Приказ Министерства здравоохранения Приморского края от 22 февраля 2023 г. N 18/пр/269 Об организации оказания медицинской помощи взрослым пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Приморском крае

Приказ Министерства здравоохранения Приморского края от 22 февраля 2023 г. N 18/пр/269
"Об организации оказания медицинской помощи взрослым пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Приморском крае"

С изменениями и дополнениями от:

10 марта 2023 г.

В соответствии с приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 918н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями", приказом Минздрава России от 20.06.2013 N 388н "Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи", в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом на территории Приморского края

приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Регламент маршрутизации пациентов с острым коронарным синдромом (приложение 1);

1.2. Регламент маршрутизации пациентов с хронической сердечной недостаточностью (приложение 2);

1.3. Регламент маршрутизации пациентов с ОНМК (приложение 3);

1.4. Регламент маршрутизации пациентов со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (приложение 4);

1.5. Маршрутизация пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (плановые и экстренные показания), исключая ОКС и ХСН (приложение 5).

2. Приказ министерства здравоохранения Приморского края от 10.06.2022 N 18/пр/841 "Об утверждении перечня медицинских организаций и маршрутизации для оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом на территории Приморского края", приказ министерства здравоохранения Приморского края от 27.12.2022 N 18/пр/2004 "Об организации медицинской помощи пациентам с хронической сердечной недостаточностью на территории Приморского края", приказ министерства здравоохранения Приморского края от 08.06.2022 N 18/пр/834 "Об организации оказания медицинской помощи взрослым пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Приморском крае" считать утратившим силу.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника управления по организации медицинской помощи министерства здравоохранения Приморского края Дицель Н.А.

Заместитель Председателя Правительства Приморского
края – министр здравоохранения Приморского края

А.Г. Худченко

Приложение 1
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269
(с изменениями от 10 марта 2023 г.)

I. Регламент маршрутизации пациентов с ОКС на территории Приморского края

1. Настоящий регламент устанавливает правила оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом (далее – ОКС) в медицинских организациях Приморского края.

2. Медицинская помощь пациентам с ОКС оказывается в виде:

– первичной медико-санитарной помощи;

– скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

– специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях Приморского края.

3. Медицинская помощь пациентам с ОКС может быть оказана:

экстренно при внезапных острых заболеваниях (состояниях), обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

неотложно при внезапных острых заболеваниях (состояниях), обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

планово. Когда отсрочка оказания медицинской помощи на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

4. Медицинская помощь пациентам с ОКС оказывается в региональных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях в соответствии с порядком оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

5. Медицинская эвакуация больных с прикрепленных территорий при ОКС осуществляется бригадами СМП и ТЦМК в соответствии с маршрутизацией.

6. Перечень медицинских организаций для оказания медицинской помощи пациентам с ОКС на территории Приморского края:

1. Региональные сосудистые центры (далее – РСЦ):

РСЦ N 1 – ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1";

РСЦ N 2 – КГБУЗ "Находкинская городская больница".

Пункт 2 изменен с 10 марта 2023 г. – Приказ Министерства здравоохранения Приморского края от 10 марта 2023 г. N 18/пр/341

См. предыдущую редакцию

2. РСЦ КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1".

3. Первичные сосудистые отделения:

ПСО – КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница";

ПСО – КГБУЗ "Спасская городская больница";

ПСО – КГБУЗ "Арсеньевская городская больница";

ПСО – КГБУЗ "Дальнегорская центральная городская больница";

ПСО – КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница".

4. Кардиологические койки с функцией ПСО:

КГБУЗ "Хасанская центральная районная больница".

Маршрутизация
пациентов с ОКС на территории Приморского края

Название округов/районов

Наименование медицинских организаций для первичной госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом (далее – ОКС)

Наименование медицинских организаций, оказывающих рентгенэндоваскулярную помощь пациентам с ОКС и показания для госпитализации

Владивостокский городской округ (628623 человек)

ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1"

Региональный сосудистый центр (далее – РСЦ N 1).

При закрытии РСЦ N 1 функции РСЦ выполняет ПСО ГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1"

Региональный сосудистый центр для реваскуляризации миокарда

1. ОКС с подъемом сегмента ST.

2. Типичный ангинозный приступ, сопровождающийся впервые возникшей полной блокадой левой и/или правой ножки пучка Гиса.

3. ОКС без подъема сегмента ST очень высокого риска неблагоприятного исхода

ПСО ГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1".

При закрытии ПСО ГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1" функции РСЦ выполняет РСЦ N 1

1. ОКС без подъема сегмента ST за исключением очень высокого риска.

2. ОКС с подъемом сегмента ST (еженедельно по четвергам)

Надеждинский район (39095 человек)

ПСО КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1"

1. ОКС с подъемом сегмента ST (догоспитально – ТЛТ при невозможности 90-минутного доезда до ПСО N 1).

2. ОКС без подъема сегмента ST о поступлении информируется дежурная служба КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1" по телефону +79914979346

Артемовский городской округ (114288 человек)

Шкотовский муниципальный район (23601 человек)

ПСО КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1"

1. ОКС с подъемом сегмента ST, (догоспитально – ТЛТ).

Хасанский МР (30318 человек)

КГБУЗ "Хасанская центральная районная больница" реанимационные койки

1. ОКС с подъемом ST (догоспитально – ТЛТ, перевод в РСЦ N 1 в первые 12 часов).

2. ОКС без подъема сегмента. Перевод в РСЦ N 1 в первые 24 – 72 часа согласно критериям риска нестабильной стенокардии.

При ОКСбпST очень высокого риска мед. эвакуация в первые 2 – 24 часа

Уссурийский ГО (198331 человек)

ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" (РСЦ N 1)

КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница", ПСО

1. ОКС с подъемом сегмента ST (догоспитально – ТЛТ).

2. ОКС без подъема сегмента.

Перевод в РСЦ N 1 в первые 24 – 72 часа согласно критериям риска нестабильной стенокардии.

При ОКСбпST очень высокого риска мед. эвакуация в первые 2 – 24 часа о поступлении информируется дежурная служба РСЦ N 1 по телефону +79147915255

Михайловский МР прямой (27739 человек)

КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница" ПСО

1. ОКС с подъемом сегмента ST (догоспитально – ТЛТ, мед. эвакуация в первые 2 – 12 часов в РСЦ N 1).

3. ОКС без подъема сегмента.

Перевод в РСЦ N 1 в первые 24 – 72 часа согласно критериям риска нестабильной стенокардии.

При ОКСбпST очень высокого риска мед. эвакуация в первые 2 – 24 часа

Октябрьский МР (26684 человек)

Пограничный МР (22134 человек)

Хорольский МР (25987 человек)

Ханкайский МР (21004 человек)

КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница" ПСО

1. ОКС с подъемом сегмента ST (догоспитально – ТЛТ, мед. эвакуация в первые 2 – 24 часов в РСЦ N 1).

2. ОКС без подъема сегмента.

Перевод в РСЦ N 1 в первые 24 – 72 часа согласно критериям риска нестабильной стенокардии.

При ОКСбпST очень высокого риска мед. эвакуация в первые 2 – 24 часа

Спасск-Дальний городской округ

(39311 человек) Спасский МР (26955 человек)

КГБУЗ "Спасская городская больница" ПСО

1. ОКС с подъемом сегмента ST (догоспитально – ТЛТ, мед. эвакуация в первые 2 – 24 часов в РСЦ N 1).

При ОКСбпST очень высокого риска мед. эвакуация в первые 2 – 24 часа

Черниговский МР (31936 человек)

Лесозаводский ГО (41799 человек)

и Кировский МР (17742 человек)

КГБУЗ "Спасская городская больница" ПСО

1. ОКС с подъемом сегмента ST (догоспитально – ТЛТ, мед. эвакуация в первые 2 – 24 часов в РСЦ N 1).

2. ОКС без подъема сегмента.

Перевод в РСЦ N 1 в первые 24 – 72 часа согласно критериям риска нестабильной стенокардии.

При ОКСбпST очень высокого риска мед. эвакуация в первые 2 – 24 часа

Арсеньевский ГО (51723 человек)

КГБУЗ "Арсеньевская городская больница", ПСО

1. ОКС с подъемом сегмента ST (догоспитально – ТЛТ, мед. эвакуация в первые 2 – 24 часов в РСЦ N 1).

2. ОКС без подъема сегмента.

Перевод в РСЦ N 1 в первые 24 – 72 часа согласно критериям риска нестабильной стенокардии.

При ОКСбпST очень высокого риска мед. эвакуация в первые 2 – 24 часа

Яковлевский МР (13421 человек)

Чугуевский МР (21596 человек)

Анучинский МР (12580 человек)

КГБУЗ "Арсеньевская городская больница", ПСО

1. ОКС с подъемом сегмента ST (догоспитально – ТЛТ, мед. эвакуация в первые 2 – 24 часов в РСЦ N 1).

2. ОКС без подъема сегмента.

Перевод в РСЦ N 1 в первые 24 – 72 часа согласно критериям риска нестабильной стенокардии.

При ОКСбпST очень высокого риска мед. эвакуация в первые 2 – 24 часа

Дальнегорский ГО (41428 человек)

Тернейский МР (10335 человек)

КГБУЗ "Дальнегорская городская больница", ПСО

1. ОКС с подъемом сегмента ST (догоспитально – ТЛТ, мед. эвакуация в первые 2 – 24 часов в РСЦ N 1).

2. ОКС без подъема сегмента.

Перевод в РСЦ N 1 в первые 24 – 72 часа согласно критериям риска нестабильной стенокардии.

При ОКСбпST очень высокого риска мед. эвакуация в первые 2 – 24 часа

Кавалеровский МР (23061 человек)

Ольгинский МР (8874 человек)

КГБУЗ "Дальнегорская городская больница", ПСО

1. ОКС с подъемом сегмента ST (догоспитально – ТЛТ, мед. эвакуация в первые 2 – 24 часов в РСЦ N 1).

2. ОКС без подъема сегмента.

Перевод в РСЦ N 1 в первые 24 – 72 часа согласно критериям риска нестабильной стенокардии.

При ОКСбпST очень высокого риска мед. эвакуация в первые 2 – 24 часа

Большой Камень (ФГБУЗ МСЧ N 98 ФМБА России) (39873 человек)

ФГБУЗ МСЧ N 98 ФМБА России, реанимационные койки

1. ОКС с подъемом сегмента ST (догоспитально – ТЛТ, мед. эвакуация в первые 2 – 24 часов в РСЦ N 1).

2. ОКС без подъема сегмента.

Перевод в РСЦ N 1 в первые 24 – 72 часа согласно критериям риска нестабильной стенокардии.

При ОКСбпST очень высокого риска мед. эвакуация в первые 2 – 24 часа

Фокино (ФГБУЗ МСЧ N 100 ФМБА России) (31127 человек)

Фокино (ФГБУЗ МСЧ N 100 ФМБА России) реанимационные койки

1. ОКС с подъемом сегмента ST (догоспитально – ТЛТ, мед. эвакуация в РСЦ N 2 (ГБУЗ "Находкинская Г.Б.") в первые 2 – 12 ч.).

2. ОКС без подъема сегмента.

Перевод в РСЦ N 2 в первые 24 – 72 часа согласно критериям риска нестабильной стенокардии.

При ОКСбпST очень высокого риска мед. эвакуация в первые 2 – 24 часа

Находкинский ГО (143444 человек)

КГБУЗ "Находкинская городская больница", РСЦ N 2.

При закрытии РСЦ N 2 функции выполняет РСЦ N 1 и ПСО КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1"

КГБУЗ "Находкинская городская больница", РСЦ N 2:

1. ОКС с подъемом сегмента ST;

2. ОКС без подъема сегмента ST

Лазовский МО (12784 человек)

КГБУЗ "Находкинская городская больница", РСЦ N 2 о поступлении информируется дежурная служба РСЦ N 2 по телефону +79585426589

1. ОКС с подъемом сегмента ST (догоспитально ТЛТ).

2. ОКС без подъема сегмента ST

Партизанский ГО (43689 человек)

Партизанский МР (29477 человек)

1. ОКС с подъемом сегмента ST (ТЛТ догоспитально).

2. ОКС без подъема сегмента ST

Дальнереченский ГО (27386 человек)

Дальнереченский МР (8875 человек)

КГБУЗ "Дальнереченская городская больница", ПСО

1. ОКС с подъемом сегмента ST (ТЛТ (догоспитально, мед. эвакуация в РСЦ N 1 в первые 2 – 24 часа).

2. ОКС без подъема сегмента.

Перевод в РСЦ N 1 в первые 24 – 72 часа согласно критериям риска нестабильной стенокардии.

При ОКСбпST очень высокого риска мед. эвакуация в первые 2 – 24 часа

Красноармейский МР (15669 человек)

Пожарский муниципальный район (26955 человек)

КГБУЗ "Дальнереченская городская больница", ПСО

1. ОКС с подъемом сегмента ST (ТЛТ (догоспитально, мед. эвакуация в РСЦ N 1 в первые 2 – 24 часа).

2. ОКС без подъема сегмента

Перевод в РСЦ N 1 в первые 24 – 72 часа согласно критериям риска нестабильной стенокардии.

При ОКСбпST очень высокого риска мед. эвакуация в первые 2 – 24 часа

II. Оказание медицинской помощи при ОКС на догоспитальном этапе

1. СОП "Вызов к пациенту с острым коронарным синдромом" этап СМП, код вызова "экстренный" (боль в груди), время доезда не более 20 минут

Действие
1. Зафиксировать время первичного контакта с пациентом. 2. Оценить параметры гемодинамики – АД, ЧСС, характеристики пульса, показатели сатурации, данные аускультации сердца, легких, ЧД, наличие признаков сердечной недостаточности (класс по Killip), другие объективные данные физикального обследования – время 5 минут. 3. Обезболить пациента: при болевом синдроме и АД выше 90/60 препараты нитроглицерина – по 0,5 мг либо изосорбида динитрата (изокет) – 1,25 – 2,5 мг – аэрозоль на слизистую полости рта, независимо от видимого эффекта повторять трижды через каждые 3 – 5 минут под контролем АД. При отсутствии эффекта начать введение наркотического анальгетика – морфина гидрохлорида 1% – в/в дробно – первый болюс 2,5 мг, через 1 – 2 минуты оценить эффект. При недостаточном ожидаемом эффекте продолжить дробное введение по 2,5 мг с интервалами 3 – 5 – 10 минут до ожидаемого эффекта, либо до появления нежелательных побочных эффектов. 4. Собрать короткий "прицельный" анамнез с момента появления первых подозрений на ОКС и начать ЭКГ-мониторирование пациента – время первые 5 минут и далее до доставки в стационар. 5. Обеспечить наличие дефибриллятора у "постели больного". 6. Провести регистрацию ЭКГ в 12 отведениях, передать ЭКГ в консультативный центр или РСЦ, совместно с врачом-консультантом РСЦ провести анализ и интерпретацию ЭКГ и обсудить дальнейшую тактику ведения пациента – время 5 минут. 7. Провести катетеризацию периферической вены (исключить катетеризацию центральных вен! Не выполнять никаких в/м инъекций!). 8. Обсудить с врачом-консультантом (старшим врачом) тактику по выбору двойной антитромботической терапии
Препарат
Ацетилсалициловая кислота	разжевать 250 мг ацетилсалициловой кислоты, если нет аллергической реакции в анамнезе
Клопидогрел или	При прямой транспортировке в ЧКВ-центр. При ОКСбпST – доза 300 мг (в возрасте >75 лет 75 мг). При ОКСnST, ОКСбпST очень высокого риска доза 600 мг в любом возрасте. При транспортировке в МО без возможности ЧКВ: Независимо от типа ОКС – доза 300 мг (в возрасте >75 лет 75 мг)
Тикагрелор	180 мг (2 таблетки) вне зависимости от предшествующего приема клопидогрела при отсутствии фибрилляции предсердий, перенесенного инсульта в анамнезе и если не планируется проведения тромболитической терапии
9. Всем пациентам выполнить: антикоагулянты время 10 минут – нефракционированный гепарин 60 – 70 МЕ/кг (максимум 4000 МЕ), в/в струйно, или эноксапарин – 1 мг/кг п/к живота, если возраст >= 75 лет, то доза п/к живота 0,75 мг/кг. 10. При АД ниже 90/60 начать введение допамина в/в доза согласно инструкции препарата. На ЭКГ – подъем сегмента ST: A. Для жителей г. Владивостока, г. Находка маршрутизация в ПСО или РСЦ согласно приложению 1 к настоящему приказу. B. Для всех остальных жителей края: при отсутствии противопоказаний начать проведение тромболитической терапии (время от осмотра больного до начала ТЛТ – 10 минут). Абсолютные противопоказания к ТЛТ: – ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии; – ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев; – повреждения или новообразования ЦНС, артериовенозные мальформации ЦНС; – недавняя серьезная травма/хирургическое вмешательство/травма головы/желудочно-кишечное кровотечение (в течение предыдущего месяца); известные геморрагический диатез или кровоточивость (кроме менструальных кровотечений); – расслоение аорты (заподозренное или подтвержденное); – пункция некомпрессируемых сосудов, биопсия печени, спинномозговая пункция в течение предыдущих 24 часов. Относительные противопоказания к ТЛТ: – транзиторная ишемическая атака в предыдущие 6 месяцев; – прием пероральных антикоагулянтов; – беременность и 1-я неделя после родов; – рефрактерная АГ (САД > 180 мм рт. ст. и/или ДАД > 110 мм рт. ст.); – тяжелое заболевание печени; – инфекционный эндокардит; – травматичная или длительная сердечно-легочная реанимация; – обострение язвенной болезни
Тромболитические препараты:
Алтеплаза	В/в 1 мг/кг МТ (но не более 100 мг): болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг МТ за 30 мин. (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин. (общая продолжительность инфузии 1,5 ч.)
Проурокиназа рекомбинантная	В/в: болюс 2000000 МЕ и последующая инфузия 6000000 МЕ в течение 30 – 60 мин.
Стафилокиназа рекомбинантная	Однократное внутривенное введение болюсом в дозе 15 мг
Тенектеплаза	В/в болюсом за 5 – 10 сек.: 30 мг при МТ < 60 кг, 35 мг при МТ от 60 до < 70 кг, 40 мг при МТ от 70 до < 80 кг, 45 мг при МТ от 80 до < 90 кг, 50 мг при МТ >= 90 кг
После введения тромболитического средства бригадой СМП пациент должен быть транспортирован в РСЦ/ПСО в максимально короткий срок с постоянным мониторированием ЭКГ и обеспечением внутривенного доступа! При неэффективной тромболитической терапии пациент должен быть переведен в РСЦ или ПСО с ангиографической установкой в первые 2 – 12 часов

2. Стратификация риска неблагоприятного исхода пациентов с ОКС без подъема сегмента

Для стратификации риска неблагоприятного исхода и выбора стратегии ведения у пациентов с ОКСбпST рекомендуется осуществлять совокупную оценку анамнеза, клинических данных, ЭКГ, ЭхоКГ, результатов исследования уровня сердечного тропонина I или Т в крови (предпочтительно методом с высокой чувствительностью), функции почек (рСКФ) и в некоторых случаях методик выявления ишемии миокарда с помощью визуализации сердца ST.

Очень высокий риск:

– нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок;

– продолжающаяся или повторяющаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению;

– угрожающие жизни аритмии или остановка кровообращения;

– механические осложнения острого ИМ (разрыв свободной стенки ЛЖ, разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв папиллярных мышц или хорд створок митрального клапана);

– острая сердечная недостаточность; повторяющееся динамические смещения сегмента ST или изменения зубца Т, особенно с преходящим подъемом сегмента ST.

Высокий риск:

– подъем или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, соответствующие критериям ИМ;

– динамические смещения сегмента ST или изменения зубца Т (с симптомами или бессимптомные);

– сумма баллов по шкале GRACE > 140 баллов.

Умеренный (промежуточный) риск:

1. Сахарный диабет;

2. Почечная недостаточность (рСКФ < 60 мл/мин./1,73 кв. м);

3. Фракция выброса ЛЖ < 40% или застойная сердечная недостаточность;

4. Ранняя постинфарктная стенокардия;

5. Недавнее ЧКВ, операция КШ в анамнезе;

6. Сумма баллов по шкале GRACE от 109 до 140 баллов.

Низкий риск:

– отсутствие указанных выше критериев.

III. Порядок взаимодействия медицинских организаций и служб, участвующих в оказании медицинской помощи пациентам с ОКС

1. При обращении пациента за скорой медицинской помощью (СМП) диспетчер определяет экстренный повод к вызову. Доезд до пациента не превышает 20 минут.

2. При постановке медицинскими сотрудниками СМП диагноза ОКС: (острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (далее – ОКСпST) или Острый коронарный синдром без подъемам сегмента ST (далее – ОКСбпST) проводятся все мероприятия в соответствии с СОП, ЭКГ направляется в консультативный центр неотложных состояний для оперативной расшифровки и подтверждения типа ОКС.

3. При 120-минутной доступности проведения ЧКВ (90-минутная транспортировка до ЧКВ-центра + 30-минутная внутрибольничная логистика "дверь-баллон") пациент с ОКС незамедлительно транспортируется в региональный сосудистый центр или ПСО с ангиографической установкой.

4. При недоступности проведения ЧКВ в течение ближайших 120 минут (невозможность 90-минутной транспортировки до ЧКВ-центра) пациент с ОКС транспортируется в первичное сосудистое отделение или в медицинскую организацию в соответствии с регламентом маршрутизации пациентов с ОКС (приложение 1) до начала медицинской эвакуации.

5. При нарушении витальных функций, высоком риске смерти при транспортировке пациент госпитализируется в ближайшую медицинскую организацию с отделением (палатой) реанимации и интенсивной терапии.

6. При недоступности проведения ЧКВ в течение ближайших 120 минут пациенту с ОКСпST при наличии показаний и отсутствии противопоказаний должен быть проведен тромболизис на догоспитальном этапе (в машине СМП). Решение о проведении ТЛТ подтверждает врач-консультант РСЦ.

Здесь и далее по тексту нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

2. Бригада СМП предварительно оповещает по телефону дежурного врача медицинской организации, в которую транспортируется пациент с ОКС.

3. При транспортировке пациентов с ОКСпST, а также ОКСбпST высокого и очень высокого риска в РСЦ пациент, минуя приемное отделение, направляется в отделение рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения. Время "дверь-баллон" должно составлять менее 30 минут. Задержка времени должна дополняться обоснованием в истории болезни.

4. При транспортировке пациентов с ОКСпST, а также ОКСбпST высокого и очень высокого риска в медицинскую организацию без возможности проведения ЧКВ пациент, минуя приемное отделение, госпитализируется в отделение (палату) реанимации и интенсивной терапии. Задержка времени в приемном отделении должна дополняться обоснованием в истории болезни.

5. При госпитализации пациентов с ОКСпST, а также ОКСбпST высокого и очень высокого риска в медицинскую организацию/ПСО без возможности проведения ЧКВ врач-кардиолог в течение первого часа должен провести консультацию со специалистом консультативного центра неотложных состояний, если предполагается транспортировка бортом санавиации – дополнительно с врачом-реаниматологом Территориального центра медицины катастроф.

6. При нетранспортабельности пациента, госпитализированного в МО без ЧКВ, ТМК проводятся ежедневно до стабилизации состояния и перевода в ЧКВ-центр.

7. Медицинская эвакуация транспортабельных пациентов с ОКСпST, а также ОКСбпST высокого и очень высокого риска автотранспортом СМП должна начаться в течение первых 30 минут. Если предполагается транспортировка бортом санавиации – в течение 2 – 24 часов. Доклад о необходимости транспортировки пациента до 09.00 в ТЦМК.

8. Сводка о пациентах с неотложными состояниями сердечно-сосудистой системы из медицинских организаций, участвующих в маршрутизации ОКС, ежедневно направляется в консультативный центр неотложных состояний (ТЦМК).

9. При выписке пациентов с инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, ЧКВ, АКШ, ТЭЛА, выписной эпикриз и информация о пациенте передается в поликлинику по месту жительства в течение 24 часов по защищенным каналам связи (VIPNET).

10. Перед выпиской пациент, перенесший инфаркт миокарда, коронарное шунтирование, ЧКВ со стентированием должен быть обеспечен льготными лекарственными препаратами в соответствии с приказом Минздрава России N 639н от 29.09.2022.

11. Постановка под диспансерное наблюдение врачом участковым терапевтом или врачом-кардиологом должна быть осуществлена в течение 3-х дней после выписки.

12. При выписке пациентов после инфаркта миокарда, ЧКВ, АКШ, после основного кода МКБ (1.21, I.22, 1.21.4, I.20.0, I.20.8) при наличии хронической сердечной недостаточности (ХСН) выставляется второй код I.50.

13. Главные врачи (начмеды) медицинских организаций, в которых организованы ПСО, главные врачи центральных районных больниц должны принимать участие в еженедельном селекторном совещании по оказанию медицинской помощи пациентам с БСК.

14. Главный внештатный кардиолог, руководитель РСЦ должны проводить еженедельные селекторные совещания по оказанию медицинской помощи пациентам с БСК.

IV. Перечень муниципальных образований с ограниченной (сезонной) транспортной доступностью

КГБУЗ "Дальнегорская городская больница", ПСО;

КГБУЗ "Дальнереченская городская больница", ПСО;

КГБУЗ "Пластунская центральная районная больница";

КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница";

КГБУЗ "Лазовская центральная районная больница";

КГБУЗ "Красноармейская центральная районная больница";

КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница".

В случае ограниченной (сезонной) транспортной доступности перевод в РСЦ пациентов с ОКС осуществляется преимущественно посредством санитарной авиации.

V. Формы отчетов и мониторингов

1. Мониторинг Национального проекта.

2. В Web-мониторинге заполняется форма 029 ежемесячно.

3. Форма мониторинга ОКС заполняется заведующими ПСО и РСЦ и сдается до 10 числа каждого месяца (отчет с 1 по 31) зав. РСЦ Хлудеевой Е.А. (hkludeeva@mail.ru).

Показатели
работы отделений без ангиографической установки 2021

Название ПСО	Код МКБ I21.0 – 21.10	Код МКБ I22.0 – 22.10	Код МКБ I21.4	Код МКБ I20.0	ТЛТ		Переводы в РСЦ
					госпит.	догоспит.	ИМ с пST	ИМ без подST	Нестаб. стенок

Показатели
работы отделений с ангиографической установкой

Общее количество	Код МКБ 1.21.0 – 1.21.10	Код МКБ 1.22.0 – 1.22.10	Код МКБ 1.21.4	Код МКБ 1.20.0	ТЛБАП			Всего	Фармакоинвазивная стратегия		АКШ
					Им с пST	ИМ без пST	Нестабильная стенокардия		12	24

VI. Список контактов для взаимодействия с ответственными лицами и службами медицинских организаций, задействованных в оказании помощи пациентам с ОКС

Медицинская организация	Служба/диспетчерская/приемное отделение/отделение кардиологии/Ф.И.О.	Номер телефона
РСЦ N 1 (КГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1") заведующая РСЦ N 1 ГВСК	Хлудеева Елена Альфредовна	79147922096
РСЦ N 1 (КГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1")	Зав. отделением кардиологии РСЦ Фомин Илья Михайлович	89242370800
Заведующий отделением реанимации РСЦ	Кокарев Евгений Анатольевич	79098591131
Консультативный центр неотложных состояний РСЦ	Бондарчук Дмитрий Васильевич	2400525 или 2400700
РСЦ N 2 (КГБУЗ "Находкинская городская больница")	Шевчук Михаил Михайлович	79146913159
ПСО (КГБУЗ "Владивостокская городская больница N 1")	Помогалова Ольга Гавриловна	89914979346
Территориальный центр медицины катастроф	Диспетчерская	2400525 или 2400700
Бондарчук Дмитрий Васильевич	и.о. ТЦМК	2400525 или 2400700
ССМП г. Владивосток	Ответственный врач
ГВС СМП	Федейкин Александр Николаевич	89245287770
РСЦ N 1	Врач-консультант	79147915255
РСЦ N 2	Врач-консультант	89585426580
ПСО КГБУЗ "Владивостокская городская больница N 1"	Врач-консультант	89914979346

VII. Порядок направления на реабилитационные мероприятия

Порядок направления пациентов на второй и третий этапы реабилитации утвержден приказом министерства здравоохранения Приморского края от 10.08.2022 N 18/пр/1140 "О маршрутизации пациентов 18 лет и старше для оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации на территории Приморского края".

Маршрутизация пациентов на второй и третий этапы реабилитации проводится согласно оценке по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ):

– оценка ШРМ 0 – 1 балл – пациент не нуждается в реабилитационном лечении;

– оценка ШРМ 2 – 3 балла – пациенту показана реабилитационная помощь в амбулаторных условиях или в условиях дневного стационара;

– оценка ШРМ 4 – 5 – 6 баллов – пациенту показана реабилитационная помощь в условиях круглосуточного стационара.

Направление на медицинскую реабилитацию осуществляется как со стационарного этапа лечения, так и с амбулаторного. Перевод пациента для проведения медицинской реабилитации в другую медицинскую организацию осуществляется после согласования перевода путем направления выписки по защищенным каналам связи или путем телемедицинской консультации. Медицинская эвакуация пациента, нуждающегося во втором этапе медицинской эвакуации, из медицинской организации, в которой он проходил лечение, в медицинскую организацию, в которой проводится медицинская реабилитация, осуществляется бригадой СМП.

Медицинские организации для проведения реабилитации пациентам после инфаркта миокарда, ЧКВ, РЧА, АКШ:

КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1";

КГБУЗ "Госпиталь для ветеранов войн".

VIII. Чек-лист контроля качества медицинской помощи при ОКС на этапе скорой медицинской помощи

Действие	Описание	Выполнение да/нет
Оповещение сотрудниками СМП дежурного врача РСЦ/ПСО: по номеру телефона РСЦ или территориальных ПСО	Ответственный медицинский работник выездной бригады СМП: 1) направил для оперативной расшифровки зарегистрированную пленку ЭКГ; 2) передал информацию о пациенте дежурному врачу РСЦ/ПСО по алгоритму с оценкой уровня сознания по шкале ГЛАЗГО и класса по KILLIP; 3) выполнены рекомендации дежурного врача ПСО/РСЦ по тактике и маршрутизации
Оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе с записью в соответствующих пунктах "Сопроводительного листа"	1. Выполнена ЭКГ в 12 отведениях с контрольной регистрацией ЭКГ перед началом эвакуации. 2. Выполнена катетеризация периферической вены периферическим ангиокатетором. 3. Применены нитраты. 4. Введен морфин. 5. Выполнена антитромботическая терапия: – ацетилсалициловая кислота; – клопидогрель (по показаниям) или тикагрелор (по показаниям). 6. Проведена антикоагулянтная терапия. 7. Проведена ТЛТ при ОКСпST при невозможности временной доставки до РСЦ в течение 90 минут. 8. Проведены мероприятия для коррекции возникших осложнений, в том числе СЛР по показаниям
Заполнение медицинской документации	В сопроводительном листе заполнены все пункты (паспортная и специальная части)
Передача вещей пациента	Выездная бригада СМП составила и передала опись ценных вещей пациента

IX. Чек-лист контроля качества медицинской помощи при ОКС на этапе стационара

N п/п	Критерий качества	Выполнение Да/нет
1.	Пациент осмотрен в течение 5 минут от поступления врачом-кардиологом и реаниматологом
2.	Проведено исследование ЭКГ в течение 5 минут от момента госпитализации
3.	Указан временной интервал от момента обращения за медицинской помощью до начала реперфузионного лечения, проведение догоспитального тромболизиса, указан препарат, эффективность ТЛТ
4.	В первичном осмотре указаны причинные заболевания АГ, СД, принимаемые препараты, факторы риска: курение, ожирение, наследственность
5.	Начало ТЛТ в пределах 10 минут после постановки диагноза, если ТЛТ не выполнена на этапе СМП (при невозможности выполнения первичной ЧКВ в течение 120 мин. от постановки диагноза до введения проводника в инфаркт-связанную артерию)
Для ПСО и РСЦ с ангиографической установкой
7.	Время от постановки диагноза до введения проводника в инфаркт-связанную артерию при проведении первичного ЧКВ менее 90 мин.
8.	Время от постановки/подтверждения диагноза в ЧКВ-центре до введения проводника в инфаркт-связанную артерию при проведении первичного ЧКВ менее 60 мин.
9.	При КГ/ЧКВ использован доступ через лучевую артерию
10	Проведение коронарной ангиографии и, при необходимости, ЧКВ в пределах 2 – 24 часов после успешной ТЛТ
Для ПСО без ангиографической обстановки
10.	После проведения ТЛТ – проведение коронарной ангиографии и ЧКВ в пределах 2 – 24 часов (временной интервал указан в регламенте маршрутизации)
11.	Время от постановки диагноза ОКСпST до начала транспортировки в ЧКВ-центр при планировании первичного ЧКВ менее 30 минут
11.	Для пациентов без подъема сегмента ST перевод в стационар с ангиографической установкой в первые 2 – 72 часа (временной интервал указан в регламенте маршрутизации)
Для всех ПСО, РСЦ, стационаров края
12.	Исследование уровня тропонинов I, Т в крови
13.	Оценена динамика уровня сердечного тропонина I или Т в крови при недостаточной информативности первого определения
14.	Выполнена ЭхоКГ в первые сутки госпитализации для пациентов с подъемом сегмента ST и первые 24 – 72 часа для пациента без подъема сегмента ST
15.	Выполнена оценка ФВ ЛЖ перед выпиской при сниженной ФВ или наличии осложнений
16.	У пациентов, не имеющих показаний к длительному применению антикоагулянтов, использование двойной антитромбоцитарной терапии (сочетание АСК с ингибитором P2Y 12-рецепторов тромбоцитов); при неназначении любого из двух компонентов указана причина
17.	У пациентов с показаниями к длительному применению антикоагулянтов использовалось сочетание перорального антикоагулянта с одним или двумя антиагрегантами; при неназначении антикоагулянта указана причина
18.	Использован бета-адреноблокатор у пациентов ИМпST с ФВ ЛЖ <= 40%. При неназначении указана причина
19.	Использован ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина у пациентов с ФВ ЛЖ <= 40%, сердечной недостаточностью, АГ, ХБП, при сахарном диабете; при неназначении указана причина
20.	Указан при выписке целевой уровень холестерина, ЛПНП, целевое АД, у пациентов с СД целевой уровень глюкозы, даны рекомендации по приему препаратов с международным непатентованным названием

X. Чек-лист контроля за проведением диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими ОКС

Мероприятие	Выполнение ДА/НЕТ
Своевременное взятие на Д-учет (не позднее 72 часов после выписки из стационара
Оформление первичного эпикриза с формированием программы наблюдения, базового лечения
Мониторинг факторов риска у пациента при первичном осмотре: – АД; – ЧСС; – индекс массы тела; – курение; – гиперлипидемия; – глюкоза крови
Определение приверженности пациента к лечению: уточнение факта приема рекомендованных при выписке из стационара препаратов и далее продолжение постоянного приема на амбулаторном этапе
Своевременность и полнота обеспечения пациента препаратами: программа ЛЛО (приказ 639н Минздрава России) программа ДЛО самостоятельно покупает
Кратность наблюдения с диспансерной целью, проведение обследований согласно приказу МЗ РФ N 168н от 15.03.2022 "Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за взрослыми". Пациенты маломобильные – наблюдение участкового врача терапевта. Консультация кардиолога по требованию
Отметка в амбулаторной карте о достижении индикаторов эффективности и в соответствии с этим корректировка лечения (АД, ЛПНП, МНО при терапии варфарином, глюкоза крови)
По окончании года наблюдения определена необходимость продолжения ДАТТ, согласно алгоритму и наличие эпикриза для передачи терапевту
У пациентов, не имеющих показаний к длительному применению антикоагулянтов, использование двойной антитромбоцитарной терапии (сочетание АСК с ингибитором Р2У12-рецепторов тромбоцитов); при неназначении любого из двух компонентов указана причина
У пациентов с показаниями к длительному применению антикоагулянтов использование сочетания перорального антикоагулянта с одним или двумя антиагрегантами; при неназначении антикоагулянта указана причина
Использован бета-адреноблокатор у пациентов ИМпST с ФВ ЛЖ <= 40%. При неназначении указана причина
Использован ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина у пациентов с ФВ ЛЖ <= 40%, сердечной недостаточностью, АГ, ХБП, при сахарном диабете; при неназначении указана причина

Приложение 2
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Регламент
организации медицинской помощи больным с хронической сердечной недостаточностью на территории Приморского края

С изменениями и дополнениями от:

10 марта 2023 г.

1. Настоящий регламент устанавливает правила оказания медицинской помощи больным с диагнозом "Хроническая сердечная недостаточность" (далее – ХСН) в медицинских организациях Приморского края.

2. Медицинская помощь пациентам с ХСН оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи;

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в медицинских организациях Приморского края.

3. Медицинская помощь пациентам с ХСН может быть оказана:

планово, когда отсрочка оказания медицинской помощи на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

4. Медицинская помощь пациентам с установленным диагнозом ХСН оказывается медицинскими организациями 3-х уровней:

первый уровень – медицинские организации, имеющие в структуре подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных условиях – первичные центры лечения ХСН в составе специализированного кабинета с возможностью проведения амбулаторного приема, функционального обследования и кратковременного пребывания больного после манипуляций, ведением регистра ХСН с прикрепленных территорий;

второй уровень – медицинские организации, имеющие в составе первичные сосудистые отделения, на койках которых создаются межрайонные центры лечения ХСН и самостоятельные межрайонные центры, где имеются кардиологические койки и оказывается специализированная медицинская помощь, пациентам с диагнозом ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, ХСН II – IV стадия, осуществляются консультации пациентов, наблюдаемых в первичных центрах ХСН, в том числе с применением телемедицинских технологий;

третий уровень – региональный центр по лечению пациентов с ХСН, где оказывается специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, пациентам с диагнозом ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность выше IIБ стадии, осуществляются консультации пациентов, наблюдаемых в межрайонных центрах ХСН, в том числе с применением телемедицинских технологий, консультации с центральными базами для решения вопроса о трансплантации сердца, использования различных девайсов.

5. В медицинских организациях первого уровня осуществляется выявление пациентов с ХСН и направление в межрайонный центр по экстренным и неотложным показаниям в соответствии с маршрутизацией. В плановом порядке при необходимости (уточнение генеза, подбор терапии, проведение ультрафильтрации, лечение рефрактерной ХСН) пациент госпитализируется в медицинские организации третьего уровня после предварительной телемедицинской консультации (жители Владивостокского городского округа с КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4" (Региональный центр), жители Приморского края с КГБУЗ "Госпиталь для ветеранов войн").

6. Медицинская эвакуация больных с прикрепленных территорий при острой декомпенсации сердечной недостаточности осуществляется бригадами СМП в соответствии с маршрутизацией.

7. Все медицинские организации, участвующие в оказании медицинской помощи при хронической сердечной недостаточности применяют кодирование осложнения основного диагноза кодом I50.0 (МКБ-10) при наличии у пациента III – IV функционального класса (NYHA) и/или стадии 2Б и выше и/или фракция сердечного выброса ниже 40%.

I. Уровни краевых государственных медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам с ХСН

Медицинские организации первого уровня:

1. КГБУЗ "Надеждинская центральная районная больница";

2. КГБУЗ "Шкотовская центральная районная больница";

3. КГБУЗ "Анучинская центральная районная больница";

4. КГБУЗ "Чугуевская центральная районная больница";

5. КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница";

6. КГБУЗ "Ольгинская центральная районная больница";

7. КГБУЗ "Черниговская центральная районная больница";

8. КГБУЗ "Кировская центральная районная больница";

9. КГБУЗ "Михайловская центральная районная больница";

10. КГБУЗ "Октябрьская центральная районная больница";

11. КГБУЗ "Пограничная центральная районная больница";

12. КГБУЗ "Ханкайская центральная районная больница";

13. КГБУЗ "Хорольская центральная районная больница".

Медицинские организации второго уровня:

1. КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1";

2. КГБУЗ "Арсеньевская городская больница";

3. КГБУЗ "Дальнегорская городская больница";

4. КГБУЗ "Дальнереченская городская больница";

5. КГБУЗ "Спасская городская больница";

6. КГБУЗ "Лесозаводская городская больница";

7. КГБУЗ "Находкинская городская больница";

8. КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница";

9. КГБУЗ "Хасанская центральная районная больница";

10. КГБУЗ "Партизанская городская больница N 1";

11. КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница".

Медицинские организации третьего уровня:

1. КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4" (Региональный центр);

2. КГБУЗ "Госпиталь для ветеранов войн".

II. Положение о Региональном центре ХСН

Основные функции:

1. Организация оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи больным с ХСН на территории Приморского края;

2. Осуществление организационно-методического руководства, оценки качества и эффективности работы межрайонных центров и амбулаторных кабинетов по профилактике, диагностике, лечению, реабилитации и диспансерному наблюдению больных с ХСН (выявление дефектов, разбор дефектов ведения совместно с главным внештатным специалистом-кардиологом министерства здравоохранения Приморского края, грубых дефектов с проведением совместных заседаний врачебной комиссии Регионального центра и медицинской организации, Комиссии по изучению летальных исходов министерства здравоохранения Приморского края);

3. Мониторинг и анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инвалидности и смертности больных с ХСН по предоставлению и составлению отчетов амбулаторных кабинетов, межрайонных центров и Регионального центра совместно с главным внештатным специалистом-кардиологом министерства здравоохранения Приморского края;

4. Оказание специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН и организационно-методическое руководство по раннему выявлению и отбору больных с ХСН, нуждающихся в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (определение показаний к хирургической/электрофизиологической коррекции ХСН (реконструкции нарушенной геометрии левого желудочка сердца), показаний к реваскуляризации миокарда в соответствии с клиническими рекомендациями, реконструкции клапанного аппарата сердца, имплантации системы ресинхронизирующей терапии);

5. Оказание консультативной помощи врачам медицинских организаций по сложным вопросам диагностики и лечения пациентов с ХСН, в том числе с применением телемедицинских технологий и направление на дистанционные консультации на центральные базы;

6. Внедрение в клиническую практику современных методов профилактики, диагностики, лечения пациентов с ХСН и проведение анализа эффективности их применения;

7. Разработка образовательных программ и участие в повышении квалификации врачей и среднего медицинского персонала по вопросам профилактики, диагностики и лечения пациентов с ХСН, проведение семинаров, телемедицинских конференций и консультаций;

8. Организация персонифицированного учета пациентов с ХСН, ведение сводного регистра пациентов с ХСН на территории Владивостокского городского округа в Федеральной вертикально-интегрированной системе (ВИМИС ССЗ);

9. Анализ деятельности Регионального центра по реализации мероприятий и целевых показателей региональной программы "Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями" в Приморском крае и направление анализа деятельности в адрес главного внештатного специалиста кардиолога министерства здравоохранения Приморского края ежеквартально до 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом (форма отчета в разделе VII настоящего приложения).

Региональный центр имеет право:

10. Осуществлять перевод пациентов в профильные стационары медицинских организаций 2-го или 3-го уровней при верификации экстракардиального генеза ХСН;

11. Принимать участие в научно-медицинских исследованиях по улучшению качества диагностики и лечения пациентов с ХСН;

12. Принимать участие в региональных, федеральных и международных конференциях, конгрессах, семинарах по вопросам организации медицинской помощи пациентам с ХСН.

Региональный центр обязан:

13. Ежегодно до 25 декабря текущего года составлять план работы на предстоящий год, согласованный с главным внештатным специалистом-кардиологом министерства здравоохранения Приморского края (форма плана в разделе VII настоящего приложения).

14. Ежеквартально представлять анализ деятельности Регионального центра в адрес главного внештатного специалиста кардиолога министерства здравоохранения Приморского края;

15. Ежегодно до 20 января года, следующего за отчетным, представлять анализ деятельности Регионального центра в адрес главного внештатного специалиста кардиолога министерства здравоохранения Приморского края (форма отчета в разделе VII настоящего приложения).

Положение о межрайонном центре ХСН

Межрайонный центр ХСН создается на базе медицинской организации, имеющей в составе первичное сосудистое отделение или кардиологические койки для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с диагнозом ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность.

Основные функции межрайонного центра ХСН:

2.1. Оказание специализированной медицинской помощи пациентам с ХСН, наблюдение пациентов с ХСН после выписки из стационара на амбулаторном этапе;

2.2. Оказание консультативной помощи с применением телемедицинских технологий врачам медицинских организаций первого уровня по вопросам диагностики и лечения пациентов с ХСН.

2.3. Повышение квалификации медицинских работников по вопросам медицинской помощи пациентам с ХСН;

2.4. Организация работы школ здоровья пациентов с ХСН;

2.5. Анализ качества медицинской помощи, оказанной пациентам с ХСН (выборка амбулаторных карт раз в 3 месяца с оценкой преемственности лечения и соблюдения клинических рекомендаций);

2.6. Мониторинг и анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инвалидности и смертности пациентов с ХСН медицинских организации первого уровня;

2.7. Представление в Региональный центр лечения ХСН ежегодно до 25 декабря текущего года плана работы на следующий год (форма плана в разделе VII настоящего приложения).

Рекомендуемая структура межрайонного центра:

1	Специализированные койки для лечения больных с ХСН в составе первичного сосудистого отделения/кардиологического отделения с ПИТ
2	Дневной стационар поликлиники (врач-кардиолог, врач-терапевт, медицинская сестра)
3	Амбулаторный кабинет (врач-кардиолог/врач-терапевт)
4	Консультативная группа (врач-кардиолог, врач-терапевт, специалист по функциональной диагностике) с возможностью проведения консультаций учреждениям первого уровня в режиме онлайн
5	Группа телемедицины
6	Специализированный кабинет со штатом врачей-кардиологов/врачей-терапевтов и патронажной службой (медицинская сестра/фельдшер) для диспансерного наблюдения пациентов с ХСН в составе амбулаторно-поликлинического отделения

Оснащение межрайонного центра осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".

Положение об амбулаторном кабинете по лечению пациентов с ХСН

1. Амбулаторные кабинеты по лечению пациентов с ХСН создаются в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

2. Функции амбулаторного кабинета по лечению пациентов с ХСН:

оказание медицинской помощи пациентам с ХСН на территории обслуживания;

обеспечение максимального соответствия медицинской помощи на амбулаторном этапе клиническим рекомендациям по диагностике и лечению пациентов с ХСН и обеспечение преемственности в терапии между стационарным и амбулаторным звеном (титрование доз, назначение новых и отмена назначенных ранее лекарственных препаратов);

разработка и проведение мероприятий по раннему выявлению и профилактике ХСН, повышению качества диагностики, лечения и диспансеризации пациентов с ХСН, в том числе врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), фельдшерами;

своевременное выявление пациентов, нуждающихся в ресинхронизирующей терапии и установке кардиовертеров-дефибрилляторов, механической поддержке кровообращения, пересадке сердца и паллиативной помощи;

направление пациентов, нуждающихся в ресинхронизирующей терапии и установке кардиовертеров-дефибрилляторов, механической поддержке кровообращения, пересадке сердца и паллиативной помощи, в медицинские организации, оказывающие соответствующий вид помощи;

обеспечение своевременного проведения вакцинации пациентов против новой коронавирусной инфекции, гриппа и пневмококковой инфекции;

повышение уровня медицинской грамотности пациентов и членов их семей путем обучения в школе для пациентов с ХСН;

проведение школ среди врачей других медицинских организаций по актуальным вопросам диагностики и лечения ХСН;

мониторинг и анализ статистических данных по заболеваемости, диспансеризации, инвалидизации и смертности пациентов с ХСН на территории обслуживания;

ведение районного регистра пациентов с ХСН (с использованием ВИМИС ССЗ) для передачи данных в межрайонные центры по лечению ХСН;

диспансерное наблюдение пациентов с ХСН в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 г. N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми";

направление пациентов, при недостаточной эффективности амбулаторного лечения, в межрайонный центр или Региональный центр после дистанционной телеконсультации.

Раздел III изменен с 10 марта 2023 г. – Приказ Министерства здравоохранения Приморского края от 10 марта 2023 г. N 18/пр/341

См. предыдущую редакцию

III. Маршрутизация пациентов с ХСН на территории Приморского края

Структурное подразделение	Медицинская организация	Численность (человек)	Территория прикрепления	Порядок маршрутизации
III уровень
Стационарная и амбулаторная служба	Региональный центр ХСН на базе КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4"	Владивостокский ГО (628623)	Владивостокский городской округ (экстренно и планово)	В соответствии с положением о Региональном центре через телемедицинскую консультацию (далее – TMK) с любого уровня
Стационарная и амбулаторная служба	КГБУЗ "Госпиталь для ветеранов войн"		Приморский край (планово)
II уровень
Межрайонный центр ХСН (стационарная и амбулаторная служба)	КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1"	(628623)	Владивостокский городской округ Надеждинский MP, Артемовский ГО, Шкотовский MP	При необходимости исключения диагноза (нарушение ритма, ОКС и др).
	КГБУЗ "Арсеньевская городская больница"	99329	Арсеньевский ГО, (Яковлевский MP, Чугуевский МО, Анучинский MP	В соответствии с положением о межрайонном центре через TMK
	КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1"	176444	Надеждинский MP, Артемовский ГО, Шкотовский MP
	КГБУЗ "Дальнегорская центральная городская больница"	83698	Дальнегорский ГО, Тернейский MP, Кавалеровский МО, Ольгинский MP
	КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница"	51930	Дальнереченский ГО, Дальнереченский MP, Красноармейский MP
	КГБУЗ "Спасская городская больница"	98202	Спасский ГО, Черниговский MP, Спасский MP
	КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница"	59241	Лесозаводский ГО, Кировский MP
	КГБУЗ "Находкинская городская больница"	143444	Находкинский ГО
	КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница"	321879	Уссурийский ГО, Михайловский MP, Октябрьский МО, Пограничный МО, Ханкайский МО, Хорольский МО
	КГБУЗ "Хасанская центральная районная больница"	30318	Хасанский МО
	КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница"	26955	Пожарский МО
	КГБУЗ "Партизанская городская больница N 1"	85950	Партизанский MP и Лазовский МО, Партизанский ГО
I уровень
Амбулаторные кабинеты ХСН	КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1"	114288	Артемовский ГО	В соответствии с положением об амбулаторном кабинете через дистанционное расписание.
	КГБУЗ "Надеждинская центральная районная больница"	39095	Надеждинский MP
	КГБУЗ "Шкотовская центральная районная больница"	23601	Шкотовский MP
	КГБУЗ "Арсеньевская городская больница"	65144	Арсеньевский ГО Яковлевский MP
	КГБУЗ "Анучинская центральная районная больница"	12580	Анучинский МО
	КГБУЗ "Чугуевская центральная районная больница"	21596	Чугуевский МО
	КГБУЗ "Дальнегорская центральная городская больница"	51778	Дальнегорский ГО, Тернейский МО
	КГБУЗ "Кавалеровский центральная районная больница"	23061	Кавалеровский МО
	КГБУЗ "Ольгинская центральная районная больница"	8874	Ольгинский MP
	КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница"	51930	Дальнереченский ГО, Дальнереченский MP, Красноармейский MP
	КГБУЗ "Спасская городская больница"	66266	Спасский ГО, Спасский MP
	КГБУЗ "Черниговская центральная районная больница"	31936	Черниговский MP
	КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница"	41799	Лесозаводский ГО
	КГБУЗ "Кировская центральная районная больница"	17742	Кировский MP
	КГБУЗ "Находкинская городская больница"	143444	Находкинский ГО
	КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница"	198331	Уссурийский ГО
	КГБУЗ "Михайловская центральная районная больница"	27739	Михайловский MP
	КГБУЗ "Октябрьская центральная районная больница"	26684	Октябрьский МО
	КГБУЗ "Пограничная центральная районная больница"	22134	Пограничный МО
	КГБУЗ "Ханкайская центральная районная больница"	21004	Ханкайский МО
	КГБУЗ "Хасанская центральная районная больница"	30318	Хасанский МО
	КГБУЗ "Хорольская центральная районная больница"	25987	Хорольский МО
	КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница"	26955	Пожарский МО
	КГБУЗ "Партизанская городская больница N 1"	85950	Партизанский МО и Лазовский МО, Партизанский ГО
	ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" (Краевая консультативная поликлиника)		При отсутствии на территории врача кардиолога
Владивостокский городской округ
Амбулаторные кабинеты ХСН	КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 1" КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 3" КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 6" КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 9" КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4" ГБУЗ "Краевая клиническая больница N 2"	628623	Прикрепленное население	В соответствии с положением об амбулаторном кабинете через дистанционное расписание, открытое для терапевтов.

IV. Медицинские показания для направления пациентов с хронической сердечной недостаточностью (далее – ХСН) в медицинские организации третьего уровня

Показания для плановой госпитализации:

1. Декомпенсация ХСН, рефрактерность к оптимальной консервативной терапии (прием -блокаторов, антагонистов альдостерона, иАПФ, диуретиков);

2. Уточнение диагноза ХСН и ее генеза у пациентов с низкой и промежуточной ФВ и/или измененной архитектоникой сердца;

3. Нахождение в "листе ожидания" на ортотопическую трансплантацию сердца, перенесенная ортотопическая трансплантация сердца при ухудшении состояния;

4. Кардиомиопатии с впервые установленным диагнозом для планового обследования, верификации вида КМП, определения тактики дальнейшего ведения;

5. Определение показаний для проведения высокотехнологичной медицинской помощи при ХСН – реваскуляризации ишемизированного миокарда, реконструкции нарушенной геометрии левого желудочка, клапанной коррекции (в том числе TAVI), ресинхронизирующей терапии, имплантации ИКД, хирургического лечения сложных нарушений ритма и проводимости, имплантации устройств вспомогательного кровообращения, ортотопической трансплантации сердца.

Показания для направления пациентов с ХСН в Региональный центр по экстренным показаниям с этапа СМП:

1. развитие острой сердечной недостаточности (ОСН) – отек легких, сердечная астма на фоне любой кардиологической патологии (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, нарушения сердечного ритма у пациентов без предшествующей клиники ХСН) за исключением острого коронарного синдрома (далее – ОКС):

1.1. Пациенту бригадой СМП должна быть выполнена ЭКГ, проведена ее интерпретация для исключения ОКС;

1.2. При подозрении на ОКС пациент подлежит транспортировке в соответствии с требованиями маршрутизации пациентов с ОКС (приложение N 1).

2. Декомпенсация ХСН (ОДХСН): выраженное обострение симптомов/признаков ХСН за последние 24 – 72 часа (одышка, ортопное, пароксизмальная ночная одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам и т.д.).

При невозможности перевода в связи с тяжестью состояния осуществляется ежедневное телемедицинское сопровождение до стабилизации состояния.

Медицинские показания для госпитализации пациентов с хронической сердечной недостаточностью (далее – ХСН) в межрайонный центр ХСН

1. Развитие острой сердечной недостаточности (далее – ОСН) – отек легких, сердечная астма на фоне любой кардиологической патологии (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, нарушения сердечного ритма).

2. Острая декомпенсация ХСН до 3 – 4 функционального класса (далее – ФК) по классификации сердечной недостаточности (NYHA).

3. ОСН и декомпенсация ХСН до 3 – 4 ФК после оперативных вмешательств на сердце в течение первого года после операции, в том числе при нарушении функции протеза клапана или его подозрении (при подтверждении нарушенной функции протеза клапана обязательна консультация сердечно-сосудистого хирурга).

4. Воспалительные заболевания (острый миокардит, перикардит) с декомпенсацией сердечной недостаточности.

5. ХСН с прогрессивным снижением фракции выброса левого желудочка по данным трансторакального эхокардиографического исследования менее 40% и/или повышения уровня BNP или NT-proBNP (для пациентов с синусовым ритмом: BNP более >= 125 пг/мл или NT-proBNP более >= 400 пг/мл; для пациентов с фибрилляцией/трепетанием предсердий: BNP >= 375 пг/мл или NT-proBNP >= 1200 пг/мл).

6. Терминальные стадии ХСН, рефрактерные к оптимальной консервативной терапии, при невозможности хирургической коррекции с целью определения паллиативного статуса.

7. Легочная артериальная гипертензия при прогрессировании ХСН до 3 – 4 ФК по классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) или ХСН IIБ-III стадии по классификации Стражеско-Василенко.

В случае выявления острых состояний, требующих оказания высокотехнологичной помощи (острый коронарный синдром, острые механические нарушения, острая недостаточность клапанов сердца), пациенты госпитализируются в профильные медицинские организации (отделения).

Медицинские показания для госпитализации пациентов с ХСН в терапевтические отделения медицинских организаций Приморского края.

Привычная декомпенсация ХСН у пациентов с низкой приверженностью к лечению при условии наличия предшествующей консультации врача-кардиолога и/или предшествующей госпитализации в кардиологическое отделение с подбором терапии.

Медицинские показания для госпитализации пациентов с ХСН в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь

1. Конечные стадии ХСН (3 – 4 функциональный класс по NYHA) и признание врачебной комиссией медицинской организации паллиативным в установленном порядке.

2. Иные показания в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской, Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 мая 2019 года N 345н/372н "Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья".

Основные принципы организации сестринского патронажа больных с ХСН

Мониторинг состояния больных с ХСН осуществляется посредством посещения на дому и/или телефонных контактов в установленные сроки (в первый месяц после выписки из стационара – еженедельно, далее при условии стабильности клинического состояния – ежемесячно). При проведении сестринского патронажа применяется "Алгоритм действия медицинской сестры патронажа при ухудшении состояния пациента с ХСН" (раздел VII настоящего приложения).

В ходе посещения/телефонного контакта оценивается степень стабильности состояния пациента. При проведении телефонного патронажа применяется "Алгоритм телефонного опроса медицинской сестрой пациента с ХСН" (раздел VII настоящего приложения).

При появлении симптомов, свидетельствующих об ухудшении состояния больного с ХСН, патронажная медсестра докладывает врачу для принятия решения. Медицинская сестра также заполняет "Карту-вкладыш по результатам телефонного опроса медицинской сестры кабинета ХСН" (раздел VII настоящего приложения).

Вариантами решения о дальнейших действиях врача могут быть:

– приглашение пациента для плановой коррекции терапии;

– активное посещение пациента врачом терапевтом;

– вызов скорой медицинской помощи для госпитализации по экстренным показаниям.

V. Положение о "Школе сердечной недостаточности" для пациентов с ХСН и их родственников

Основными функциями Школы являются:

проведение теоретических занятий с пациентами с ХСН и их родственниками, осуществляющими уход за пациентами;

обеспечение пациентов и их родственников печатными материалами (методички, памятки, дневники пациента);

повышение приверженности к лечению пациентов с ХСН, обучение навыкам самопомощи с целью улучшения качества жизни и уменьшения числа обращений в медицинскую организацию при отсутствии показаний.

1. Занятия в Школе проводит врач-кардиолог либо прошедший специальное обучение врач-терапевт или медицинский работник со средним медицинским, либо высшим сестринским образованием.

2. Направление в Школу пациентов и их родственников осуществляется врачами кардиологического отделения по завершении курса стационарного лечения, врачами-кардиологами поликлиники, врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики.

3. Критерии отбора для направления в Школу устанавливает направляющий врач (пациенты с ХСН 1 – 3 ФК, имеющие вопросы к врачам, пациенты с низкой приверженностью к лечению и др.).

4. Порядок и режим работы Школы (кратность занятий, число занятий, примерная тематика занятий, целевая аудитория) устанавливается врачом-кардиологом (ответственным врачом-терапевтом) по согласованию с администрацией медицинской организации.

5. После занятий в школе проводится оценка полученных пациентом знаний и навыков.

6. Обязательные практические навыки пациента с ХСН:

6.1. Помнить о датах визита к врачу;

6.2. Регулярное взвешивание;

6.3. Соблюдение водно-солевого режима;

6.4. Отказ от курения;

6.5. Занятия физкультурой не менее 3 раз в неделю.

6.6. Умение пользоваться гибким режимом приема мочегонных средств.

6.7. Заполнение.

На каждого пациента заполняется чек-лист скрининга на предмет наличия ХСН (раздел VII настоящего приложения).

7. При подозрении на наличие у пациента ХСН (2 балла и более), необходимо направить его в амбулаторный кабинет межрайонного центра ХСН в соответствии с маршрутизацией.

VI. Перечень муниципальных образований с ограниченной (сезонной) транспортной доступностью

КГБУЗ "Дальнегорская городская больница", ПСО;

КГБУЗ "Дальнереченская городская больница", ПСО;

КГБУЗ "Пластунская центральная районная больница";

КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница";

КГБУЗ "Лазовская центральная районная больница";

КГБУЗ "Красноармейская центральная районная больница";

КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница".

VII. Формы отчетов и мониторингов

Алгоритм действия медицинской сестры патронажа при ухудшении состояния пациента с ХСН

Нарастание одышки, кашель
Развилось остро	Повышение температуры тела выше 38,0 град. Цельсия	Возникает при меньшем уровне первичных бытовых нагрузок	Возникает при меньшем уровне первичных бытовых нагрузок и/или ночное удушье
1	1	1 Звонок врача кабинета ХСН пациенту в день опроса	1
Вызов СМП	Госпитализация	1 Консультация врача кабинета ХСН в течение ближайших трех дней	Актив врача кабинета ХСН на дом в ближайшие сутки

Алгоритм телефонного опроса медицинской сестрой пациента с ХСН

N п/п	Вопросы	Требует звонка или посещения врача
1.	Задыхаетесь ли Вы при ходьбе в небольшую гору или при уборке квартиры?	^<*>
1.1.	^<*> (если ответ "Да") Отмечаете ли Вы усиление одышки или снижение трудоспособности в течение 1 месяца?	Да
2.	Есть ли у Вас боли в грудной клетке при ходьбе?	^<*>
2.1.	^<*> (если ответ "Да") Отмечаете ли Вы появление или усиление болей в грудной клетке при ходьбе в течение 1 месяца?	Да
3.	Есть ли у Вас отеки ног?	^<*>
3.1.	^<*> (если ответ "Да") Отмечаете ли Вы увеличение или появление отеков в ближайший месяц?	Да
4.	Какой/какое Ваше: 1. Привычное артериальное давление за последние 2 недели?	> 140/80 мм рт. ст.
	2. Пульс в покое?	> 100 в минуту
	3. Появление неравномерного ритма?	Да
	4. Максимальное артериальное давление за последние 2 недели?	> 180/100 мм рт. ст.
	5. Вес (последнее измерение)?	–
	Внести полученный данные в электронную карту
	"Рекомендуем Вам завести специальный дневник, в котором Вы будете ежедневно записывать такие показатели как уровень АД, пульса, веса"
4.5.	Насколько увеличился Ваш вес за 1 месяц?	Более 2 кг
5.	Были ли у Вас потери сознания, нарушение речи или эпизоды повышения АД более 180/110 мм рт. ст. в ближайший месяц?	Да
6.	Принимаете ли Вы лечение, назначенное врачом?	Нет
6.1	Какой у Вас запас препаратов по льготным рецептам (в днях)?	Менее 25 дней
^<*> – при ответе на вопросы 1, 2, 3, "Да" – необходима оценка ответов врачом на следующие вопросы с последующим решением вопроса о необходимости очной консультации в индивидуальном порядке

Карта-вкладыш
по результатам телефонного опроса медицинской сестры кабинета ХСН

N п/п	Показатель	Дата опроса	Дата опроса	Дата опроса
1.	АД (мм рт. ст.)
2.	ЧСС (уд./мин.)
3.	Неравномерный ритм
4.	Вес (кг)
5.	Одышка (динамика)
6.	Отеки (уровень)
7.	Переносимость физических нагрузок
8.	Приверженность к "кардио" терапии
9.	Тактика
10.	Дополнительная информация
11.	Ф.И.О., подпись медицинской сестры
12.	Ф.И.О., подпись врача

Чек-лист скрининга на предмет наличия ХСН

N п/п	Критерий	Баллы
1.	ФВ ЛЖ < 50%	1
2.	Одышка при ходьбе менее 300 метров/подъеме на 2-й этаж	1
3.	Отеки голеней	1
4.	Положение ортопноэ	1
5.	Прием 2-х диуретиков и более	1
6.	Инфаркт миокарда в анамнезе	1
7.	Нарушения ритма сердца по типу фибрилляции – трепетания предсердий	1
8.	КАГ с известным коронарным поражением	1
9.	СД более 10-ти лет	1
10.	ХОБЛ более 10-ти лет	1
11.	ХБП С3б-С5	1
12.	Ожирение 3-й степени	1

Форма квартального отчета для регионального центра ХСН

N п/п	Показатель	______ месяц 20__	Нарастающим итогом с 01.02.20__
1	Госпитализировано пациентов с СН всего, чел.
1.1.	– из них пациентов в экстренном порядке, чел.
1.1.1.	Из них с декомпенсацией ХСН, чел.
1.1.2.	С острой СН, чел.
1.1.3.	Умерших, чел.
1.2.	– в плановом порядке, чел.
1.2.1.	Из них умерших, чел.
2	Летальность от ХСН, %
3	Выявлены показания к ВМП, чел.
4	Направлены на ВМП, чел.
5	Проведено ТМК с профильными ФЦ, НМИЦ
6	Проведено внутрирегиональных ТМК
7	Проведено образовательных семинаров со специалистами МО 1 и 2 уровней
8	Доля отклонений от КР при проведении экспертизы качества первичной медицинской документации, %

Форма годового отчета для регионального центра ХСН

N п/п	Показатель	12 мес. отчетного периода	12 мес. предыдущего периода
1	Госпитализировано пациентов с СН всего, чел.
1.1.	– из них пациентов в экстренном порядке, чел.
1.1.1.	Из них с декомпенсацией ХСН, чел.
1.1.2.	С острой СН, чел.
1.1.3.	Умерших, чел.
1.2.	– в плановом порядке, чел.
1.2.1.	Из них умерших, чел.
2	Летальность от ХСН, %
3	Выявлены показания к ВМП, чел.
4	Направлены на ВМП, чел.
5	Проведено ТМК с профильными ФЦ, НМИЦ
6	Проведено внутрирегиональных ТМК
7	Переведено пациентов с ХСН в профильные ФЦ, НМИЦ, чел.
8	Переведено пациентов с ХСН "на себя"
9	Проведено образовательных семинаров со специалистами МО 1 и 2 уровней
10	Доля отклонений от КР при проведении экспертизы качества первичной медицинской документации, %

Заболеваемость ХСН в разрезе районов на 1000 взрослого населения (табл.).

Летальность от ХСН в МО 2 и 3 уровней.

Охват пациентов с ХСН диспансерным наблюдением.

Доля пациентов, дважды посетивших врача, от общего числа находящихся под ДН (целевое значение 100%).

Доля пациентов, кому была оказана ВМП.

Анализ летальности от ХСН:

Средний возраст умерших от ХСН;

Доля получавших оптимальную базовую терапию среди умерших;

Доля пациентов, кому была оказана ВМП.

Форма квартального отчета для межрайонного центра ХСН

N п/п	Показатель	_________ месяц 20__	Нарастающим итогом с 01.02.20_
1	Госпитализировано пациентов с СН всего, чел.
1.1.	– из них пациентов в экстренном порядке, чел.
1.1.1.	Из них с декомпенсацией ХСН, чел.

1.1.2.	С острой СН, чел.
1.1.3.	Умерших, чел.
1.2.	– в плановом порядке, чел.
1.2.1.	Из них умерших, чел.
2	Летальность от ХСН, %
3	Выявлены показания к ВМП, чел.
4	Направлены на ВМП, чел.
5	Проведено ТМК с региональным центром ХСН
6	Проведено ТМК в зоне ответственности
7	Переведено пациентов с ХСН "на себя", чел.
8	Переведено пациентов с ХСН в региональный центр ХСН
9	Проведено образовательных семинаров со специалистами МО 1 и 2 уровней
10	Доля отклонений от КР при проведении экспертизы качества первичной медицинской документации, %

План работы Регионального центра ХСН

Наименование мероприятия	Показатель
Организация лечебной деятельности
Оказание специализированной помощи	Число больных
Оказание ВМП	Число больных
Проведение телемедицинских консультаций
Проведение виртуальных обходов с межрайонными центрами ХСН
Образовательные мероприятия
Проведение семинаров для врачей кабинетов ХСН
Проведение семинаров для среднего медицинского персонала кабинетов ХСН
Проведение конференции по ХСН
Контроль качества медицинской помощи при ХСН
Экспертиза первичной медицинской документации умерших	_____ число или %
Разбор оказания медицинской помощи в сложных клинических случаях	_____ число
Разбор случаев ненадлежащего оказания, запущенных случаев	_____ число
Популяционная профилактика
Проведение Дня здорового сердца
Проведение Дня борьбы с артериальной гипертензией

VIII. Список контактов для взаимодействия с ответственными лицами и службами медицинских организаций, задействованных в оказании помощи пациентам с ХСН

Контактный номер Регионального центра ХСН стационарный этап Алявин Виталий Александрович (зав. отделением ХСН) 7147021317.

Контактный номер зам. главного врача "Госпиталь ветеранов войн" Кабалык Максим Александрович 89240043870.

Территориальный центр медицины катастроф – руководитель Бондарчук Дмитрий Васильевич 2 – 400-525 или 2-400-700.

Специалист центра телемедицины для больных с ХСН – ответственный Педченко Игорь Андреевич, 79940091630.

Порядок направления на реабилитационные мероприятия

Приложение 3
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Регламент
маршрутизации пациентов с ОНМК на территории Приморского края

Положение
об организации оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК на территории Приморского края

1. Настоящее Положение устанавливает правила оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК в медицинских организациях Приморского края.

2. К ОНМК относятся состояния, соответствующие кодам Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) – I60-64, G45-46.

3. Медицинская помощь пациентам с ОНМК оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи;

скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;

специализированной, в том числе высокотехнологической, медицинской помощи;

паллиативной медицинской помощи.

4. Медицинская помощь пациентам с ОНМК оказывается на основе порядков, клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.

5. Оказание медицинской помощи пациентам с ОНМК осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе, продолжающегося в стационарных условиях в медицинских организациях (МО), далее – в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в том числе в центрах восстановительного лечения и реабилитации.

6. Для районов, удаленных от медицинских организаций, в которых развернуто ПСО по профилю "неврология", медицинская помощь пациентам с ОНМК, находящихся в "терапевтическом окне", может оказываться в медицинских организациях, имеющих в своем составе кабинет компьютерной томографии, отделение реанимации и интенсивной терапии и возможность для проведения экстренной телемедицинской консультации с РСЦ, в так называемых телеконсультируемых ПСО (далее – теле-ПСО), согласно приложению N 5 к настоящему приказу.

7. Тактика оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК на догоспитальном этапе:

7.1. При поступлении обращения (вызова) от пациента с жалобами на нарушение сознания, головную боль, нарушение речи, одностороннее изменение чувствительности и/или двигательной активности в конечностях на станцию (отделение) скорой медицинской помощи: фельдшер (медицинская сестра) по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи, при оформлении вызова руководствуется алгоритмом приема вызова, и детализирует его формализованным алгоритмом телефонного диалога "УДАР".

7.2. Бригада скорой медицинской помощи при оказании скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи пациентам с ОНМК, проводит осмотр пациента, дифференциальный диагноз, осуществляет сбор необходимого анамнеза, коррекцию жизненно важных функций, при необходимости осуществляет реанимационные мероприятия, обеспечивает незамедлительную медицинскую эвакуацию пациента в МО, в структуре которой организовано неврологическое отделение для пациентов с ОНМК (ПСО), действуя согласно алгоритму догоспитальной помощи при ОНМК (приложение N 11 к настоящему Приказу), после согласования маршрутизации с дежурным неврологом РСЦ по телефону 8-914-791-0137 и/или с помощью медицинской информационной системы.

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. В настоящем Приказе приложение N 11 не приводится

7.3. Для пациентов, находящихся в "терапевтическом окне" 4,5 часа от появления первых симптомов инсульта, с территорий (районов), закрепленных за медицинскими организациями, в структуре которых организовано Телеконсультируемое ПСО (Теле-ПСО), оказание помощи проводится в соответствии с "Положением об организации оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК с применением телемедицинских технологий" (приложение N 5 к настоящему Приказу).

7.4. Оповещение дежурной службы ПСО о поступлении пациента с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени доставки производится по телефону и/или с помощью медицинской информационной системы дежурным неврологом РСЦ.

8. Медицинской эвакуации подлежат все пациенты с подозрением на ОНМК, в соответствии маршрутизацией, согласно приложению N 2 настоящего приказа.

9. В случаях поломки медицинского оборудования, препятствующей экстренной лучевой диагностики ОНМК, при проведении карантинных мероприятий в медицинских организациях, в структуре которых организовано ПСО по профилю "неврология", маршрутизация пациентов с ОНМК осуществляется в соответствии с приложением N 3 к настоящему приказу.

10. Тактика оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК на госпитальном этапе:

10.1. Пациенты с признаками ОНМК госпитализируются в медицинскую организацию, минуя приемное отделение, на каталке СМП и поступают в помещение Рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) (целевое время от "двери до проведения РКТ" не более 20 минут), где в экстренном порядке, не позднее 10 минут от момента поступления в стационар осматриваются дежурным врачом (неврологом), который:

оценивает состояние жизненно важных функций организма;

общее состояние, неврологический статус;

по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма с признаками ОНМК.

10.2. Пациентам проводится компьютерная томография головного мозга. Заключение по результатам проведения исследования передается врачу-неврологу ПСО, не позднее 40 минут с момента поступления больного с признаками ОНМК в ПСО.

10.3. Все больные с ишемическим инсультом, поступающие в ПСО или теле-ПСО ранее 6 часов (для пациентов с верифицированной окклюзией основной артерии – 24 часа) от начала заболевания, рассматриваются в качестве кандидатов на внутрисосудистую тромбэмболэктомию (ВСТЭ).

10.4. Отбор пациентов для ВСТЭ и перевод в центр, проводящий тромбэмболэктомию, осуществляется согласно приложению N 6 к настоящему приказу.

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. В настоящем Приказе приложение N 6 не приводится

10.5. РСЦ для пациентов с ОНМК организован на базе ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1". Все коммуникации с РСЦ осуществляются по телефону дежурного невролога 8-914-791-0137 и/или с помощью медицинской информационной системы. Телефон дежурного нейрохирурга 8-984-195-7969.

10.6. Консультации врача-нейрохирурга РСЦ проводятся:

не позднее 60 минут с момента получения результатов нейровизуализации для пациентов с геморрагическим инсультом;

не позднее 24 часов от момента подтверждения злокачественного течения ишемического инсульта методами нейровизуализации для пациентов со злокачественным течением ишемического инсульта.

10.7. Консультации врача-невролога РСЦ проводятся:

не позднее 10 минут от выявления окклюзии крупной мозговой артерии для пациентов с ишемическим инсультом, подходящих под ВСТЭ.

10.8. Если пациент является кандидатом на проведение внутрисосудистой тромбэмболэктомии (ВСТЭ), пациенту сразу проводится РКТ ангиография сосудов головного мозга. При необходимости проводится РКТ головного мозга в перфузионном режиме.

10.9. Пациентам-кандидатам на реперфузионную терапию (внутривенная тромболитическая терапия (ВВ ТЛТ), внутрисосудистая тромбэкстракция, или тромбэмболэктомия (ВСТЭ) проводится экстренное (в течение 20 минут от момента поступления в стационар) определение уровня глюкозы в крови, уровня тромбоцитов для определения противопоказаний для ТЛТ. Исследования МНО и АЧТВ могут быть необходимы при подозрении на коагулопатию и при наличии данных о применении соответствующих лекарственных препаратов (варфарин, гепарин). Для пациентов, принимавшим Дабигатрана этексилат (с последним приемом препарата от 12 до 48 часов) проводится исследование тромбинового времени.

10.10. Всем пациентам в помещении РКТ или в смотровом кабинете проводится забор периферической крови на исследование показателей крови (глюкозы, тромбоцитов, МНО, АЧТВ).

10.11. Рекомендуется не задерживать начало экстренной реперфузионной терапии с внутривенным введением тромболитика, в некоторых случаях, ради ожидания результатов общего анализа крови или анализов свертывания крови, в случае достоверного отсутствия причин для ожиданий получения отклоняющихся результатов.

10.12. Всем пациентам при поступлении выполняется ЭКГ.

10.13. Для пациентов, не являющимися кандидатами для реперфузионной терапии, забор крови проводится при поступлении, результаты исследований крови (общий (клинический) анализ крови общетерапевтический, анализ крови биохимический общетерапевтический, развернутая липидограмма, коагулограмма, исследование КОС, исследования уровня натрия, калия, хлоридов в крови) должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления.

10.14. При подтверждении диагноза ишемического инсульта, пациентам, имеющим показания и не имеющим противопоказаний для ТЛТ, проводится системная тромболитическая терапия. При этом необходимо минимизировать временные потери и максимально быстро начинать ВВ ТЛТ (не позднее 40 минут от момента установления диагноза). Для чего, тромболитическую терапию рекомендуется начинать в помещении РКТ и продолжать в блоке реанимации и интенсивной терапии (далее – БРИТ). Время с момента поступления пациента в стационар до перевода в БРИТ должно составлять не более 60 минут.

10.15. В палату (блок) реанимации и интенсивной терапии ПСО (БРИТ) направляются больные со всеми типами ОНМК, в том числе с транзиторными ишемическими атаками.

10.16. Пациентам, которым показано проведение ВВ ТЛТ и имеющим показания для проведения ВСТЭ, в соответствии с приложением N 3.9 к настоящему приказу, может быть проведена этапная реперфузионная терапия (приложение N 3.13), при которой в ПСО может быть проведена ВВ ТЛТ с последующей транспортировкой в РСЦ для проведения ВСТЭ, либо пациент может быть транспортирован сразу в РСЦ.

10.17. Оценка динамики неврологического статуса и контроль АД проводится пациенту во время процедуры ВВ ТЛТ и по ее завершении в течение суток.

10.18. Кратность оценки неврологического статуса по шкале NIHSS:

во время введения тромболитика (1 час) – каждые 15 минут;

в последующие 6 часов – каждые 30 минут;

до окончания суток после процедуры – каждые 60 минут.

Контроль динамики АД проводится при проведении ВВ ТЛТ и после завершения в течение суток.

10.19. Данные по оценке динамики неврологического статуса и АД вносятся в Протокол системного тромболизиса (приложение N 3.14 к настоящему приказу).

10.20. В случае невыполнения системной ТЛТ при ишемическом инсульте, при поступлении пациента в ПСО в течение 4,5 часов от появления первых симптомов, дежурный врач невролог РСЦ, направивший пациента, согласно пунктам 7.2, 7.4 настоящего Положения, получает от дежурного врача ПСО объяснения причин отказа в проведении процедуры ТЛТ.

10.21. В БРИТ в течение 3 часов с момента поступления каждому пациентку с ОНМК проводятся:

оценка неврологического статуса, в том числе с использованием оценочных шкал (NIHSS, ШКГ, Шкала комы Мейо (FOUR)) (приложения NN 3.15, 3.16, 3.17 к настоящему приказу);

оценка соматического статуса;

оценка функции глотания (Стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания) (приложения NN 3.7, 3.19);

оценка нутритивного статуса (скрининг питательного статуса (NRS2002) (приложения NN 3.7, 3.20);

дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;

эхокардиография трансторакальная;

определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

10.22. В палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии ПСО в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводится:

мониторинг неврологического статуса (не реже 1 раза в 4 часа, при необходимости и чаще), с заполнением дневника врача невролога;

мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще), с заполнением дневника врача реаниматолога;

мониторинг лабораторных показателей;

мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК;

оценка нутритивного статуса;

ранняя медицинская реабилитация.

10.23. Длительность пребывания больного с ОНМК в палате (блоке) реанимации и интенсивной терапии ПСО определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

10.24. После окончания лечения в стационарных условиях дальнейшая тактика ведения больного с ОНМК определяется консилиумом врачей согласно "Порядку оказания медицинской помощи больным с ОНМК", утвержденного приказом МЗ РФ от 15.11.2012 N 928н.

10.25. Реабилитация больных после ОНМК осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.07.2020 N 788 "Об утверждении Порядка организации медицинской реабилитации взрослых", приказом министерства здравоохранения Приморского края от 10.08.2022 N 18/пр/1140 "О маршрутизации пациентов 18 лет и старше для оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации на территории Приморского края".

10.26. Больные с ОНМК, имеющие существенно ограниченные физические или психические возможности, признаются врачебной комиссией в установленном порядке паллиативными и направляются в медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь согласно приказу министерства здравоохранения Приморского края от 16.07.2021 N 18/пр/915 "Об организации паллиативной медицинской помощи на территории Приморского края".

10.27. Пожизненное диспансерное наблюдение и профилактика повторных событий у всех пациентов, перенесших ОНМК, осуществляется медицинской организацией, к которой прикреплен пациент, в рамках первичной медико-санитарной помощи согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта 2022 года N 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми" с соблюдением периодичности диспансерных приемов (осмотров, консультаций), контролем показателей состояния здоровья в рамках проведения наблюдения.

Приложение 3.1
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Перечень
медицинских организаций, в структуре которых организовано первичное сосудистое отделение по профилю неврология для взрослых пациентов с ОНМК или телеконсультируемое первичное сосудистое отделение

N п/п	Наименование медицинской организации	РСЦ/ПСО	Количество коек (отд/ПИТ)
1	ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1"	РСЦ	30 (24 + 6)
2	КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1"	ПСО	60 (48 + 12)
3	КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4"	ПСО	45 (36 + 9)
4	КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1"	ПСО	30 (24 + 6)
5	КГБУЗ "Находкинская городская больница"	РСЦ	36 (27 + 9)
6	КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница"	ПСО	40 (32 + 8)
7	КГБУЗ "Арсеньевская городская больница"	ПСО	13 (10 + 3)
со	КГБУЗ "Спасская городская больница"	ПСО	28 (25 + 3)
9	КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница"	ПСО	17 (14 + 3)
10	КГБУЗ "Дальнегорская центральная городская больница"	ПСО	13 (12 + 1)
11	КГБУЗ "Хасанская центральная районная больница"	Кардиологические койки с функцией ПСО	6 (5 + 1)
12	КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница"	тПСО	терапия + ОРИТ (6)
13	КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница"	тПСО	6 невролог, коек в ТО + ОРИТ (4)
14	КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница"	тПСО	4 невролог, коек в ТО + ОРИТ (6)
15	КГБУЗ "Партизанская городская больница N 1"	тПСО	5 невролог, коек в ТО + ОРИТ (6)

Приложение 3.2
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Маршрутизация
для оказания специализированной медицинской помощи взрослым пациентам с ОНМК

N п/п	Районы/округа	Медицинские организации, в структуре которых организовано ПСО по профилю "неврология" для пациентов с ОНМК	Альтернативные медицинские организации, в структуре которых организовано ПСО по профилю "неврология" для пациентов с ОНМК
	Владивостокский ГО 1. Фрунзенский район (взросл. нас. – 48000 чел.): ул. Токаревский маяк, Токаревская кошка, Рейдовая, Лукоморье, Причальная, Черкавского, Клыкова, Крыгина, Леонова, Полевая, Ялтинская, Керченская, Сипягина, Импортная, Морозова, Перекопский пер., Саратовская, Розничная, Казанская, Стрельникова, Симбирская, Самарская, Верхнепортовая, Нижнепортовая, Авраменко, Софьи Перовской, Лейтенанта Шмидта, Станюковича, Бестужева, Рылеева, Посьетская, Адмирала Захарова, Арсеньева, Морская 1-я, Набережная, Тигровая, Алеутская, Светланская дома 1 – 27, 4 – 22, Адмирала Фокина, Пограничная, Семеновская, Батарейная, Фонтанная, Пологая, Западная, Шевченко пер., Лесной пер., Мордовцева, Прапорщика Комарова, Уткинская, Павленко пер., Октябрьская, Авроровская, Школьный пер., Советская, пр-т Красного Знамени (дома 2 – 46), Океанский проспект (дома 7 – 69), Московская, Башидзе, Читинская, Байкальская.	ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1"	КГБУЗ "Владивостокская городская больница N 1" КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4" КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1"
	2. Ленинский район (взросл. нас. ~60000 чел): пр-т Красного Знамени, дома 66 – 120, 123д – 133, Океанский проспект (дома 8 – 48а), ул. Корабельная набережная, Береговая, Петра Великого, Светланская, дома 29 – 173, 38/40 – 108, Океанский пр-т, дома 8 – 40, ул. Октябрьская, Партизанский пр-т, дома 2 – 44, 3 – 19, Гоголя, дома 3 – 41,4 – 50, ул. Некрасовская, дома 21а – 47а, 36а – 76, ул. Шилкинская, Тобольская, Аллилуева, Карпинского, Станичная, Верхняя, Высокая, ул. Котельникова, дома 13 – 27, Рабочая 9-я, Рабочая 10-я, Рабочая 13-я, Тунгусская, Тюменская, Нерчинская, Уборевича, Прапорщика Комарова, Уткинская, Пологая, Фонтанная, Краснознаменный пер., Семеновская, Почтовая, Почтовый пер., Суханова, Лазо, Некрасовский пер., Луцкого, Всеволода Сибирцева, Пушкинская, Володарского, Баневура, Шкипера Гека, Академический пер., Металлистов, Манчжурская, Буссе, Промежуточный пер., Дальзаводская, Мопровская, Жуковского, Толстого, Волочаевская, Островского, Тургенева, Грибоедова,
	Фонвизина, Ломоносова, Карамзина, Щедрира, Герцена, Огарева, Державина, Крылова, Гаршина, Достоевского, Чехова, Полонского, Оксаковская, Карла Либкнехта, Махалина, Верхнеславянская, Абрекская, Братская, Капитана Шефнера. 3. Первомайский район (взросл. нас. – 60000 чел): ул. Калинина, 2 – 240, 1 – 295, Киевская, Интернациональная, Вилкова, Вязовая, Окатовая, Запорожская, Черемуховая, Надибаидзе, Балтовская, Липовая, Лиственничная, Харьковская, Можжевеловая, Терешковой, Бурачека, Олега Кошевого, Гульбиновича, Могилевская, Ракитная, Бакинская, Брянская, Ужгородская, Очаковская, Кизлярская, Пихтовая, Краева, Херсонская, Фастовская, Полтавская, Буковая, Ольховая, Дубовая, Березовая, Тополевая, Пихтовая, Сосновая, Ясеневая, Елочная, Лиственничная, Липовская, Балтовская, Кипарисовая, Каштановая, Тамбовская, Адмирала Макарова, Поселковый пер., Воронежская, Поселковая 2-я, Поселковая 1-я, Зои Космодемьянской, Поселковая 3-я, Острогорная, Босфора, Приморская, Гастелло, Матросова. 4. Остров Русский (взросл, нас. – 8500 чел.). 5. Остров Попова (взросл, нас. – 1000 чел.)
	Владивостокский ГО 1. Советский район (взросл, нас. – 80000 чел.). 2. Первореченский район (взросл, нас. – 120000 чел.). 3. Фрунзенский район: пр-т Красного Знамени (дома 3 – 37), Океанский проспект (дома 52а – 88а, 75а – 111а, ул. Рюриковская, пр-т Острякова, ул. Иманская, Хабаровский пер., Хабаровская, Союзная, Амурская, мыс Кунгасный, Сеульская, Железнодорожная, Томская, Садовая) (взросл. нас. – 10000 чел.)	КГБУЗ "Владивостокская городская больница N 1"	ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4" КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1"
	Владивостокский ГО 1. Ленинский район (взросл. нас. – 65000 чел.): ул. Баляева, дома 58 – 64, ул. Луговая, 21 – 85в, 18 – 34, ул. Адм. Юмашева, Адм. Кузнецова, Нейбута, Ладыгина, Черняховского, Трансформаторный пер., Невельского, Панфилова, Стрелковая, Ватутина, Зеленый бульвар, Высоковольтная, Высоковольтный пер., Яблочкова, Саперная, Кочубея, Брестская, Брестский пер., Фадеева, Командорская, Щитовая, Ильменская, Озерная, Прибрежная, Ветеранов, Горицветная, Минная, Траловая, Воропаева, Приходько, Мехлиса, Куйбышева, Ракетная, Мира, Горийская, Батумская, Шепеткова, Спиридонова, Громова, Флотская 1-я, Трамвайная, Зейская, Горная, Матросская 1-я, Матросская 2-я, Матросская 4-я, Матросская 5-я, Матросская 6-я, Матросская 7-я, Славянская, Муравьева-Амурского, Ковальчука, Экипажная, Ивановская, Новоивановская, Светланская, дома 177 – 209, 112 – 152.	КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4"	ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1" КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1"
	2. Первомайский район (взросл. нас. ~65000): ул. Борисенко, 40-лет ВЛКСМ, 50 лет ВЛКСМ, 60 лет ВЛКСМ, Промышленная 1-я, Промышленная 2-я, Связи, Полярная, Слуцкого, Коммунаров, Минеров, Катерная, Бархатная, Басаргина, Новороссийская, Сочинская, Североморская, Архангельская, Можайская, Таманская, Таганрогская, Феодосийская, Тихвинская, Нарвская, Мурманская, Смоленская, Никифорова, Строительная 2-я, Строительная 3-я, Новожилова, Монтажная, Сахалинская, Космонавтов, Беляева, Добровольского, Пацаева, Волкова, Сафонова, Гризодубовой, Чукотская, Тетюхинская, Полины Осипенко, 20 лет ВЛКСМ, Марины Расковой, Героев Хасана, Талалихина, Нестерова
	Артемовский ГО (взросл. нас. ~90000) Шкотовский МР (взросл. нас. ~18500)	КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1"	ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" КГБУЗ "Владивостокская городская клиническая больница N 1". КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4"
	Надеждинский МР (взросл. нас. ~31000)	КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1"	ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" КГБУЗ "Владивостокская городская клиническая больница N 1". КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4"
	ЗАТО Большой Камень (взросл, нас. – 31500)	КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1"	ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" КГБУЗ "Владивостокская городская клиническая больница N 1". КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4"
	ЗАТО Фокино (взросл, нас. – 25000)	КГБУЗ "Находкинская городская больница"	КГБУЗ "Партизанская городская больница N 1"
	Хасанский МР (взросл, нас. – 23500)	КГБУЗ "Хасанская центральная районная больница" (тПСО)	КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1". ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" КГБУЗ "Владивостокская городская больница N 1"
	Уссурийский ГО (взросл, нас. – 153000)	КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница"	КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1"
	Октябрьский МР (взросл, нас. – 20000)	КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница"	КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1"
	Михайловский МР (взросл, нас. – 20500)	КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница"	КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1"
	Пограничный МР (взросл, нас. – 17000)	КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница"	КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1"
	Хорольский МР (взросл, нас. – 19500)	КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница"	КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1"
	Ханкайский МР (взросл, нас. – 16000)	КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница"	КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1"
	ГО Спасск-Дальний (взросл, нас. – 30000) Спасский МР (взросл, нас. – 21000) Черниговский МР (взросл, нас. – 24500)	КГБУЗ "Спасская городская больница"	КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница" КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница"
	Кировский МР (взросл, нас. – 13000)	КГБУЗ "Спасская городская больница"	КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница"
	Дальнереченский ГО (взросл, нас. – 20500) Дальнереченский МР (взросл, нас. – 6500)	КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница"	КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница" КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница"
	Пожарский МР (взросл, нас. – 20500)	КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница" КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница" (тПСО)	КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница" КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница"
	Красноармейский МР (взросл, нас. – 11500)	КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница"	КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница" КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница"
	Лесозаводский ГО Лесозаводский МР (взросл, нас. – 31500)	КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница" КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница" (тПСО)	КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница" КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница"
	Арсеньевский ГО (взросл, нас. – 40500) Яковлевский МР (взросл, нас. – 10000) Анучинский МР (взросл, нас. – 9000) Чугуевский МР (взросл, нас. – 16000)	КГБУЗ "Арсеньевская городская больница"	КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница"
	Дальнегорский МР (взросл, нас. – 32000) Тернейский МР (взросл, нас. – 7500)	КГБУЗ "Дальнегорская центральная городская больница"	КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница"
	Ольгинский МР (взросл, нас. – 6500)	КГБУЗ "Дальнегорская центральная городская больница" КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница" (тПСО)	КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница"
	Кавалеровский МР (взросл. нас. – 17500)	КГБУЗ "Дальнегорская центральная городская больница" КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница" (тПСО)	КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница"
	Находкинский ГО (взросл. нас. – 112000) Лазовский МР (взросл. нас. – 10000) Партизанский ГО Партизанский МР (взросл. нас. – 57000)	КГБУЗ "Находкинская городская больница" КГБУЗ "Партизанская городская больница N 1" (тПСО)	КГБУЗ "Партизанская городская больница N 1"

Приложение 3.3
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Карта-схема
маршрутизации пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Приморском крае

Приложение 3.4
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Среднее время
медицинской эвакуации пациентов с ОНМК в зоне ответственности

N п/п	Районы/округа	Медицинская организация в зоне ответственности	Среднее время эвакуации
1.	Владивостокский ГО Ленинский район Первомайский	ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1"	20 мин.
2.	Остров Русский Остров Попова	ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1"	30 – 40 мин.
3.	Владивостокский ГО Первореченский район Фрунзенский район	КГБУЗ "Владивостокская городская больница N 1"	20 мин.
4.	Советский район	КГБУЗ "Владивостокская городская больница N 1"	20 – 30 мин.
5.	Владивостокский ГО Ленинский район Первомайский район	КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4"	20 мин.
6.	Артемовский ГО	КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1"	20 мин.
7.	Шкотовский МР		30 мин.
8.	Надеждинский МР		20 – 60 мин.
9.	ЗАТО Большой Камень		1 – 1 час 40 мин.
10.	ЗАТО Фокино	КГБУЗ "Находкинская городская больница"	1 час.
11.	Находкинский ГО		20 мин.
12.	Лазовский МР		2,5 часа
13.	Партизанский ГО Партизанский МР		1 – 1,5 часа
14.	Партизанский ГО Партизанский МР	КГБУЗ "Партизанская городская больница N 1" (тПСО)	20 – 40 мин.
15.	Лазовский МР	КГБУЗ "Партизанская городская больница N 1" (тПСО)	1.5 часа
16.	Хасанский МР	КГБУЗ "Хасанская центральная районная больница" (тПСО)	40 – 60 мин.
17.	Уссурийский ГО	КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница"	20 мин.
18.	Октябрьский МР		40 – 60 мин.
19.	Михайловский МР		20 – 30 мин.
20.	Пограничный МР		1,5 часа
21.	Хорольский МР		1,5 часа
22.	Ханкайский МР		1,5 – 2 часа
23.	ГО Спасск-Дальний Спасский МР	КГБУЗ "Спасская городская больница"	20 мин – 1 ч. 45 мин.
24.	Черниговский МР	КГБУЗ "Спасская городская больница"	1 – 1,5 часа
25.	Кировский МР		1,5 часа
26.	Дальнереченский ГО Дальнереченский МР	КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница"	20 мин.
27.	Пожарский МР		1 час.
28.	Красноармейский МР		1 час.
29.	Лесозаводский ГО Лесозаводский МР		1,5 часа
30.	Лесозаводский ГО Лесозаводский МР	КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница"	20 – 30 мин.
31.	Кировский МР	КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница"	40 мин.
32.	Пожарский МР	КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница"	20 мин.
33.	Арсеньевский ГО	КГБУЗ "Арсеньевская городская больница"	20 мин.
34.	Яковлевский МР		40 – 50 мин, до 2 ч.
35.	Анучинский МР		40 – 50 мин, до 2 ч.
36.	Чугуевский МР		1,5 – 3 часа
37.	Дальнегорский МР	КГБУЗ "Дальнегорская центральная городская больница"	20 мин.
38.	Тернейский МР		2 – 3 часа
39.	Ольгинский МР		2,5 часа
40.	Кавалеровский МР		1 час.
41.	Кавалеровский МР	КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница" (тПСО)	20 мин.
42.	Ольгинский МР	КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница" (тПСО)	1,5 часа

Приложение 3.5
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Список
медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь при ОНМК, имеющих аппараты компьютерной томографии, ангиографические установки

N п/п	Наименование медицинской организации	КТ, МРТ	Рентген-ангиографические установки
1	ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1"	1. КТ: Philips Ingenuity 64 среза, год выпуска 2019, время от двери до КТ 2 мин. (расположен в одном корпусе с ОНМК). 2. КТ: GE LightSpeed 64 среза, годы выпуска 2011, время от двери до КТ 2 мин. (расположен в другом корпусе (кардиологическом)). 3. МРТ: GE Signa Voyager 1.5 тесла, год выпуска 2021, время от двери до МРТ 2 мин. (расположен в одном корпусе с ОНМК)	2 ангиографические установки: 1. В корпусе с отделением ОНМК, 1 эт., время от двери до пункции артерии – менее 60 мин. 2. В другом (кардиологическом) корпусе, в этом же корпусе имеется КТ, время от двери до пункции артерии – менее 60 мин.
2	КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1"	1. КТ: Toshiba aquilion 32 среза, 2008 год, время от двери до КТ 1 мин. 2. КТ: Canon aquilion lightning, 128 срезов, 2022 год, время от двери до КТ 2 мин. Расположены в одном корпусе с ОРИТ ОНМК	1 ангиографическая установка: расположена на 2 этаже, в одном корпусе с КТ и ОРИТ ОНМК. Время от двери до пункции артерии – менее 60 мин.
3	КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4"	КТ: Тошиба Aquilion 64, 64 среза. Год выпуска 2011. От двери до КТ менее 1 мин. Расположен на 1 эт., в одном корпусе с ПСО
4	КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1"	КТ: Philips Access CT 16, 16 срезов, год выпуска 2021. От двери до КТ 5 мин. Расположен в цокольном этаже, в одном корпусе с ПСО (1 эт.)
5	КГБУЗ "Находкинская городская больница"	КТ: Тошиба Aquilion 16, 16 срезов. Год выпуска 2011. От двери до КТ 1 мин. Расположен в одном корпусе, на 1 эт., рядом с ПСО
6	КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница"	КТ: Philips Ingenuity CT, 64 среза, год выпуска 2020. От двери до КТ 1 – 2 минуты. Расположен на 1 эт. в одном корпусе с ОНМК
7	КГБУЗ "Арсеньевская городская больница"	КТ: Philips Access CT 16, 16 срезов, год выпуска 2021. От двери до КТ 2 минуты. Расположен на 1 эт. в одном здании с ОНМК
8	КГБУЗ "Спасская городская больница"	КТ: Philips Incisive CT, 64 среза. Год выпуска 2020, Китай. От двери до КТ 3 – 5 мин. Расположен на 1 эт. в одном корпусе с ПСО ОНМК (3 эт.)
9	КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница"	КТ: Aguilion 16 производства Toshiba (16 срезов), год выпуска 2011. От двери до КТ 3 мин. Расположен на 1 эт. в одном корпусе с ОРИТ (2 эт.), ОНМК (4 эт.)
10	КГБУЗ "Дальнегорская центральная городская больница"	КТ: Phillips Access СТ Pro, 16 срезов, год выпуска 2022, Китай. От двери до КТ 2 мин. Расположен на 1 эт. в одном корпусе с ОРИТ (2 эт.) и ОНМК (4 эт.)
11	КГБУЗ "Хасанская центральная районная больница"	КТ: Philips Ingenuity СТ, 64 среза, год выпуска 2022. От двери до КТ 5 мин. Расположен на 1 эт. в одном корпусе с ОРИТ (5 эт.)
12	КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница"	КТ: Philips Access СТ, 16 срезов, год выпуска 2019. От двери до КТ 2 мин. Расположен на 1 эт., ОРИТ находится в другом корпусе
13	КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница"	КТ: General Electric, BRIGHTSPEED, 16 срезов, год выпуска 2010 От двери до КТ 2 мин. Расположен на 1 эт. в одном корпусе с ОРИТ (5 эт.)
14	КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница"	КТ: Aquilion 16 Toshiba (16 срезов), год выпуска 2011. От двери до КТ 2 мин. Расположен в одном корпусе с ОРИТ
15	КГБУЗ "Партизанская городская больница N 1"	КТ: Philips МХ16-Slice, года выпуска 2018, 16 срезов. От двери до КТ 1 мин. Расположен в одном корпусе с ОРИТ

Приложение 3.6
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Схема
маршрутизации пациентов с ОНМК

Приложение 3.7
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Положение
об изменении схемы маршрутизации взрослых пациентов с ОНМК в случаях поломки медицинского оборудования, проведения карантинных мероприятий

1. Настоящее Положение устанавливает правила оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК в случаях поломки медицинского оборудования, препятствующих экстренному проведению компьютерной томографии, магнитно-резонансной головного мозга (далее – нейровизуализация) с целью диагностики ОНМК, проведения карантинных мероприятий в медицинских организациях, в структуре которых организовано ПСО по профилю "неврология" для пациентов с ОНМК.

2. В случаях неисправности оборудования для нейровизуализации на срок более 24 часов руководитель медицинской организации, в структуре которого имеется ПСО по профилю "неврология", незамедлительно информирует заместителя министра здравоохранения Приморского края, начальника отдела организации медицинской помощи взрослому населению, главного внештатного специалиста министерства здравоохранения Приморского края по вопросам ОНМК, руководителей медицинских организаций, в структуре которых организованы ПСО по профилю "неврология", задействованные в изменении схемы маршрутизации (далее – Альтернативное ПСО) и руководителей станции скорой медицинской помощи о необходимости включения схемы альтернативной маршрутизации. Все проинформированные стороны уведомляются письменно в течение 48 часов после устного сообщения.

3. В медицинских организациях, имеющих магнитно резонансный томограф (далее – МРТ), в случае поломки компьютерного томографа, работа МРТ переводится в круглосуточный режим. Схема альтернативной маршрутизации применяется только для пациентов с противопоказаниями для МРТ.

4. Сроки лечения таких пациентов с ОНМК в альтернативном ПСО могут быть сокращены с последующим переводом в основное ПСО, если требуется дополнительное обследование (за исключением нейровизуализации) и ранняя реабилитация.

Больные с баллом по шкале Рэнкин от 0 до 2 могут быть выписаны раньше срока под амбулаторное наблюдение только при условии выполнения всего объема обследований, предусмотренных соответствующими федеральными стандартами.

Больные с баллом по шкале Рэнкин от 3 до 5 могут быть переведены раньше срока в отделения медицинской реабилитации только при условии выполнения всего объема обследований, предусмотренных соответствующими стандартами оказания медицинской помощи. Маршрутизация пациентов на этап реабилитации осуществляется в общем порядке согласно пункту 10.24 приложения N 3 к настоящему приказу.

Приложение 3.8
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Положение
об организации оказания медицинской помощи пациентам с ОНМК с применением телемедицинских технологий

1. Настоящее Положение регулирует вопросы оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее – ОНМК), на территориях, прикрепленных к медицинским организациям, оказывающим специализированную медицинскую помощь пациентам с ОНМК с применением телемедицинских технологий КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница", КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница", КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница", КГБУЗ "Партизанская городская больница N 1" (далее – теле – ПСО).

2. На догоспитальном этапе в случае наличия у больного признаков ОНМК врач или фельдшер бригады скорой медицинской помощи:

информирует врача-невролога Регионального сосудистого центра (далее – РСЦ) ГБУЗ "ПККБ N 1" по телефону: 89147910137 и/или с помощью медицинской информационной системы;

транспортирует больного в медицинскую организацию, указанную врачом-неврологом РСЦ – ПСО или теле-ПСО.

3. При обращении врача или фельдшера бригады скорой медицинской помощи по поводу транспортировки больного с признаками ОНМК врач-невролог РСЦ в случае подтверждения наличия признаков ОНМК определяет дальнейшую маршрутизацию больного в медицинскую организацию, оказывающую помощь пациентам с ОНМК.

4. Оповещение дежурной службы РСЦ, ПСО, Теле-ПСО о поступлении пациента с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени доставки производится по телефону и/или с помощью медицинской информационной системы дежурным неврологом РСЦ.

5. При поступлении больного в теле-ПСО дежурный врач, ответственный за прием пациентов с признаками ОНМК:

оценивает общее состояние больного, состояние жизненно важных функций организма больного, уровень сознания по шкале ШКГ, Шкале комы Мейо (FOUR) и неврологический статус по шкале инсульта NIHSS;

по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК;

организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения содержания глюкозы в периферической крови, количества тромбоцитов, международного нормализованного отношения (далее – MHO), активированного частичного тромбопластинового времени (далее – АЧТВ);

организует проведение компьютерной томографии (далее – КТ-исследование) или магнитно-резонансной томографии (далее – МРТ-исследование) головного мозга для уточнения диагноза;

организует транспортировку больного после проведения КТ- или МРТ-исследования в отделение (палату) реанимации и/или интенсивной терапии;

организует телемедицинскую консультацию с врачом-неврологом РСЦ (далее – ТМК), в том числе передачу КТ или МРТ изображений в ЦАМИ.

6. Время от момента поступления больного с признаками ОНМК в теле-ПСО до осмотра дежурным врачом составляет не более 10 минут.

7. Время от момента обращения за ТМК до ее начала составляет не более 5 минут.

8. Началом ТМК считается начало видеоконференцсвязи дежурного врача с врачом-неврологом РСЦ.

9. В ходе ТМК врач-невролог РСЦ:

подтверждает или исключает диагноз ОНМК;

оценивает показания и противопоказания к экстренной реперфузионной терапии (системный внутривенный тромболизис);

принимает решение о тактике ведения больного, в том числе определяет объем обследований и схему лечения больного на ближайшие 24 часа;

при необходимости привлекает к участию в консилиуме других специалистов (нейрохирург, рентгенолог).

Назначает время следующей ТМК, дату или определяет дальнейшую маршрутизацию больного в другую медицинскую организацию, оказывающую помощь пациентам с ОНМК в условиях круглосуточного стационара.

10. Забор периферической крови производится в помещении РКТ или в смотровом кабинете, находящимся рядом. Проводится экстренное (в течение 20 минут от момента поступления в стационар) исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня тромбоцитов для определения противопоказаний для ТЛТ. Исследования МНО и АЧТВ могут быть необходимы при подозрении на коагулопатию и при наличии данных о применении соответствующих лекарственных препаратов (варфарин, гепарин). Для пациентов, принимавшим Дабигатрана этексилат (с последним приемом препарата от 12 до 48 часов) проводится исследование тромбинового времени.

11. Время от момента поступления больного с признаками ОНМК в теле-ПСО до передачи изображений и заключений КТ-исследования или МРТ-исследования головного мозга составляет не более 40 минут.

12. При подтверждении диагноза ишемического инсульта, пациентам, имеющим показания и не имеющим противопоказаний для ВВ ТЛТ, проводится системная тромболитическая терапия. При этом необходимо минимизировать временные потери и максимально быстро начинать ВВ ТЛТ (не позднее 40 минут от момента установления диагноза). Для чего, тромболитическую терапию рекомендуется начинать в помещении РКТ и продолжать в палате реанимации и/или интенсивной терапии. Время с момента поступления пациента в стационар до перевода в отделение (палату) реанимации и/или интенсивной терапии должно составлять не более 60 минут.

13. Пациентам, которым показано проведение ВВ ТЛТ, имеющим показания для проведения ВСТЭ, в соответствии с приложением N 6 к настоящему приказу, может быть проведена этапная реперфузионная терапия (приложение N 3.12), когда в теле-ПСО проводится ВВ ТЛТ, с последующей транспортировкой в РСЦ для проведения ВСТЭ.

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. В настоящем Приказе приложение N 6 не приводится

14. Оценка динамики неврологического статуса и контроль АД проводится во время процедуры ВВ ТЛТ и по ее завершении в течение суток.

15. Кратность оценки неврологического статуса по шкале NIHSS:

во время введения тромболитика (1 час) – каждые 15 минут;

в последующие 6 часов – каждые 30 минут;

до окончания суток после процедуры – каждые 60 минут;

контроль динамики АД проводится при проведении ВВ ТЛТ и после завершения в течение суток;

данные по оценке динамики неврологического статуса и АД вносятся в Протокол системного тромболизиса.

16. В отделении (палате) реанимации и/или интенсивной терапии теле-ПСО в течение 3 часов с момента поступления каждому больному с ОНМК проводятся:

оценка соматического статуса;

оценка функции глотания (Стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания) (приложение N 3.18);

оценка нутритивного статуса (скрининг питательного статуса (NRS2002) (приложение N 3.19);

дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных сосудов;

эхокардиография трансторакальная;

17. В отделении (палате) реанимации и/или интенсивной терапии теле-ПСО, в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводятся обследование, в соответствии с Порядками по ОНМК, утвержденными приказом МЗ РФ от 15.11.2012 N 928н:

мониторинг неврологического статуса (с регистрацией не реже, чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

мониторинг соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза (с регистрацией параметров состояния жизненно важных функций не реже чем 1 раз в 4 часа, при необходимости чаще);

мониторинг лабораторных показателей;

мероприятия по предупреждению соматических осложнений и повторного развития ОНМК;

оценка нутритивного статуса.

18. Длительность пребывания больного с ОНМК в отделении (палате) реанимации и/или интенсивной терапии определяется тяжестью состояния больного, но не может быть менее 24 часов, необходимых для определения патогенетического варианта ОНМК, тактики ведения и проведения мероприятий, направленных на предотвращение повторного развития ОНМК.

19. В отделении (палате) реанимации и/или интенсивной терапии теле-ПСО, в течение всего срока пребывания каждому больному с ОНМК проводятся плановые ТМК врача-невролога РСЦ (не реже 1 раза в 24 часа, при необходимости чаще). Плановые ТМК организует лечащий врач больного. Во время плановой ТМК врач-невролог РСЦ:

уточняет диагноз;

корректирует тактику ведения больного, в том числе определяет объем обследований и схему лечения больного на ближайшие 24 часа;

при необходимости привлекает к участию в консилиуме других специалистов (нейрохирург, рентгенолог и др.);

назначает дату и время следующей ТМК или определяет дальнейшую маршрутизацию больного в другую медицинскую организацию, оказывающую помощь пациентам с ОНМК в условиях круглосуточного стационара.

20. В случае ухудшения состояния больного проводится внеплановая ТМК врача-невролога РСЦ.

21. Длительность пребывания больного с ОНМК в теле-ПСО определяется тяжестью состояния больного, но не может быть более 72 часов. Решение о необходимости пребывания больного с ОНМК в теле-ПСО свыше 72 часов решается консилиумом врачей.

22. По завершении лечения в теле-ПСО в выписном эпикризе обязательно указывается:

количество баллов на момент поступления и выписки по шкалам: ШКГ, FOUR, NIHSS, Рэнкин, ШРМ;

перечень выявленных модифицируемых факторов риска инсульта (внешних и внутренних);

результаты обследований;

проведенная лекарственная терапия;

медицинская организация дальнейшей маршрутизации (в случаях маршрутизации на амбулаторный этап дополнительно указывается дата явки на прием по вторичной профилактике ОНМК, выписку бесплатного рецепта льготного лекарственного обеспечения).

23. Медицинская транспортировка больного с ОНМК в другую медицинскую организацию, оказывающую помощь пациентам с ОНМК в условиях круглосуточного стационара, после предварительного согласования, осуществляется силами СМП медицинской организации, в которой находится пациент.

Приложение 3.9
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Алгоритм
отбора пациентов с ишемическим инсультом на внутрисосудистую тромбэмболэктомию

Алгоритм разработан с целью минимизации интервала времени между поступлением больного с ОНМК по ишемическому типу в ПСО и переводом больного в РСЦ для внутрисосудистой тромбэмболэктомии.

Этапность процесса перевода больного в РСЦ для внутрисосудистой тромбэмболэктомии (ВСТЭ):

I этап: догоспитальный этап

1. На догоспитальном этапе в случае наличия у больного, находящегося в "терапевтическом окне" признаков ОНМК (для проведения ВВ ТЛТ менее 4,5 часов от момента появления первых симптомов инсульта, для проведения ВСТЭ менее 6 часов от появления первых симптомов), врач или фельдшер бригады скорой медицинской помощи производит оценку пациента по шкале оценки выраженности неврологического дефицита LAMS (приложение N 3.11 к настоящему приказу).

2. Оценивает уровень сознания.

3. Собирает данные анамнеза, оценивает преморбидный уровень независимости в повседневной жизни по шкале Рэнкин (приложение N 19 к настоящему приказу).

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. В настоящем Приказе приложение N 19 не приводится

4. Информирует врача-невролога Регионального сосудистого центра (далее – РСЦ) ГБУЗ "ПККБ N 1" по телефону: 89147910137 и/или с помощью медицинской информационной системы, о пациенте в терапевтическом окне, кандидата на проведение ТЛТ и ВСТЭ, с указанием времени начала заболевания;

5. При обращении врача или фельдшера бригады скорой медицинской помощи по поводу транспортировки больного с признаками ОНМК врач невролог РСЦ в случае подтверждения наличия признаков ОНМК определяет дальнейшую маршрутизацию больного в медицинскую организацию, оказывающую помощь пациентам с ОНМК – в ПСО, согласно маршрутизации для проведения ТЛТ, либо в РСЦ для проведения ТЛТ и/или ВСТЭ;

6. Врач или фельдшер бригады скорой медицинской помощи транспортирует больного в медицинскую организацию, указанную врачом-неврологом РСЦ – в ПСО или РСЦ;

7. Оповещение дежурной службы РСЦ, ПСО, Теле-ПСО о поступлении пациента с признаками ОНМК с указанием приблизительного времени доставки производится по телефону и/или с помощью медицинской информационной системы дежурным неврологом РСЦ.

8. Врач или фельдшер бригады скорой медицинской помощи выполняет установку кубитального катетера, размером G 18 (порт канюли с крышкой зеленого цвета) или G20 (порт канюли с крышкой розового цвета).

Нумерация разделов приводится в соответствии с источником

II. Поступление в ПСО

1. Этап соответствует госпитальному этапу оказания помощи больному с ОМНК, согласно приложению 3 к настоящему приказу. Пациентам, кандидатам на проведение внутрисосудистой тромбэмболэктомии проводится КТ-ангиографии сосудов головного мозга (КТ-АГ). КТ-перфузия (КТ-П).

2. Показание для КТ-АГ определяет врач-невролог при наличии всех нижеперечисленных пунктов:

2.1. Личность больного установлена. Возраст больного > 18 лет;

2.2. Преморбидный уровень независимости в повседневной жизни по шкале Рэнкин < 2 балла;

2.3. Тяжесть больного по шкале NIHSS > 6 баллов, при NIHSS < 6 баллов с учетом возможных рисков и потенциальной пользы ВСТЭ;

2.4. С учетом транспортных и иных потерь возможность доставки больного в РСЦ для ВСТЭ не позднее 6 часов (для пациентов с окклюзией основной артерии – 24 часов) от появления первых симптомов (в случаях, когда время появления симптомов неизвестно, временем начала ОНМК считается последний известный момент времени, когда у больного достоверно не было симптомов ОНМК);

2.5. Противопоказания к применению контрастирующих веществ отсутствуют (при отсутствии в анамнезе данных о почечной недостаточности функция почек не исследуется).

3. КТ-АГ выполняется по стандартной методике, принимая во внимание, что должна быть визуализирована анатомия сосудов от дуги аорты до свода черепа.

4. Проведение КТ-АГ не должно задерживать старт ВВ ТЛТ. При наличии показаний и отсутствии противопоказаний рекомендуется вводить тромболитик сразу после получения результатов КТ головного мозга. Определение лабораторных показателей не должно препятствовать выполнению КТ-АГ и/или старту ТЛТ, если нет клинических данных подозревать противопоказания, исключаемые с помощью лабораторных тестов. КТ-АГ выполняется после введения болюса тромболитика и параллельно с введением остатка дозы препарата, если схема введения тромболитика предполагает последующую инфузию. В целях получения качественных ангиограмм диаметр венозной канюли должен быть 18G (порт канюли с крышкой зеленого цвета) или G20 (порт канюли с крышкой розового цвета).

5. Для пациентов с временем доставки в РСЦ 6 – 24 часа необходимо проведение КТ-перфузии (КТ-П). Критерием отбора для ВСТЭ при ишемическом инсульте в этом случае является:

Время от начала ОНМК, час.	Объем несовпадения, мл		Отношение объема ишемизированной ткани к объему ядра ишемии
6 – 24	> 15	или	> 1,8

при

Возраст, годы	Степень тяжести по шкале NIHSS	Объем ядра ишемии, куб. см
>80	>10	<21
<80	>10	<50

6. Под объемом несовпадения понимают разницу между объемом ядра ишемии и объемом зоны поражения с Тmax > 6 сек.

7. Ядро ишемии при КТ-П определяется как зона снижения rCBF < 30% (в сравнении с контрлатеральной зоной).

III этап: консультирование больного в РСЦ, в том числе с применением телемедицинских технологий

1. Показания для обращения в РСЦ определяет врач-невролог ПСО при наличии нижеперечисленных пунктов:

1.1. Проведена КТ-АГ согласно вышеперечисленным показаниям и подтверждена окклюзия крупной артерии (ВСА, СМА М1-М2, ПМА А1А2, ОА, ПА, ЗМА Р1-Р2);

1.2. Проведена КТ-П, получены соответствующие критерии отбора на ВСТЭ.

2. При выявлении показаний для обращения в РСЦ врач-невролог ПСО незамедлительно сообщает в РСЦ дежурному неврологу по телефону 89147910137 и/или с помощью медицинской информационной системы, следующую информацию о больном:

1. Паспортные данные (фамилия, имя, отчество, возраст);

2. Номер страхового полиса ОМС РФ или его эквивалент (для иностранных граждан);

3. Дата и время начала заболевания;

4. Преморбидный уровень независимости о повседневной жизни по шкале Рэнкин;

5. Диагноз с указанием сегмента пораженной артерии и тяжести заболевания по шкале NIHSS; LAMS;

6. Уровень артериального давления. Сопутствующие острые состояния и хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации;

7. Результаты лабораторных данных (уровень тромбоцитов, гликемии, АЧТВ, МНО).

3. Предварительно данные КТ и КТ-АГ выгружаются в ЦАМИ.

IV этап: перевод в РСЦ

1. По факту получения информации о больном и после анализа снимков КТ и КТ-АГ в ЦАМИ врач-невролог РСЦ организует консилиум специалистов РСЦ. Результат консилиума сообщается с применением телемедицинских технологий или по телефону, не позднее 20 минут от получения перечисленной выше информации.

2. При положительном решении о проведении ВСТЭ врач-невролог ПСО организует санитарную эвакуацию больного от себя в РСЦ, проводит предэвакуационную подготовку и оформляет сопроводительные документы. В историю болезни вносится заключение консилиума РСЦ, в котором указана рекомендация о переводе. Оформление документов не должно задерживать перевод больного.

3. Санитарная эвакуация больного осуществляется силами службы скорой медицинской помощи и/или службы медицины катастроф в приоритетном порядке, в том числе с использованием авиатранспорта.

4. В случае отрицательного решения о проведении ВСТЭ врач-невролог ПСО проводит лечение больного согласно порядкам и стандартам оказания помощи пациентам с ОНМК. В историю болезни вносится заключение консилиума РСЦ, в котором указывается мотивированный отказ от проведения ВСТЭ.

Приложение 3.10
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Регламент
организации оказания нейрохирургической медицинской помощи больным с ОНМК (включая субарахноидальные кровоизлияния)

1. Хирургическая тактика при ОНМК, включая нетравматические субарахноидальные кровоизлияния (САК), дифференцирована и зависит от вида ОНМК, его причин, локализации, размера, анатомической формы кровоизлияния, клинического течения, выраженности общемозговой симптоматики, выраженности дислокации мозга, сопутствующей патологии и др.

2. Больным, у которых по заключению КТ-исследования или МРТ-исследования установлены признаки геморрагического инсульта, проводится консультация нейрохирурга в срок не позднее 60 минут с момента получения результатов КТ-исследования, по итогам которой консилиумом врачей принимается решение о тактике лечения.

3. Показания к экстренной операции.

Показанием к экстренной операции является жизнеугрожающая ВМГ и окклюзионная гидроцефалия.

4. Показания и противопоказания к хирургическому лечению.

Рекомендуется удаление путаменальных и субкортикальных гематом объемом более 30 куб. см, вызывающих выраженный неврологический дефицит и/или дислокацию мозга (смещению срединных структур более 5 мм или деформации цистерн ствола мозга).

Рекомендуется удаление гематомы мозжечка объемом более 10 – 15 куб. см, диаметром более 3 см, вызывающей компрессию ствола мозга и/или окклюзионную гидроцефалию.

Не рекомендуется хирургическое вмешательство при угнетении бодрствования до комы (ШКГ – 7 баллов и менее).

Не рекомендуется проведение операции на фоне выраженной артериальной гипертензии (систолическом АД более 200 мм рт. ст.).

Относительным противопоказанием к операции является наличие тяжелой соматической патологии (сахарный диабет, почечная, печеночная, сердечно-сосудистая и легочная патология в стадии суб- и декомпенсации, коагулопатии, сепсис).

5. Факторами риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении являются:

снижение бодрствования до сопора и ниже;

объем внутримозговой гематомы более 50 куб. см;

массивное вентрикулярное кровоизлияние;

поперечная дислокация 10 мм и более;

деформация цистерн ствола мозга;

рецидив кровоизлияния.

6. Выделяют 3 основных периода САК.

Острый период – 14 дней с момента последнего САК (период, в течение которого чаще всего происходит ухудшение пациентов на фоне отека, вазоспазма и ишемии головного мозга). В этом периоде выделяют острейший период (0 – 72 часа), когда у пациента клинические проявления обусловлены именно кровоизлиянием (до возникновения вазоспазма).

Подострый период – 15 – 31 дней с момента последнего САК (период, в течение которого регрессируют основные осложнения САК).

Холодный период – 1 мес. и более с момента САК (период, когда могут наблюдаться остаточные нарушения, связанные с перенесенным САК).

7. Операции на аневризме в остром периоде САК показаны:

7.1. Больным с тяжестью САК I – IV стадиями по Hunt-Hess (приложение N 3.21 к настоящему приказу) независимо от срока после кровоизлияния.

7.2. Больным с тяжестью САК V стадии по Hunt-Hess в течение первых суток после кровоизлияния и при оценке по ШКГ 8 баллов и более при наличии ВМГ объемом 30 куб. см и более.

В остальных случаях решение о проведении операции принимается на основании расширенной врачебной комиссии.

7.3. Операции на аневризме в остром периоде САК откладываются у больных в крайне тяжелом состоянии (7 баллов по ШКГ и менее).

8. Выбор сроков проведения хирургического вмешательства на аневризме. Операция, при отсутствии противопоказаний, должна быть проведена в течение 24 часов с момента поступления и диагностики разорвавшейся аневризмы головного мозга.

9. Нейрохирургическую тактику лечения больного с ОНМК, первично поступивших в РСЦ и ПСО Приморского края, определяет дежурный нейрохирург РСЦ ГБУЗ "ПККБ N 1":

10. С целью определения необходимости нейрохирургического вмешательства или перевода в РСЦ больных с ОНМК осуществляется консультация нейрохирурга РСЦ по телефону 89841957969. Дежурный нейрохирург делает запись о проведенной консультации в Журнале консультаций, сообщает звонящему врачу свою фамилию, номер записи в Журнале, заключение (рекомендации). Эти данные отражаются в истории болезни пациента.

11. Консультация нейрохирурга проводится после обязательного обследования больного (МРТ или КТ головного мозга). С целью выявления артериальной аневризмы, АВМ или другой патологии сосудов мозга проводится МР-ангиография или КТ-ангиография.

12. Перевод больных в нейрохирургическое отделение ГБУЗ "ПККБ N 1" осуществляется по согласованию с ответственным дежурным нейрохирургом РСЦ. Для принятия решения передаются КТ (МРТ изображения) через Центральный архив медицинских изображений (далее – ЦАМИ).

13. При отсутствии возможности дообследования на месте (МРТ, КТ ангиографии), при необходимости проведения дополнительного обследования в РСЦ, дежурный или лечащий врач ПСО согласовывает возможность перевода с дежурным неврологом РСЦ по телефону 89147910137.

Приложение 3.11
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Шкала
догоспитальной оценки тяжести инсульта (LAMS)

С целью оценки тяжести инсульта сотрудникам выездных бригад скорой медицинской помощи необходимо выполнить следующие действия.

1) оценка лицевой мускулатуры

Попросить пациента показать зубы, поднять брови, закрыть глаза, зажмурить глаза. Допускается демонстрация данных команд врачом. Оценить симметричность болевой гримасы в ответ на болевой стимул у пациентов, которые не могут понять медицинского работника (при речевых расстройствах)

0 баллов – нет асимметрии или минимальная асимметрия лица;

1 балл – частичный или полный паралич мимической мускулатуры в нижней трети лица с одной стороны или полное отсутствие движений мимической мускулатуры в верхних и нижних отделах лица с одной стороны

2) удержание РУК

Руки следует вытянуть под углом 90 градусов (если пациент сидит) или 45 градусов (если пациент лежит на спине). Допускается демонстрация выполнения приема врачом для пациентов с афазией. Не допускается нанесение болевых стимулов

0 баллов – руки удерживаются под углом 90 или 45 градусов без малейшего опускания;

1 балл – одна рука медленно опускается, но производит некоторое сопротивление силе тяжести;

2 балла – рука быстро падает без сопротивления силе тяжести

3) сжимание кисти в кулак

Попросить пациента плотно сжать указательный и средний пальцы в кулаке. Оценить силу сжатия с 2 сторон

0 баллов – сжимает симметрично, сила не снижена; 39

1 балл – с одной стороны сжимает слабее;

2 балла – не сжимает, движения в кисти отсутствуют или имеют место минимальные движения

Сумма баллов: от 0 до 5.

При угнетении уровня сознания до сопора или комы балл по шкале LAMS не определяется. Вместо этого указывается степень угнетения сознания (сопор или кома).

Результат: > 4 баллов – признак большой окклюзии.

Приложение 3.12
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Оказание
скорой медицинской помощи при ОНМК (догоспитальный этап)

Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), характеризующееся внезапным (в течение минут, реже в течение часов) появлением очаговых неврологических и/или общемозговых симптомов, сохраняющихся более 24 часов
ОНМК (включая ТИА) является показанием для госпитализации в специализированное отделение для лечения больных с ОНМК (ПСО или РСЦ), быстрая и приоритетная госпитализация для пациентов в течение 4,5 часов от начала развития заболевания

Вопросы пациенту и/или окружающим
1. Известно ли точное время заболевания? 2. Соберите подробно анамнез (когда и в какой последовательности появились клинические симптомы заболевания)? 3. Заполните предварительный опросник для определения противопоказаний к проведению ТЛТ (для пациентов, кандидатов на внутривенный тромболизис или тромбэкстракцию). 4. Был ли больной инвалидизирован до настоящего времени? Оцените по шкале Рэнкин (способность обходиться без посторонней помощи, независимость в повседневной жизни)

Схема телефонного доклада врача (фельдшера) СМП дежурному врачу ПСО
Номер телефона РСЦ: 89147910137
Номер телефона ПСО:
1. Место случая (адрес, населенный пункт). 2. Ф.И.О. больного, возраст больного. 3. Время начала заболевания (если время неизвестно, то время когда пациент был здоров или видели его здоровым). 4. Жалобы и симптомы, на основании которых заподозрено ОНМК. 5. Известные сопутствующие заболевания. 6. Показатели витальных функций. 7. Ориентировочное время прибытия в ПСО

Объем медицинской помощи на этапе СМП
Коррекция дыхательных нарушений: 1. SpO2 < 94% ингаляция кислород, через назальные катетеры/маску скорость 2 – 4 л/мин., оценка каждые 3 – 5 минут (при отсутствие эффекта увеличиваем на 1 – 2 л/мин., через каждые 3 – 5 минут); 2. Воздуховод – уровень сознания менее 13 баллов и более 8 баллов, сопровождается брадипное или тахипное; 3. Ларингальная маска (фельдшерская общепрофильная бригада, педиатрическая бригада скорой медицинской помощи, специализированная психиатрическая бригада скорой медицинской помощи) 3.1. SpO2 < 70%, 3.2. Не купируемая медикаментозно гипотония; 3.3. Уровень сознания по шкале ком Глазго 8 и менее баллов; 3.4. Уровень сознания по шкале ком Глазго менее 13 баллов, сопровождается позывами на рвоту, рвотой и/или патологическим типом дыхания. 4. Интубация трахеи (общепрофильная врачебная/фельдшерская бригада, специализированная анестезиолого-реанимационная бригада скорой медицинской помощи); 4.1. SpO2 < 70%; 4.2. Не купируемая медикаментозно гипотония; 4.3. Уровень сознания по шкале ком Глазго 8 и менее баллов; 4.4. Уровень сознания по шкале ком Глазго менее 13 баллов, сопровождается позывами на рвоту, рвотой и/или патологическим типом дыхания. Катетеризация периферической вены (периферические ангиокатетеры размер G 20 (розовый), G 18 (зеленый)). ЭКГ Определение глюкозы крови. Коррекция АД: Снижение АД более чем на 20% от исходных цифр в течение часа недопустимо 1. Систолическое АД более 220 мм рт. ст. – ишемический инсульт (клинически на этапе СМП очаговая симптоматика преобладает над общемозговой симптоматикой)/недифференцированное ОНМК – коррекция гипертензии. 2. Систолическое АД более 180 мм рт. ст. – геморрагический инсульт (клинически на этапе СМП общемозговая симптоматика преобладает над очаговой) – коррекция гипертензии. 3. Диастолическое АД более 120 мм рт. ст. – коррекция гипертензии (независимо от этиологии ОНМК). Методика коррекции гипертензии – инфузомат раствор Магния сульфат 25% – 20 мл + Sol. NaCI 0,9% – 30 мл стартовая скорость 25 мл в час под контролем АД, оценивая гемодинамику каждые 3 – 5 минут; – внутривенно капельно Sol. NaCI 0,9% – 100 мл + раствор Магния сульфат 25% – 20 мл, стартовая скорость 20 капель в минуту, под контролем АД, оценивая гемодинамику каждые 3 – 5 минут. Профилактика отека головного мозга. Медицинская эвакуация пациентов с приподнятым головным концом носилок до 30 град. Купирование судорожного синдрома – диазепам 10 мг в/в медленно
Препараты, не подлежат применению на этапе скорой медицинской помощи при подозрении на ОНМК	Фуросемид Эуфиллин Дексаметазон Преднизолон Нифедипин
Очаговые симптомы при ОНМК
Симптом	Тест для проверки
Ассиметрия лица (сглажена носогубная складка, опущен угол рта)	Попросите пациента улыбнуться, показать зубы, вытянуть губы "трубочкой" – асимметрия станет очевидной
Односторонние двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижение мышечной силы) или параличей (полное отсутствие движений в конечностях)	Попросите больного подержать вытянутые вперед руки в течение нескольких секунд, быстрее опустится рука со стороны пареза. В случае паралича – больной вообще не сможет удерживать руку перед собой
Речевые нарушения (дизартрия, афазия). В случае афазии могут нарушаться как понимание обращенной речи, так и собственная речь, пациенту трудно построить фразу, трудно подобрать слова или его речь представлена "речевым эмболом". При грубой (тотальной) афазии речевой продукции нет. При дизартрии пациент плохо произносит слова, речь характеризуется нечеткостью, возникает ощущение "каши во рту)	Попросите пациента произнести какую-либо простую фразу, назвать свое имя. Для оценки понимания обращенной речи – попросите выполнить простую команду (открыть и закрыть глаза, показать язык)
Односторонние нарушения чувствительности (гипестезия) – чувство онемения в половине тела, в руке и/или ноге	Наносите уколы на симметричные участки конечностей или туловища справа и слева. При нарушении – пациент не будет чувствовать уколов с одной стороны или ощущать их как более слабые
Глазодвигательные нарушения (ограничения движений глазных яблок вплоть до насильственного поворота глазных яблок в сторону). Появление анизокории (разная величина зрачков) может свидетельствовать о дислокационном синдроме (височно-тенториальном вклинении)	Попросите пациента следить за движущимся предметом по горизонтали в обе стороны. Оцените разницу в величине зрачков
Симптом	Тест для проверки
Дисфагия – нарушение глотания, пациент может поперхиваться при глотании твердой и жидкой пищи, поперхиваться собственной слюной, глотание может отсутствовать совсем. Нарушение глотания – грозный симптом, свидетельствующий о возможности аспирации (пища, слюна, рвотные массы)	Специальных тестов для оценки глотания на догоспитальном этапе нет. Полезен расспрос самого пациента и окружающих. Нередко дисфагия сочетается с дизартрией, назолалией (носовой оттенок голоса) и дисфонией (измененный тембр голоса). В случае подозрения на дисфагию пациенту нельзя давать питье, пищу и лекарства через рот!

Симптомы поражения мозжечка
Системное головокружение – "как в центрифуге", "карусель". Тошнота, рвота. Нистагм – горизонтальный, вертикальный. Изменение речи – скандированная. Атаксия – промахивание при пальценосовой пробе Нарушение координации движения – "пьяная" походка. Нарушение сознания – сопор, кома

Общемозговая симптоматика
1. Головная боль – острая, внезапная, диффузная, очень интенсивная, по типу "удара" по голове. 2. Изменение сознания: Ясное – больной бодрствует, ориентирован во времени, месте и собственной личности. Оглушение (умеренное, глубокое) – речевой контакт с пациентом сохранен, нарушено внимание, находится в состоянии бодрствования, вял, сонлив, отвечает на вопросы после многократных повторений, быстро истощается и засыпает. Сопор – открывает глаза на интенсивное болевое раздражение. Команды не выполняет, невозможно добиться ответного слова или звука. На боль реакция целенаправленная (пытается убрать раздражитель). Кома – полная утрата сознания, больной не разбудим. Поверхностная (1) – глаза не открывает, на боль реагирует простейшими, беспорядочными движениями, на боль реакция некоординированная. Глубокая (II) – глаза не открывает, на боль двигательных реакций нет, патологические двигательные реакции (децеребрация). Атоническая (III) – движений нет, атония, арефлексия

Менингеальные симптомы
1. Ригидность мышц затылка – приводим подбородок к груди, напряжение в задней группе мышц шеи, невозможность коснуться подбородком груди. 2. Симптом Кернига – в положении на спине, сгибаем ногу в колене под прямым углом и разгибаем в коленном суставе, при положительном синдроме – сопротивление, невозможность разогнуть, боль

Приложение 3.13
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Этапная реперфузия

Приложение 3.14
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Протокол
системного тромболизиса

table.zoom81 p, table.zoom81 h4 {
font-size: 0.81em
}
table.zoom81 span {
font-size: inherit;
}

масса пациента ___ кг	доза алтеплазы ___
дата, и время начала процедуры ТЛТ "___" _____________ 202_ г.

Начало. См. окончание

table.zoom81 p, table.zoom81 h4 {
font-size: 0.81em
}
table.zoom81 span {
font-size: inherit;
}

Контрольные точки		До ТЛТ	Начало	10 мин.	30 мин.	45 мин.	60 мин.	1 ч. 15 мин.	1 ч. 30 мин.	1 ч. 45 мин.	2 ч.	2 ч. 30 мин.	3 ч.	3 ч. 30 мин.	4 ч.	4 ч. 30 мин.	5 ч.	5 ч. 30 мин.	6 ч.	6 ч. 30 мин.
Время
АД систолическое, мм рт. ст.	200
	190
	180
	170
	160
	150
	140
	130
	120
	110
	100
АД диастолическое, мм рт. ст.	90
	80
	70
	60
	50
	40
	30
	20
	10
	0
нарастание симптоматики
Оценка по шкале NIHSS	24
	23
	22
	21
	20
	19
	18
	17
	16
	15
	14
	13
	12
	11
	10
	9
	8
	7
	6
	5
	4
Регресс симптоматики (баллы)
Появление менингеального синдрома

Окончание. См. начало

table.zoom76 p, table.zoom76 h4 {
font-size: 0.76em
}
table.zoom76 span {
font-size: inherit;
}

Контрольные точки		До ТЛТ	Начало	7 ч.	8 ч.	9 ч.	10 ч.	11 ч.	12 ч.	13 ч.	14 ч.	15 ч.	16 ч.	17 ч.	18 ч.	19 ч.	20 ч.	21 ч.	22 ч.	23 ч.	24 ч.
Время
АД систолическое, мм рт. ст.	200
	190
	180
	170
	160
	150
	140
	130
	120
	110
	100
АД диастолическое, мм рт. ст.	90
	80
	70
	60
	50
	40
	30
	20
	10
	0
нарастание симптоматики
Оценка по шкале NIHSS	24
	23
	22
	21
	20
	19
	18
	17
	16
	15
	14
	13
	12
	11
	10
	9
	8
	7
	6
	5

table.zoom76 p, table.zoom76 h4 {
font-size: 0.76em
}
table.zoom76 span {
font-size: inherit;
}

Регресс симптоматики (баллы)

Появление менингеального синдрома

table.zoom76 p, table.zoom76 h4 {
font-size: 0.76em
}
table.zoom76 span {
font-size: inherit;
}

Невролог _____________

Реаниматолог _________

Приложение 3.15
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Шкала инсульта национального института здоровья (NIHSS)<D.H.O

table.zoom97 p, table.zoom97 h4 {
font-size: 0.97em
}
table.zoom97 span {
font-size: inherit;
}

Дата
Признак		Балл	Описание	Комментарии
1. Сознание	1А. Уровень бодрствования	0	Ясное	15 баллов по ШКГ
		1	Оглушение	13-14 баллов по ШКГ
		2	Сопор	9-12 баллов по ШКГ
		3	Кома	3-8 баллов по ШКГ
	1В. Ответы на два вопроса (какой сейчас месяц и возраст пациента)	0	Правильные ответы на оба вопроса	При афазии или угнетении сознания выставляется 2 балла. Дизартрия, языков ой барьер и интубация при ясном сознании 1 балл
		1	Правильный ответ на один вопрос
		2	Неправильные ответы на оба вопроса
	1С. Выполнение двух инструкций (открыть – закрыть глаза, сжать – разжать руку)	0	Выполняет обе команды правильно
		1	Выполняет одну команду	Учитывается попытки выполнения команд в случае пареза или угнетения сознания
		2	Не выполнил ни одну из команд
2. Движение глазных яблок		0	Норма или невозможность оценки	Исследуются движения глазных яблок только по горизонтали. В сознании оцениваются произвольные, в коме – окулоцефалические рефлексы.
		1	Частичный паралич взора
		2	Фиксированная девиация глазных яблок
3. Поля зрения		0	Нет нарушений
		1	Частичная гемианопсия (квадрантная)
		2	Полная гемианопсия
		3	Билатеральная гемианопсия, включая слепоту любой причины или угнетение сознания
4. Паралич лицевой мускулатуры		0	Нет
		1	Легкий (сглаженность носогубной складки)
		2	Умеренно выраженный (полный или почти полный парез нижней половины лица)
		3	Полный (отсутствуют движения и верхней и нижней половины лица); Кош
5А. Движения в руке справа. Оценивается положение руки 45 град в положении лежа или 90 град в положение сидя, в течение 10 сек.		0	Рука не опускается (сила 5 баллов)
		1	Больной вначале удерживает руку в заданном положении, затем рука начинает опускаться, не достигая опоры за 10 сек (сила 4 балла)
		2	Рука начинает падать сразу, достигая опоры за 10 сек, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести (сила 3 балла)
		3	Рука сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести (сила 2 балла)
		4	Нет активный движений (сила 0-1 балл)
5А. Движения в руке слева. Оценивается положение руки 45 град в положении лежа или 90 град в положение сидя, в течение 10 сек.		0	Рука не опускается (сила 5 баллов)
		1	Больной вначале удерживает руку в заданном положении, затем рука начинает опускаться, не достигая опоры за 10 сек (сил а 4 балла)
		2	Рука начинает падать сразу, достигая опоры за 10 сек, но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести (сила 3 балла)
		3	Рука сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести (сила 2 балла)
		4	Нет активный движений (сила 0-1 балл)
6.А. Движения в ноге справа. Оценивается положение ноги, поднятой на 30 град в положении лежа, в течение 5 сек.		0	Нога не опускается (сила 5 баллов)
		1	Больной вначале удерживает ногу в заданном положении, затем нога начинает опускаться, не достигая опоры за 10 сек. (сила 4 балла)
		2	Нога начинает падать сразу, достигая опоры за 5 сек., но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести (сила 3 балла)
		3	Нога сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести (сила 2 балла)
		4	Нет активных движений (0 – 1 балл)
6А. Движения в ноге слева. Оценивается положение ноги, поднятой на 30 град в положении лежа, в течение 5 сек.		0	Нога не опускается (сила 5 баллов)
		1	Больной вначале удерживает ногу в заданном положении, затем нога начинает опускаться, не достигая опоры за 10 сек. (сила 4 балла)
		2	Нога начинает падать сразу, достигая опоры за 5 сек., но больной все же несколько удерживает ее против силы тяжести (сила 3 балла)
		3	Нога сразу падает, больной совершенно не может преодолеть силу тяжести (сила 2 балла)
		4	Нет активных движений (0 – 1 балл)
7. Атаксия в конечностях		0	Нет	Атаксия считается отсутствующей при угнетении сознания или слабости в конечности, по влиянию превосходящей атаксию
		1	Имеется или в верхней, или нижней конечности
		2	Имеется и в верхней, и в нижней конечности
8. Чувствительность		0	Норма
		1	Незначительное снижение (гипостезия) – пациент в сопоре или афазией
		2	Значительно снижена (анестезия), пациент в коме или у него стволовой инсульт
9. Афазия		0	Нет
		1	Легкая или умеренная афазия (дисфазия)
		2	Выраженная афазия, могут присутствовать "эмболы" или речь по типу "словесной окрошки"
		3	Тотальная афазия (речи нет) или больной в коме
10. Дизартрия		0	Нормальная артикуляция
		1	Легкая или умеренная дизартрия, больного можно понять	Не оценивается при наличии интубационной трубки
		2	Невнятная речь, речь недоступна пониманию, кома
11. Игнорирование		0	Нет	Учитывается только при его наличии, даже при гемианопсии (исследуется реакция на тактильные, зрительные, слуховые раздражения)
		1	Частичное (одна модальность)
		2	Полное (более одной модальности), в коме
Общая сумма баллов		0 – нет неврологических расстройств	Дата	Время
		1 – 8 баллов – неврологические расстройства легкой степени
		8 – 14 – неврологические расстройства средней степени	Подпись врача
		15 – 22 – тяжелые неврологические расстройства
		23 балла и выше – крайне тяжелые расстройства, в т.ч. кома

Приложение 3.16
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Шкала комы Глазго

Тест	Симптомы	Баллы
Открывание глаз (E, Eye response)	Произвольное	4
	Реакция на голос	3
	Реакция на боль	2
	Реакция отсутствует	1

Речевая реакция (V, Verbal response)	Больной ориентирован, быстро и правильно отвечает на заданный вопрос	5
	Больной дезориентирован, спутанная речь	4
	Словесная "окрошка", ответ по смыслу не соответствует вопросу	3
	Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос	2
	Отсутствие речи	1

Двигательная реакция (M, Motor response)	Выполнение движений по команде	6
	Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание)	5
	Нецеленаправленные движения в ответ на болевое раздражение	4
	Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение (декортикация)	3
	Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение (децеребрация)	2
	Отсутствие движений	1

Интерпретация полученных результатов:

15 баллов – сознание ясное;

14 – 13 баллов – умеренное и глубокое оглушение;

12 – 9 баллов – сопор;

8 – 6 баллов – кома I;

5 – 4 баллов – кома II;

3 балла – кома III.

Приложение 3.17
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Шкала комы Мейо (FOUR) в баллах

Параметры	Содержание	Баллы
Открывание глаз	Самостоятельное слежение, мигание по команде	4
	Открывание, но не слежение	3
	Закрыты, открывает на громкую команду	2
	Закрыты, открывает на боль	1
	Не открывает на боль	0
Двигательные реакции	"Отлично!", показывает большим пальцем	4
	К месту боли	3
	Сгибает на боль	2
	Разгибает на боль	1
	Отсутствует или генерализованный миоклонус	0
Стволовые рефлексы	Зрачковый и роговичный положительные	4
	Один зрачок расширен, не реагирует на свет	3
	Зрачковый или роговичный отрицательные	2
	Зрачковый и роговичный отрицательные	1
	Зрачковый, роговичный и кашлевой отсутствуют	0
Дыхание	Не интубирован, нормальное	4
	Не интубирован, Чейна-Стокса	3
	Не интубирован, нерегулярное	2
	Чаще частоты респиратора	1
	Подчинено респиратору или апноэ	0

Результаты:

16 баллов – ясное сознание;

15 – 13 баллов оглушение;

9 – 12 баллов – сопор;

4 – 8 баллов – кома;

менее 3 баллов – смерть мозга.

(P.S. Определение ясного сознания и оглушения более условно)

Приложение 3.18
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

    Стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания

Прежде, чем проводить тестирование - заполните    этот    лист (в течение

первых 3-х часов с момента поступления пациента в стационар)

Ф.И.О. _________________________________ Отделение ________ Палата ______

                                                                 ┌──────┐

1. Пациент бодрствует или может быть разбужен? Реагирует    ДА   │      │

на обращение?                                                    ├──────┤

                                                            НЕТ  │      │

                                                                 ├──────┤

2. Может ли пациент быть посажен? Может ли сидя             ДА   │      │

контролировать положение головы?                                 ├──────┤

                                                            НЕТ  │      │

                                                                 └──────┘

Если вы ответили НЕТ хотя бы на 1 вопрос - остановитесь и

НЕ ПРИСТУПАЙТЕ К ТЕСТИРОВАНИЮ

Производите повторные оценки каждые 24 часа. Обсудите вопросы   питания и

гидратации с врачами.

                                                                 ┌──────┐

3. Может ли пациент покашлять, если его попросить об этом?  ДА   │      │

                                                                 ├──────┤

                                                            НЕТ  │      │

                                                                 ├──────┤

4. Может ли пациент контролировать слюну: вовремя           ДА   │      │

проглатывать, не допускать истечение слюны изо рта?              ├──────┤

                                                            НЕТ  │      │

                                                                 ├──────┤

5. Может ли пациент облизать губы?                          ДА   │      │

                                                                 ├──────┤

                                                            НЕТ  │      │

                                                                 ├──────┤

6. Может ли пациент свободно дышать?                        ДА   │      │

                                                                 ├──────┤

                                                            НЕТ  │      │

                                                                 └──────┘

Если ответы на 3 - 6 вопросы "да" - переходите к тестированию.

Если на любой из вопросов вы ответили "нет" - ОБРАТИТЕСЬ ЗА КОНСУЛЬТАЦИЕЙ

К СПЕЦИАЛИСТУ ПО ГЛОТАНИЮ

                             ┌───┐

1. Голос пациента        ДА  │   │обратитесь к специалисту по глотанию

влажный или хриплый?         ├───┤

                         НЕТ │   │приступайте к тестированию

                             └───┘

Если сомневаетесь, обсудите со специалистом по глотанию и/или врачом.

Лист заполнил (а):

Дата: "___" ____________ 20__      Время: ___ час. ___ мин.

Подпись:                           /Фамилия ________________________/

 __________________________

                СКРИНИНГОВОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ ГЛОТАНИЯ

        Пациент РАЗБУЖЕН и ПОСАЖЕН:      Дата: _____/_____/_____

┌─────────────────┐ ┌────────────────────────────┐ ┌────────────────────┐

│Дайте первую     ├►│Нет попыток проглотить или  ├►│Пациент НЧР (ничего │

│чайную ложку воды│ │вода выливается изо рта,    │ │через рот)          │

└───────┬─────────┘ │возникший кашель, "влажный" │ │консультация        │

        ▼           │хриплый голос, появление    │ │специалиста по      │

 Все нормально      │одышки                      │ │глотанию            │

        │           └────────────────────────────┘ └────────────────────┘

▼

┌─────────────────┐ ┌────────────────────────────┐ ┌────────────────────┐

│Дайте вторую     ├►│Возникли кашель, удушье или ├►│Пациент НЧР (ничего │

│чайную ложку воды│ │одышка, хриплый "влажный"   │ │через рот)          │

└───────┬─────────┘ │голос, вы чувствуете что-то │ │консультация        │

        ▼           │неладное                    │ │специалиста по      │

 Все нормально      │                            │ │глотанию            │

        │           └────────────────────────────┘ └────────────────────┘

▼

┌─────────────────┐ ┌────────────────────────────┐ ┌────────────────────┐

│Дайте третью     ├►│Возникли кашель, удушье или ├►│Пациент НЧР (ничего │

│чайную ложку воды│ │одышка, хриплый "влажный"   │ │через рот)          │

└───────┬─────────┘ │голос, вы чувствуете что-то │ │консультация        │

        ▼           │неладное                    │ │специалиста по      │

 Все нормально      │                            │ │глотанию            │

        │           └────────────────────────────┘ └────────────────────┘

▼

┌─────────────────┐ ┌────────────────────────────┐ ┌────────────────────┐

│Дайте стакан,    ├►│Возникли кашель, удушье или ├►│Пациент НЧР (ничего │

│наполненный на   │ │одышка, хриплый "влажный"   │ │через рот)          │

│1/2 водой,       │ │голос, вы чувствуете что-то │ │консультация        │

│попросите сделать│ │неладное                    │ │специалиста по      │

│несколько глотков│ │                            │ │глотанию            │

└───────┬─────────┘ │                            │ │                    │

        ▼           │                            │ │                    │

 Все нормально      └────────────────────────────┘ └────────────────────┘

│

▼

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Если все нормально - выписывайте соответствующий стол (диету).         │

│Убедитесь, что пациент посажен для приема пищи и пронаблюдайте, как    │

│он/она справляется. При любых сомнениях - обратитесь к специалисту по  │

│глотанию.                                                              │

│ПОВТОРИТЕ ОЦЕНКУ ПРИ УХУДШЕНИИ СОСТОЯНИЯ                               │

└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Скрининговое тестирование произвела: ______________

Приложение 3.19
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Скрининг
питательного статуса (NRS 2002)

Блок 1. Первичная оценка

1	Индекс массы тела менее 20,5	Да	Нет
2	Больной потерял массу тела за последние 3 месяца	Да	Нет
3	Имеется недостаточное питание за последнюю неделю	Да	Нет
4	Состояние больного тяжелое (или находится и отделении реанимации и интенсивной терапии)	Да	Нет

Если при Первичной оценке все ответы "Нет", то повторный скрининг проводится через неделю.

Если при Первичной оценке хотя бы на один вопрос есть ответ "Да", то следует перейти к блоку 2.

Блок 2. Финальная оценка

Питательный статус
1 балл	Потеря массы более 5% за последние 3 месяца или потребление пищи в объеме 50 – 75% от нормальной в предшествующую неделю
2 балла	Потеря массы более 5% за последние 2 месяца или ИМТ 18,5 – 20,5 + плохое самочувствие ил потребление пищи в объеме 25 – 60% от нормальной в предшествующую неделю
3 балла	Потеря массы более 5% за последний 1 месяц (более 15% за 3 месяца) или ИМТ менее 18,5 + плохое самочувствие или потребление пищи в объеме 0 – 25% от нормальной потребности в предшествующую неделю

Тяжесть заболевания – повышенные потребности в нутриентах
1 балл	Онкологическое заболевание, перелом шейки бедра, цирроз печени, ХОБЛ, хронический гемодиализ, диабет
2 балла	Радикальная абдоминальная хирургия, инсульт, тяжелая пневмония, гемобластоз
3 балла	Черепно-мозговая травма, трансплантация костного мозга, интенсивная терапия (APACHE-II > 10)

Если возраст больного 70 лет и более, то необходимо добавить еще один балл к общей сумме. Полученные баллы суммируются.

Приложение 3.20
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Модифицированная шкала РЭНКИН

0	Нет симптомов
1	Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов болезни; способен выполнять все обычные повседневные обязанности
2	Легкое нарушение жизнедеятельности; неспособен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи
3	Умеренное нарушение жизнедеятельности; потребность в некоторой помощи, но ходит без посторонней помощи
4	Выраженное нарушение жизнедеятельности; неспособен ходить без посторонней помощи, неспособен справляться со своими телесными (физическими) потребностями без посторонней помощи
5	Грубое нарушение жизнедеятельности; прикован к постели, недержание кала и мочи, потребность в постоянной посторонней помощи
6	Смерть пациента

Приложение 3.21
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Шкала HUNT-HESS

Степень тяжести состояния	Критерии определения тяжести состояния
I	Бессимптомное течение, возможна слабовыраженная головная боль или ригидность мышц затылка
II	Головная боль умеренная или слабо выраженная. Менингеальный синдром выражен. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует, за исключением возможного поражения глазодвигательных нервов
III	Менингеальный синдром выражен. Сознание расстроено до степени оглушения. Очаговая симптоматика умеренно выражена
IV	Менингеальный синдром выражен. Сознание расстроено до уровня сопора. Очаговая симптоматика выражена. Имеются признаки нарушения витальных функций

V	Кома или акинетический мутизм

Примечание: если заболевание протекает на фоне артериальной гипертензии, диабета, тяжелого атеросклероза, хронического заболевания легких или сопровождается тяжелым, подтвержденным при ангиографии церебральным артериальным спазмом, то тяжесть состояния оценивается на одну градацию выше.

Приложение 4
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Регламент маршрутизации пациентов со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий

Настоящий Регламент регулирует вопросы организации оказания медицинской помощи пациентам со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий в государственных учреждениях здравоохранения Приморского края, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению Приморского края.

1. Перечень государственных учреждений здравоохранения Приморского края, проводящих выявление стенотического поражения экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий методами скринингового ультразвукового обследования и/или компьютерно-томографической ангиографии брахиоцефальных и церебральных артерий

ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1"

КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1"

КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница"

КГБУЗ "Находкинская городская больница"

КГБУЗ "Арсеньевская городская больница"

КГБУЗ "Спасская городская больница"

КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница"

КГБУЗ "Дальнегорская центральная городская больница"

КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4"

КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1"

КГБУЗ "Хасанская центральная районная больница"

2. Перечень государственных учреждений здравоохранения Приморского края, оказывающих специализированную медицинскую помощь пациентам со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий

ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1"

3. Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи

3.1. Скрининговое ультразвуковое обследование брахиоцефальных артерий с целью выявления окклюзионно-стенотического поражения брахиоцефальных артерий осуществляется в медицинских организациях Приморского края, указанных в пункте 1 настоящего приложения.

3.2. Показаниями для проведения скринингового ультразвукового обследования брахиоцефальных артерий являются:

– наличие в анамнезе острых ишемических церебральных событий – транзиторная ишемическая атака и/или ишемический инсульт в бассейне внутренней сонной артерии;

– пациент в возрасте старше 50 лет, без наличия в анамнезе острых церебральных событий, но имеющий факторы риска наличия атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий: облитерирующего атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, ишемической болезни сердца, аневризматического расширения грудного или брюшного отдела аорты, аускультативно выслушиваемого шума над сонными артериями, дополнительных факторов риска развития атеросклероза брахиоцефальных артерий (сахарный диабет, гиперлипидемия, отягощенный артериальный анамнез);

– в рамках второго этапа диспансеризации при наличии комбинации трех факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний у мужчин в возрасте от 45 до 72 лет включительно и женщин в возрасте от 54 до 72 лет включительно: повышенный уровень артериального давления, гиперхолестеринемия, избыточная масса тела или ожирение.

3.3. Направление пациентов на ультразвуковое обследование брахиоцефальных артерий с целью выявления окклюзионно-стенотического поражения брахиоцефальных артерий должно осуществляться врачами-специалистами амбулаторно-поликлинического этапа при наличии медицинских показаний, согласно подпункту 3.2 приложения.

3.4. В соответствии с установленными показаниями пациентам с выявленным по данным скринингового ультразвукового обследования окклюзионно-стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий проводится компьютерно-томографическая ангиография брахиоцефальных и церебральных артерий.

3.5. Показаниями для проведения компьютерно-томографической ангиографии являются:

– стеноз внутренней сонной артерии >= 50% по данным ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий при наличии в анамнезе острых ишемических церебральных событий (транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт в бассейне внутренней сонной артерии);

– стеноз внутренней сонной артерии >= 60% по данным ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий при отсутствии в анамнезе острых ишемических церебральных событий (транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта в бассейне внутренней сонной артерии).

3.6. Проведение компьютерно-томографической ангиографии брахиоцефальных и церебральных артерий осуществляется в медицинских организациях Приморского края, указанных в пункте 1 настоящего приложения.

3.7. По результатам проведенного обследования при наличии показаний пациент направляется на консультацию к врачу сердечно-сосудистому хирургу ГБУЗ "Приморская клиническая больница N 1".

3.8. Показания для направления пациента на консультацию к сердечно-сосудистому хирургу ГБУЗ "Приморская клиническая больница N 1":

– стеноз внутренней сонной артерии >= 50% по данным ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий и компьютерно-томографической ангиографии брахиоцефальных артерий, при наличии в анамнезе острых ишемических церебральных событий (транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт в бассейне внутренней сонной артерии);

– стеноз внутренней сонной артерии >= 60% по данным ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий и компьютерно-томографической ангиографии брахиоцефальных артерий, при отсутствии в анамнезе острых ишемических церебральных событий (транзиторной ишемической атаки или ишемического инсульта в бассейне внутренней сонной артерии);

– патологическая извитость экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (перепад линейной скорости кровотока > 2 раз на уровне извитости) с наличием в анамнезе острых ишемических церебральных событий на стороне извитости.

3.9. Направление на консультацию к сердечно-сосудистому хирургу ГБУЗ "Приморская клиническая больница N 1" оформляется в электронном виде с использованием возможностей Региональной информационной системы здравоохранения Приморского края.

3.10. По результатам консультации пациента сердечно-сосудистому хирургу ГБУЗ "Приморская клиническая больница N 1" принимается решение о проведении оперативного лечения в стационарных условиях ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1". При отсутствии медицинских показаний к оперативному лечению пациенты возвращаются под наблюдение врачей-специалистов амбулаторно-поликлинического этапа и ведутся с учетом рекомендаций сосудистого хирурга.

4. Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам со стенотическим поражением экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи

4.1. Показания для проведения хирургического лечения:

– симптомные пациенты со стенозами более 50%, в учреждении с частотой госпитальных осложнений "инсульт + смертельный исход" менее 4%;

– начало последнего эпизода ОНМК при малых инсультах (не более 3 баллов по шкале исходов инсультов по модифицированной шкале Рэнкин), через 48 часов, после стабилизации инсульта;

– бессимптомные пациенты со стенозами от 60 до 99%, если операционный риск составляет менее 2%.

4.2. При выявлении у пациентов, находящихся на стационарном лечении в РСЦ и ПСО Приморского края, включенных в подпункт 4.1 приложения, показаний для проведения вмешательства на экстракраниальных отделах церебральных артерий хирургическое лечение проводится в ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1".

4.3. Пациентам с острыми ишемическими церебральными событиями (транзиторной ишемической атакой или ишемическим инсультом в бассейне внутренней сонной артерии), находящимся на стационарном лечении в РСЦ и ПСО, при отсутствии в них соответствующих профильных отделений организуется консультация врача сердечно-сосудистого хирурга ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1", в том числе с использованием возможностей телемедицины.

4.4. Консультации профильных специалистов осуществляются в соответствии с приказом министерства здравоохранения Приморского края от 11.06.2021 N 18/пр/716 "О порядке организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий в Приморском крае", от 15.06.2021 N 18/пр/744 "О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Приморского края от 15.06.2021 N 18/пр/716".

4.5. Перевод пациентов между государственными учреждениями здравоохранения Приморского края осуществляется силами учреждения, где находится пациент.

4.6. При выявлении у пациентов, находящихся на стационарном лечении в государственными учреждениями здравоохранения Приморского края, не включенных в приложение 1 к настоящему приказу, показаний для проведения реконструктивных вмешательств на экстракраниальных отделах церебральных артерий, им должно быть рекомендовано обратиться в медицинские организации, к которым они прикреплены для получения первичной медико-санитарной помощи, в целях направления на консультации в ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1".

Приложение 5
к приказу министерства
здравоохранения Приморского края
от 22.02.2023 N 18/пр/269

Маршрутизация
пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (плановые и экстренные показания), исключая ОКС и ХСН

Патология и показания к плановой и экстренной госпитализации	Медицинская организация I уровня	Медицинская организация II уровня	Медицинская организация III уровня
Артериальная гипертензия Плановая госпитализация: 1. Неясность диагноза и необходимость в проведении специальных инструментальных методов обследования; 2. Трудности в подборе медикаментозной терапии; 3. Рефрактерная АГ. Экстренная госпитализация: гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе; осложненный гипертонический криз (инсульт, ОКС, отек легких, расслоение аорты, почечная недостаточность, эклампсия). Гипертонический криз при феохромоцитоме. Гипертонический криз, осложненный энцефалопатией	КГБУЗ "Надеждинская центральная районная больница" КГБУЗ "Анучинская центральная районная больница" КГБУЗ "Чугуевская центральная районная больница" КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница" КГБУЗ "Черниговская центральная районная больница" КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница" КГБУЗ "Кировская центральная районная больница" КГБУЗ "Октябрьская центральная районная больница" КГБУЗ "Михайловская центральная районная больница" КГБУЗ "Пограничная центральная районная больница" КГБУЗ "Ханкайская центральная районная больница" КГБУЗ "Хасанская центральная районная больница" КГБУЗ "Хорольская центральная районная больница" КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница" КГБУЗ "Партизанская городская больница N 1" КГБУЗ "Шкотовская центральная районная больница"	КГБУЗ "Арсеньевская городская больница" КГБУЗ "Дальнегорская центральная городская больница" КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1" КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница" КГБУЗ "Спасская городская больница" КГБУЗ "Находкинская городская больница" КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница" КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1" КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4"	ГБУЗ "Краевая клиническая больница N 2" перевод через телеконсультацию или после консультации кардиолога поликлинического отделения ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1"
ИБС. Стабильная стенокардия 1. Сохранение высокого функционального класса стенокардии (III – IV ФК), несмотря на проводимое в полном объеме медикаментозное лечение для проведения инвазивных исследований реваскуляризации миокарда. 2. Декомпенсация явлений СН, не поддающихся медикаментозному лечению на амбулаторном этапе. 3. Возникновение значимых или жизнеугрожающих нарушений ритма и/или проводимости сердца			ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" или КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1" для проведения коронарографии и решения вопроса о реваскуляризации миокарда
Брадиаритмии (БА) Медицинская помощь пациентам с БА ограничивается случаями: 1. Пациентов с БА, требующими обследования или лечения сопутствующей или основной патологии; 2. Обследование пациентов с БА, связанными с приемом медикаментозных препаратов; 3. Пациентов с острыми БА, требующими неотложной помощи, нуждающиеся в имплантации временного, а затем при необходимости постоянного ЭКС; 4. Наблюдение за пациентами после имплантации постоянного ЭКС^<*>			ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" отделение нарушений ритма для имплантации ЭКС
Фибрилляция предсердий Показания для плановой госпитализации 1. Выполнение кардиоверсии при наличии показаний (при риске тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc от 2 и выше). Перед госпитализацией пациент должен принимать антикоагулянты не менее 3 недель. Подбор пульс-урежающей терапии. Наличие тахисистолии должно быть зарегистрировано на ЭКГ или в покое при холтеровском мониторировании ЭКГ. 2. Коррекция антиаритмической терапии. 3. Нарастание сердечной недостаточности при ФП. 4. Постановка ЭКС. 5. Выполнение интервенционных и хирургических процедур.			ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" для коррекции терапии и решение вопроса о необходимости ЭКС, выполнения интервенционных и хирургических процедур после телеконсультации или консультации кардиолога поликлинического отделения ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1"
Показания для экстренной госпитализации: – фибрилляция предсердия с нарушением гемодинамики (пресинкопальные или синкопальные состояния, гипотония, признаки ишемии миокарда) вне зависимости от давности пароксизма и формы ФП и/или ФП с частым желудочковым ответом (> 180 в минуту); – пароксизм ФП сроком до 48 часов при неэффективной попытке медикаментозной кардиоверсии или противопоказаниях к медикаментозной кардиоверсии
Наджелудочковые тахикардии (ННР), показания к плановой госпитализации: 1. Невозможность проведения лечебных и диагностических мероприятий в амбулаторно-поликлинических условиях; 2. Необходимость постоянного врачебного наблюдения и выполнения лечебных мероприятий не менее 3-х раз в сутки; 3. Неэффективность амбулаторного лечения у пациентов с частыми рецидивами НЖТ; 4. Проведение высокотехнологических методов лечения, в том числе рентгенэндоваскулярных и кардиохирургических. Показания для экстренной госпитализации: – ННР с нарушением гемодинамики (пресинкопальные или синкопальные состояния, гипотония, признаки ишемии миокарда)
Желудочковая тахикардия Показания для плановой госпитализации: 1. Впервые возникшая симптомная желудочковая экстрасистолия, сопровождающаяся развитием или значительным усугублением сердечной недостаточности. 2. Впервые возникшие или рецидивирующие эпизоды желудочковой тахикардии. 3. Прогрессирование основного заболевания в случаях, когда аритмия не является гемодинамически значимой. 4. При неэффективности догоспитального лечения симптомных хронических стабильных ЖЭ, медленных ЖТ. Показания для экстренной госпитализации: 1. Нарушения гемодинамики (гипотония, острая левожелудочковая недостаточность, ангинозный синдром, ухудшения мозгового кровообращения). 2. Все пациенты, перенесшие приступ желудочковой тахикардии, успешно купированный на догоспитальном этапе при наличии структурной патологии сердца или при отсутствии результатов кардиологического обследования, при наличии сопутствующих заболеваний, высоком риске развития осложнений	Госпитализация на 1 уровень только в случае нестабильности гемодинамики и невозможности транспортировки в стационары 2 уровня	КГБУЗ "Арсеньевская городская больница" КГБУЗ "Дальнегорская центральная городская больница" КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1" КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница" КГБУЗ "Спасская городская больница" КГБУЗ "Находкинская городская больница" КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница" КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1" КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4"	ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" для коррекции терапии и решение вопроса о необходимости ИКД, выполнения интервенционных и хирургических процедур после телеконсультации или консультации кардиолога поликлинического отделения ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1"
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП). Показания к плановой госпитализации: 1. Уточнение причины ГЛЖ, проведение диагностических процедур, невозможных на амбулаторном этапе. 2. Трудности в подборе медикоментозной терапии (ГКМП в сочетании с СД, см стенокардии, АГ). 3. Рефрактерность терапии и наличие показаний к септотомии, ЭКС. Показания к экстренной госпитализации: 1. Прогрессия ХСН, требующая интенсивной терапии. 2. Отек легких. 3. Синкопальные состояния. 4. ОКС или инсульт	Госпитализация на 1 уровень только в случае нестабильности гемодинамики и невозможности транспортировки в стационары 2 уровня	КГБУЗ "Арсеньевская городская больница" КГБУЗ "Дальнегорская центральная городская больница" КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1" КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница" КГБУЗ "Спасская городская больница" КГБУЗ "Находкинская городская больница" КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница" КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1" КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4"	ГБУЗ "Краевая клиническая больница N 2" перевод через телеконсультацию или после консультации кардиолога поликлинического отделения ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1"
Инфекционный эндокардит Показания для госпитализации: все пациенты с подозрением на ИЭ ввиду трудности диагностики, высокого риска развития осложнений, необходимости ежедневного динамического наблюдения и обязательного назначения на начальных этапах внутривенной АБТ должны направляться в стационар только по экстренным показаниям			ГБУЗ "Краевая клиническая больница N 2" перевод через телеконсультацию или после консультации кардиолога поликлинического отделения ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1"
Миокардит Показания для плановой госпитализации: 1. Подозрение на миокардит у гемодинамически нестабильного пациента. 2. Подозрение на миокардит у гемодинамически стабильного пациента, имеющего клинические проявления сердечной недостаточности на уровне II – IV ФК и документированную систолическую дисфункцию ЛЖ по ЭХО-КГ. Показания для экстренной госпитализации: 1. Жизнеугрожающую аритмию, тромбоэмболический синдром, признаки гипоперфузии периферических органов, кардиогенный шок и отек легких, выраженности симптоматики, в том числе и при отсутствии симптомов миокардита, рекомендуется направлять пациента на госпитализацию в стационар для динамического наблюдения, мониторирования гемодинамических параметров и проведения диагностических	Госпитализация на 1 уровень только в случае нестабильности гемодинамики и невозможности транспортировки в стационары 2 уровня	КГБУЗ "Арсеньевская городская больница" КГБУЗ "Дальнегорская центральная городская больница" КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1" КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница" КГБУЗ "Спасская городская больница" КГБУЗ "Находкинская городская больница" КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница" КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1" КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4"	ГБУЗ "Краевая клиническая больница N 2" перевод через телеконсультацию или после консультации кардиолога поликлинического отделения ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1"
Перикардит Показания для плановой госпитализации: 1. Неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования (использование диагностических процедур, проведение которых невозможно или нецелесообразно в условиях поликлиники) для уточнения причины повышения перикардиального выпота; 2. Трудности в подборе медикаментозной терапии (рецидивирующий перикардит). Показания для экстренной госпитализации: 1. Госпитализация всех пациентов с картиной острого перикардита сердца; 2. Госпитализация всех пациентов с картиной тампонады сердца; 3. Госпитализация всех пациентов высокого риска развития негативного прогноза течения острого перикардита; 4. Госпитализация всех пациентов с бактериальным перикардитом; 5. Госпитализация всех пациентов с клинической картиной острого миоперикардита			ГБУЗ "Краевая клиническая больница N 2" перевод через телеконсультацию или после консультации кардиолога поликлинического отделения ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1"
Легочная АГ Показания для плановой госпитализации: – верификация легочной гипертензии, ее гемодинамического варианта и этиологии; – выполнение вазореактивного теста (при наличии показаний); – определение показаний для начала специфической терапии ангипертензивными препаратами для лечения ЛАГ и ее объема; – определение показаний к трансплантации легких или комплекса сердце – легкие; – беременность и родоразрешение; – экстракардиальные хирургические вмешательства; – неэффективная специфическая терапия на амбулаторном этапе. Показания для экстренной госпитализации: – осложнения ЛАГ, требующие интенсивной терапии: декомпенсированная правожелудочковая сердечная недостаточность с системной гипотензией и/или олигурией; – острая тромбоэмболия легочной артерии; – легочное кровотечение; – гемодинамически значимые нарушения ритма/проводимости; – рецидивирующие синкопальные состояния как проявления синдрома малого выброса	Госпитализация на 1 уровень только в случае нестабильности гемодинамики и невозможности транспортировки в стационары 2 уровня	КГБУЗ "Арсеньевская городская больница" КГБУЗ "Дальнегорская центральная городская больница" КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1" КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница" КГБУЗ "Спасская городская больница" КГБУЗ "Находкинская городская больница" КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница" КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1" КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4"	ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" перевод через телеконсультацию или после консультации кардиолога поликлинического отделения ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1"

——————————

^<*> – беременные с сердечно-сосудистой патологией и лица, подлежащие обследованию в РВК, госпитализируются согласно маршрутизации.

Гарант-Владивосток

Звоните нам:
+7-994-00000-25

Новости ГАРАНТa

Информация Минфина

ОНЛАЙН-СЕМИНАРЫ

С изменениями и дополнениями от:

С изменениями и дополнениями от:

Гарант-Владивосток

Звоните нам: +7-994-00000-25

Новости ГАРАНТa

Информация Минфина

ОНЛАЙН-СЕМИНАРЫ

С изменениями и дополнениями от:

С изменениями и дополнениями от:

Звоните нам:
+7-994-00000-25