Приказ Министерства здравоохранения Приморского края от 9 июня 2023 г. N 18/пр/905
"О внедрении в рабочий процесс СОП теста с 6-минутной ходьбой у пациентов с сердечной недостаточностью с целью реализации пилотного проекта "Внедрение в практическую деятельность медицинских организаций клинических рекомендаций по ведению пациентов с хронической сердечной недостаточностью"
С целью реализации регионального проекта "Внедрение в практическую деятельность медицинских организаций клинических рекомендаций по ведению пациентов с хронической сердечной недостаточностью"
приказываю:
1. Главным врачам медицинских организаций, участвующих в реализации регионального проекта (в соответствии с приложением 1), внедрить в рабочий процесс врачей терапевтов/кардиологов СОП теста с 6-минутной ходьбой у пациентов с сердечной недостаточностью (приложение 2).
2. Контроль за исполнением приказа возложить на куратора пилотного проекта – начальника отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности министерства здравоохранения Приморского края О.Ю. Лазненко.
|
Первый заместитель министра министерства здравоохранения Приморского края |
Т.Л. Курченко |
Приложение 1
Перечень
медицинских организаций, участвующих в реализации регионального пилотного проекта в сфере здравоохранения "Внедрение в практическую деятельность медицинских организаций клинических рекомендаций по ведению пациентов с хронической сердечной недостаточностью"
1. КГБУЗ "Анучинская центральная районная больница";
2. КГБУЗ "Арсеньевская городская больница";
3. КГБУЗ "Артемовская городская больница N 1";
4. КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4".
5. КГБУЗ "Дальнегорская городская больница";
6. КГБУЗ "Дальнереченская городская больница";
7. КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница";
8. КГБУЗ "Кировская центральная районная больница";
9. КГБУЗ "Лесозаводская городская больница";
10. КГБУЗ "Михайловская центральная районная больница";
11. КГБУЗ "Надеждинская центральная районная больница";
12. КГБУЗ "Находкинская городская больница";
13. КГБУЗ "Октябрьская центральная районная больница";
14. КГБУЗ "Ольгинская центральная районная больница";
15. КГБУЗ "Партизанская городская больница N 1";
16. КГБУЗ "Пограничная центральная районная больница";
17. КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница";
18. КГБУЗ "Спасская городская больница";
19. КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница";
20. КГБУЗ "Ханкайская центральная районная больница";
21. КГБУЗ "Хасанская центральная районная больница";
22. КГБУЗ "Хорольская центральная районная больница";
23. КГБУЗ "Черниговская центральная районная больница";
24. КГБУЗ "Чугуевская центральная районная больница";
25. КГБУЗ "Шкотовская центральная районная больница".
Приложение 2
СОП тест
с 6-минутной ходьбой у пациентов с сердечной недостаточностью
Цель: тест с 6-минутной ходьбой – один из наиболее широко применяемых методов для оценки функционального класса СН и определения возможности перехода от менее активных тренирующих нагрузок к более активным реабилитационным программам. Вместе с оценкой тяжести симптомов и клинической" картины, результаты исходного и последующих тестов имеют прогностическое значение и позволяют разработать подходы к терапии.
В целом тест с 6-минутной ходьбой оценивает, как общую переносимость физических нагрузок, так и реакцию отдельных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, нейро-мышечной) на нагрузку.
Основные положения: тест требует четкого соблюдения стандартного протокола. При устранении различий в проведении теста становится возможным сравнивать результаты конкретного пациента в различные периоды времени, а также результаты разных пациентов.
Противопоказания:
– первые 2 дня после острого коронарного синдрома,
– жизнеугрожающие нарушения ритма сердца (4-5/D-E, R.J. Myerburg),
– неконтролируемая артериальная гипертензия (АД >160/100 мм рт.ст.) или симптомная гипотония,
– активный миокардит, эндокардит и перикардит,
– острая СН (при гемодинамической"нестабильности),
– тяжелые симптомные стенозы клапанных отверстий,
– тяжелая обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия,
– далеко зашедшая атриовентрикулярная блокада (Ilb-III степени, неконтролируемая экстрасистолия) при отсутствии экстрасистолии,
– внутрисердечный тромбоз, тромбоз вен нижних конечностей",
– подозреваемое расслоение аорты,
– острые системные заболевания (до нормализации температуры > 48 ч), – сатурация SpО2 в покое < 85%,
– острая дыхательная недостаточность,
– острая тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт легкого,
– неконтролируемая бронхиальная астма. Условия, место и время выполнения теста:
– Внутри помещения вдоль длинного прямого закрытого коридора с твердым ровным покрытием, с редким передвижением по нему.
– При комфортной температуре тест может быть выполнен на открытом воздухе.
– Длина коридора должна быть 30 м с маркированной стартовой отметкой и последующей разметкой
Необходимые инструменты:
1. Рабочий" протокол (см. Приложение В)
2. Шкала Борга, стратификация функционального класса по NYHA
3. Секундомер
4. Стул, который можно легко перемещать во время проведения теста (может понадобиться несколько стульев, в зависимости от тяжести состояния и категории риска пациента)
5. Тонометр, стетоскоп, пульсоксиметр
6. Конусы (отметка о 30 метрах)
Тест при поступлении и при выписке следует выполнять приблизительно в то же время суток для минимизации вариабельности результатов.
Подготовка пациента: удобная одежда, подходящая обувь для прогулок, пациенты должны использовать свои обычные средства передвижения во время теста (трость, ходунки и др.). Стандартная терапия не прекращается. Допустим лёгкий завтрак при выполнении теста рано утром или в первой половине дня.
В течение 2 ч перед тестом не должно быть интенсивных физических нагрузок. До начала теста в течение 10 мин:
– отдых пациента сидя на стуле рядом со стартовой отметкой,
– оценка противопоказаний,
– измерение АД, ЧСС, SpО2
– оценка одышки и слабости по шкале Борга.
До выполнения теста необходимо удостовериться, что обувь и одежда позволяют пациенту выполнить исследование, также за это время заполняется первая часть протокола (см. Приложение В).
Оцениваемые параметры
– Первичные: расстояние в метрах, пройденное за 6 мин.
– Вторичные:
АД до теста
ЧСС и SpО2 до и после теста
Общая слабость и выраженность одышки до и после теста.
Обеспечение безопасности теста:
– Обязательно наличие обученного персонала и оборудования для реанимации
– Тест следует немедленно прекратить при появлении одного из следующих симптомов: боль в груди, резкая слабость или головокружение, выраженная одышка, судороги в ногах, шаткость походки, потливость, резкая бледность кожных покровов.
Методика выполнения теста с 6-минутной ходьбой
Пациенты должны быть проинструктированы о целях теста (Приложение А), им предлагается ходить по измеренному коридору в своем собственном темпе (туда и обратно по кругу с точками поворота в каждом конце, обозначенными конусами), стараясь пройти максимальное расстояние в течение 6 мин. Пациентам разрешается останавливаться и отдыхать во время теста. Если появится одышка или слабость можно замедлить темп ходьбы, остановиться и отдохнуть. Во время отдыха можно прислониться к стене, однако пациент должен возобновить ходьбу, когда сочтет это возможным.
Главная цель: пройти максимальное расстояние за 6 мин.
Пациенты должны прекратить ходьбу при возникновении следующих симптомов: очень тяжелая одышка, боль в грудной клетке, резкая слабость или головокружение, боль в ногах, а также при снижении SpО2 до 80-86%.
Вначале теста встаньте рядом с пациентом на стартовой отметке. Не ходите рядом с пациентом во время выполнения теста, наблюдайте за ним. Не разговаривайте во время выполнения теста. Используйте ровный тон голоса при произнесении стандартных поощряющих фраз. Не отвлекайтесь и не сбивайтесь со счета дистанции. Каждое прохождение стартовой линии отмечайте в протоколе исследования линией, так, чтобы пациент замечал это (можно использовать щелчок таймер или жесты).
Во время выполнения теста каждые 60 сек следует поощрять пациента, произнося спокойным тоном фразы: "Все хорошо" или "Молодец, продолжайте" или "Продолжайте в том же темпе". Не следует информировать пациента о пройденной дистанции и оставшемся времени. Если пациент замедляет ходьбу, можно напомнить о том, что он может остановиться, отдохнуть, прислониться к стене, а затем, как только почувствует, что может идти, продолжить ходьбу.
По истечении 6 мин следует попросить пациента остановиться и не двигаться, пока не будет измерено пройденное расстояние (с точностью до 1 м).
Раздел Шкалы Борга "интенсивность одышки" представлен выраженностью одышки на обычную нагрузку. До физической нагрузки пациент самостоятельно отмечает тот балл, которому соответствует его физическая активность, второй раз – после проведённого теста с 6-минутной ходьбой определяется балл, которому соответствует интенсивность одышки. В динамике лечения и реабилитационных программ баллы интенсивности одышки должны снижаться. При показателях 5 баллов и выше по Шкале Борга не рекомендуется начинать проведение теста.
Параллельно вторая часть шкалы Борга представляет критерии интенсивности усталости, которые позволяют врачу определить возможность тренирующих нагрузок после проведенного теста с 6-минутной ходьбой (Приложение Б). Значение "6-7" соответствует ЧСС 60-70 уд./ мин и считается показателем покоя. Увеличение нагрузки предопределяет среди здоровых лиц линейную зависимость между ощущением увеличения усталости и приращения ЧСС. Среди пациентов с хронической СН врача интересует само ощущение усталости, т.к. основная когорта пациентов принимает бета-блокаторы или другие хрононегативные препараты. Поэтому показатель 12-13 и выше ощущения усталости является лимитирующим в плане расширения объемов физических нагрузок. Заполняется врачом после проведения теста с 6- минутной ходьбой.
Интерпретация результатов:
В конце теста оценивается одышка по шкале Borg, ЧСС и SpО2. Пройдённая дистанция интерпретируется согласно Приложению Б.
Приложение А. Инструкция для пациента
– перед проведением теста:
"Цель данного исследования – пройти как можно БОЛЬШЕЕ РАССТОЯНИЕ в течение 6 мин.
Вы будете ходить взад и вперед по этому коридору (продемонстрировать круг) в течение 6 мин. б мин – это довольно большой промежуток времени, поэтому вы можете испытывать трудности. У вас может возникнуть одышка или усталость. Вы можете замедлить темп ходьбы, если это необходимо. Вы можете остановиться и отдохнуть, прислониться к стене, если это будет необходимо, однако следует возобновить ходьбу, как только Вы сможете. У отметки в конце коридора вам будет необходимо быстро развернуться и пойти обратно. Я покажу Вам, как следует разворачиваться (продемонстрировать).
Пожалуйста, не разговаривайте во время выполнения исследования, кроме случаев, если вы почувствуете ухудшение состояния или вам нужно будет спросить что-то важное.
Вы готовы выполнить этот тест? Я буду следить за количеством пройденных кругов и за временем. Каждую минуту я буду говорить Вам об оставшемся времени.
Помните, что цель – пройти как можно больше в течение 6 мин, но не идти вприпрыжку или бегать трусцой. У Вас есть вопросы? Начинаем?"
– непосредственно перед стартом:
"Начинайте ходьбу"
– во время ходьбы:
1 минута: "Вы все делаете правильно. Осталось 5 минут"
2 минуты: "Продолжайте в том же духе. Осталось 4 минуты"
3 минуты: "Вы хорошо идете. Половина времени прошла"
4 минуты: "Продолжайте идти. Осталось только 2 минуты"
5 минут: "Все хорошо. Осталось идти только 1 минуту"
5:45: " Через мгновение я скажу вам остановиться. Когда я скажу, остановитесь в том месте, где вы будете находиться, и як вам подойду"
6 минут: "Стоп"
Если пациент остановился во время теста:
Позвольте пациенту сесть на стул, если это необходимо. Проверьте SpО2 и ЧСС. Спросите пациента, почему он остановился. Необходимо записать время, когда пациент прекратил ходьбу (но не останавливать время на таймере). Предложите пациенту возобновить ходьбу "Если вы чувствуете возможность, пожалуйста, продолжите ходьбу" (если необходимо, повторять каждые 30 сек).
Оценка выраженности одышки (по Borg G., 1982) – Приложение Б
Инструкция для пациента:
"Это шкала по оценке выраженности одышки. Она начинается с нуля, когда вы абсолютно не испытываете затруднений при дыхании, и заканчивается цифрой 10, когда ваше дыхание максимально затруднено. Насколько затруднено сейчас ваше дыхание?"
|
0 баллов |
одышка отсутствует |
|
0,5 баллов |
очень-очень слабая (едва заметная) |
|
1 балл |
очень слабая |
|
2 балла |
слабая |
|
3 балла |
умеренная |
|
4 балла |
более тяжелая |
|
5 баллов |
тяжелая |
|
6, 7 баллов |
очень тяжелая |
|
8, 9 баллов |
очень-очень тяжелая |
|
10 баллов |
максимальная |
Оценка выраженности усталости (по Borg G., 1970) – Приложение Б
Инструкция для врача:
"Это шкала по оценке выраженности усталости. Она начинается с 6-7 баллов, когда пациент абсолютно не испытываете усталости, и заканчивается 18-20 баллов, когда усталость не позволяет проводить физические нагрузки. Данная шкала необходима, чтобы врач решил, возможно ли сохранить такой темп ходьбы или интенсивность нагрузки необходимо снизить."
|
|
Ощущение усталости |
|
6-7 |
Минимальное |
|
8-9 |
Совсем незначительное |
|
10-11 |
Незначительное |
|
12-13 |
Несколько тяжело |
|
14-15 |
Тяжело |
|
16-17 |
Очень тяжело |
|
18-20 |
Очень-очень тяжело |
Приложение В. Тест с 6-минутной ходьбой
|
Врач, проводивший исследование _____________________________________________________________ |
|
ФИО пациента ______________________________________________________________________________ |
|
Номер истории болезни/карты ___________________________ Дата ________________________________ |
|
Пол м/ж _____________________ Рост _____________________________ Вес ________________________ |
|
|
Перед началом теста |
После завершения теста |
|
ЧСС |
|
|
|
Одышка (по шкале Borg) |
|
|
|
Слабость (по шкале Borg) |
|
|
|
SpО2 |
|
|
Паузы или остановки за время выполнения теста ____ да/нет _____ количество ___
Симптомы во время теста: стенокардия ___________________, головокружение ___________, боль в
ногах ______________, слабость _________________, другое ________________________
Количество кругов _____________________________________________________________
Пройденная дистанция (м) = _____________________________________________________
Оценка ФК NYHA
|
Выраженность ХСН (NYHA) |
Дистанция 6-минутной ходьбы |
|
IФК |
426-550 |
|
II ФК |
301-425 |
|
III ФК |
151-300 |
|
IV ФК |
< 150 |
