятия.

1. Настоящее Положение устанавливает этапность оказания медицинской помощи больным туберкулезом в медицинских организациях.

2. Медицинская помощь больным туберкулезом (далее – медицинская помощь) может оказываться в следующих условиях:

амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);

в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

3. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается в виде:

– первичной доврачебной медико-санитарной помощи;

– первичной врачебной медико-санитарной помощи;

– первичной специализированной медико-санитарной помощи;

– специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи;

– скорой медицинской помощи.

4. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается на основе федеральных клинических рекомендаций и порядков оказания медицинской помощи.

5. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием.

6. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-педиатрами участковыми.

7. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-фтизиатрами участковыми в туберкулезных (фтизиатрических) кабинетах (отделениях) медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия".

8. Симптомы туберкулеза выявляются медицинскими работниками любых специальностей.

9. При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

– рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

– общий анализ крови, мочи;

– исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии трехкратно.

10. При подозрении на туберкулез внелегочной локализации в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез, включающее следующие клинические исследования:

– лучевое (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое, магнитно-резонансное) или специальное, с учетом пораженного органа, инструментальное исследование;

– общий анализ крови, мочи;

– осмотр врачом-специалистом с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза;

– исследование биологического материала (моча, ликвор, пунктат, гной, отделяемое свищей, выпот) из предполагаемого очага туберкулеза на кислотоустойчивые микобактерии методами микроскопии и посева и морфологические исследования: цитологические и гистологические.

11. Для проведения дополнительных обследований с целью определения дальнейшей тактики лечения в противотуберкулезный диспансер в 3-х дневный срок направляются больные, у которых при обследовании выявлены следующие симптомы:

– при проведении лучевой диагностики органов грудной клетки – очаговые тени, ограниченные затенения легочной ткани (участки инфильтрации), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, распространенный и ограниченный фиброз и другие изменения;

– при обследовании методом микроскопии – кислотоустойчивые микобактерии.

12. При отсутствии признаков, подтверждающих диагноз "туберкулез" (бактериоскопических, бактериологических или гистологических), при наличии типичной клинико-лучевой или инструментальной картины больной направляется в амбулаторно-поликлиническое отделение ГБУЗ "Приморский краевой противотуберкулезный диспансер" (далее – ГБУЗ "ПКПД") для уточнения диагноза (взрослое население). Детское население муниципальных образований края направляется в амбулаторно-консультативные отделения государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Приморский детский краевой клинический фтизиопульмонологический центр" (далее – ГБУЗ "ПДККФПЦ").

13. Подтверждение диагноза "туберкулез", определение тактики лечения и диспансерного наблюдения осуществляется централизованной врачебной контрольной комиссией ГБУЗ "ПКПД" (далее – Врачебная комиссия) для взрослого населения, а также центральной врачебной контрольной комиссией ГБУЗ "ПДККФПЦ" для детского населения (далее – ЦВКК) с последующим информированием врача-фтизиатра по месту жительства больного.

14. Со дня установления диагноза "туберкулез" больные подлежат диспансерному наблюдению врачом-фтизиатром в ГБУЗ "ПКПД" (взрослое население, детское население городских округов: Владивосток, Артем, Уссурийск, Находка, Спасск-Дальний, Арсеньев; Спасского муниципального района), туберкулезных кабинетах медицинских организаций края (взрослое население, детское население других муниципальных образований края). Сроки наблюдения и объем необходимых лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий определяется с учетом клинической формы туберкулеза, наличия лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний в соответствии с рекомендациями врачебных комиссий. Сведения о состоянии пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением, объеме и результатах обследования и лечения подлежат обязательному внесению в Федеральный регистр больных туберкулезом.

15. Об установленном диагнозе "туберкулез" и постановке на диспансерный учет больной или законный представитель (дети до 15 лет) информируются письменно в трехдневный срок в медицинской организацией, в которой установлен указанный диагноз (ГБУЗ "ПКПД", в ГБУЗ "ПДККФПЦ", или туберкулезным кабинетом медицинской организации).

16. Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется больным туберкулезом без бактериовыделения в амбулаторных отделениях ГБУЗ "ПКПД" (взрослое население городских округов: Владивосток, Артем, Уссурийск, Находка, Спасск-Дальний, Арсеньев; Спасского муниципального района), туберкулезных кабинетах медицинских организаций края (взрослое население других муниципальных образований края). Детям и подросткам, больным туберкулезом, без бактериовыделения медицинская помощь оказывается в стационарных отделениях ГБУЗ "ПДККФЦ" или по решению ЦВКК в амбулаторных условиях с определением ответственного лечащего врача и места лечения.

17. Специализированная медицинская помощь осуществляется в ГБУЗ "ПКПД" (взрослое население), в ГБУЗ "ПДККФПЦ" (детское население), в специализированных отделениях ГБУЗ "Краевая психиатрическая больница N 2" (взрослое население), ГБУЗ "Краевая психиатрическая больница N 1" (взрослое население).

18. Специализированная медицинская помощь в стационарных условиях оказывается больным с диагнозом:

– туберкулез органов дыхания с неуточненным бактериовыделением до получения результатов бактериологического исследования;

– туберкулез органов дыхания с бактериовыделением до прекращения бактериовыделения;

– распространенные, деструктивные, осложненные формы туберкулеза различной локализации;

– состояния, требующие медицинской помощи по поводу жизнеугрожающих осложнений туберкулеза;

– необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулеза;

– необходимость применения специальных методов, в том числе хирургических, для лечения больных туберкулезом;

– хронические формы туберкулеза у больных, требующие их изоляции от окружающих людей;

– туберкулез, сочетанный с другими инфекциями, требующими стационарного лечения;

– туберкулез с сопутствующими заболеваниями и патологическими состояниями, требующими стационарного лечения;

– появление среднетяжелых, тяжелых неустранимых побочных реакций на противотуберкулезные препараты при амбулаторном лечении независимо от бактериовыделения;

– наличие одного и более отягощающих эпидемических факторов (проживание в коммунальной квартире, общежитии, в квартире с детьми 0-17 лет, беременными и др.);

– наличие отягощающих социальных факторов, снижающих приверженность пациента к лечению;

– отсутствие приверженности к лечению на амбулаторном этапе лечения, зафиксированное врачебной комиссией;

– сочетание медицинских, эпидемических и социальных показаний к госпитализации;

– активный туберкулез у детей и подростков (полный курс терапии) в стационарных отделениях ГБУЗ "ПДККФЦ";

– впервые выявленные посттуберкулезные изменения у детей и подростков (по решению ЦВКК ГБУЗ "ПДККФЦ").

19. В случае выявления у больного туберкулезом множественной лекарственной устойчивости возбудителя, подтвержденной бактериологическим методом, по решению Врачебной комиссии ГБУЗ "ПКПД" больной направляется (переводится) в стационарное отделение для лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (взрослое население); в ГБУЗ "ПДККФПЦ" (детское население).

20. В случае выявления у больного туберкулезом ВИЧ-инфекции больные подлежат диспансерному наблюдению врачом-фтизиатром по месту жительства больного: в ГБУЗ "ПКПД" (взрослое население, детское население городских округов: Владивосток, Артем, Уссурийск, Находка, Спасск-Дальний, Арсеньев; Спасского муниципального района), туберкулезных кабинетах медицинских организаций края (взрослое население, детское население других муниципальных образований края).

21. Медицинская помощь больным туберкулезом внелегочной локализации осуществляется в отделении для больных костно-суставным и урогенитальным туберкулезом ГБУЗ "ПКПД" (взрослое население), в стационарных отделениях ГБУЗ "ПДККФПЦ" (детское население), центров и клиник Российской Федерации.

22. При наличии у больного туберкулезом медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи направление больного в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации, путем применения единой государственной информационной системы, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.10.2019 N 824н "Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.11.2019, регистрационный N 56607).

23. При выявлении у больного симптомов туберкулеза в ходе оказания ему медицинской помощи в медицинских организациях нетуберкулезного профиля осуществляется направление больного в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", согласно маршрутизации (приложение N 2). При необходимости перевода пациента в стационар ГБУЗ "ПКПД" консультация проводится по месту нахождения больного очно фтизиатром или посредством телемедицинской консультации (далее – ТМК). В муниципальных районах и округах при отсутствии фтизиатра консультация осуществляется с помощью телемедицинских технологий (ЦАМИ, МИС и т.п.):

– взрослого населения – заместителем главного врача по медицинской части ГБУЗ "ПКПД",

– детского населения – заместителем главного врача по медицинской части ГБУЗ "ПДККФЦ".

Перевод в противотуберкулезные учреждения осуществляется по согласованию с заместителями главного врача по медицинской части противотуберкулезных учреждений.

24. Медицинская помощь женщинам, больным туберкулезом, в период беременности и после родов осуществляется в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", во время родов – в обсервационных отделениях медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по профилю "акушерство и гинекология":

в стационарах II уровня (межрайонные центры) – беременным с низкой и средней группами риска;

в ГБУЗ "Приморский краевой перинатальный центр" – беременным Приморского края высокой группы риска, беременным из системы ГУФСИН.

в КГБУЗ "Владивостокский клинический родильный дом N 3" – беременным г. Владивостока, беременным из системы ГУФСИН, жительницам г. Владивостока.

25. Новорожденные, родившиеся от матерей, больных активным туберкулезом с бактериовыделением, изолируются от матерей на срок не менее 2-х месяцев после иммунопрофилактики туберкулеза.

26. При возникновении у больных туберкулезом жизнеугрожающих состояний (заболеваний) медицинская помощь им оказывается в отделениях анестезиологии-реанимации или палатах реанимации и интенсивной терапии медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия", или других медицинских организаций с соблюдением противоэпидемических мероприятий и размещением больных в палатах-боксах.

27. Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь больным туберкулезом, требующим срочного медицинского вмешательства, оказывается фельдшерскими выездными бригадами скорой медицинской помощи, врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи" (с изменениями и дополнениями.

28. При возникновении у больных туберкулезом заболеваний и состояний, требующих экстренной или неотложной медицинской помощи, маршрутизация этих пациентов осуществляется в соответствии с порядками маршрутизации по профилю заболевания или состояния с соблюдением противоэпидемических мер.

29. Медицинская помощь больным туберкулезом оказывается в медицинских организациях в соответствии с маршрутизацией больных туберкулезом, утвержденной настоящим приказом (приложения NN 2, 3).

Маршрутизация
пациентов для оказания медицинской помощи по профилю "фтизиатрия" на территории Приморского края (взрослое население) Маршрутизация пациента с подозрением на туберкулез и больных туберкулезом для оказания специализированной амбулаторной помощи (взрослое население)

Маршрутизация
больных туберкулезом в стационарные туберкулезные отделения (взрослое население)

Направление
на высокотехнологичную медицинскую помощь
3 уровень

При наличии у больного туберкулезом медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи направление больного в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с приказом министерства здравоохранения Приморского края от 09.01.2020 N 18/пр/1 "О направлении граждан Российской Федерации, проживающих на территории Приморского края, на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения" (в редакции приказа министерства здравоохранения Приморского края от 29.03.2022 N 18/пр/449):

1. По результатам иммунодиагностики для дальнейшего обследования в целях исключения туберкулеза и диагностики Латентной туберкулезной инфекции в течение 6 дней с момента постановки иммунодиагностической пробы на консультацию к фтизиатру направляются дети:

– с впервые выявленной положительной реакцией на туберкулин (папула 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза (V БЦЖ);

– с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией на туберкулин (с инфильтратом 12 мм и более);

– с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей – увеличение инфильтрата на 6 мм и более;

– с увеличением реакции на туберкулин менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;

– с гиперергической реакцией на туберкулин – инфильтрат 17 мм и более, везикулонекротической реакцией и/ или лимфангоитом;

– с сомнительными и положительными реакциями на АРТ (Диаскинтест), т.е. с гиперемией или папулой любых размеров.

2. При наличии контакта с больным туберкулезом.

3. В случае выявления при обследовании изменений в легких: очаговые тени, ограниченные затенения легочной ткани (участки инфильтрации), округлые и полостные образования, диссеминация, расширение тени средостения и корней легких, плевральный выпот, распространенный и ограниченный фиброз и другие изменения.

4. При проведении гистологического исследования операционного материала и выявлении изменений, характерных для туберкулеза.

5. При наличии длительного интоксикационного синдрома более 2-3 недель: субфебрилитет, потеря веса, малопродуктивный кашель.

6. При получении кислотоустойчивых микобактерий по результатам исследования биологического материала (мокрота, ликвор, плевральный выпот, отделяемое из раны и др.).

7. При отказе законных представителей от проведения кожных иммунодиагностических проб с целью профилактического осмотра на туберкулез.

При отсутствии в течение /более 1 месяца данных об обследовании ребенка у фтизиатра педиатрами общей лечебной сети принимаются меры для его повторного направления, информируется и привлекается к взаимодействию администрация образовательного учреждения.

С целью повышения качества и доступности специализированной помощи детскому населению и в случае отсутствия врача-фтизиатра участкового в муниципальном образовании получить консультацию в ГБУЗ "ПДККФЦ" с применением телемедицины (приказ министерства здравоохранения Приморского края от 22.04.2022 N 18/пр/595 "О введении в эксплуатацию подсистемы "Телемедицинские консультации" регионального сегмента единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения Приморского края").

Маршрутизация
пациента для оказания специализированной амбулаторной помощи (детское население)

Маршрутизация
больных туберкулезом в стационарные туберкулезные отделения 2 уровень (детское население)

Направление
детей и подростков на оказание специализированной высокотехнологичной медицинской помощи 3 уровень

При наличии у больного туберкулезом медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи направление больного в медицинскую организацию, оказывающую высокотехнологичную медицинскую помощь, осуществляется в соответствии с приказом министерства здравоохранения Приморского края от 09.01.2020 N 18/пр/1 "О направлении граждан Российской Федерации, проживающих на территории Приморского края, на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения" (в редакции приказа министерства здравоохранения Приморского края от 29.03.2022 N 18/пр/449):

1. Транспортировка больных в стационарные отделения фтизиатрического профиля осуществляется медицинским транспортом направляющей медицинской организации в сопровождении медицинского работника.

2. Перевод больных из стационаров осуществляется по согласованию заместителем главного врача ГБУЗ "ПКПД" (взрослое население) или ГБУЗ "ПДККФЦ" (дети и подростки) после стабилизации состояния больного и устранения жизненно угрожающих состояний.

3. При перевозке больных туберкулезом необходимо обеспечить соблюдение мер инфекционного контроля: масочный режим для пациентов и респираторный режим для медперсонала, осуществляющего транспортировку больного.

4. Противотуберкулезным учреждениям: ГБУЗ "ПКПД", ГБУЗ "ПДККФЦ" обеспечить дезинфекцию медицинского транспорта, осуществляющего доставку больного.

5. После госпитализации больного проводить санитарную обработку медицинского транспорта ответственному сотруднику за дезинфекцию транспорта с использованием дезинфицирующих средств, согласно СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" (постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28.01.2021 N 4).