Приказ Министерства здравоохранения Приморского края от 16 ноября 2022 г. N 18/пр/1686
"Об организации медицинской помощи пациентам с хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае"
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации от 31.01.2012 N 69н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях", от 05.05.2012 N 521н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями", от 17.05.2012 N 555н "Об утверждении номенклатуры коечного фонда по профилям медицинской помощи"
приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Маршрутизацию пациентов, страдающих хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае (Приложение N 1).
1.2. Алгоритм взаимодействия между участниками системы оказания медицинской помощи больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае (Приложение N 2).
1.3. Перечень и порядок оформления учетно-отчетной документации, заполняемой медицинскими организациями при оказании медицинской помощи больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, в условиях дневного стационара (Приложение N 3).
2. Руководителям краевых государственных медицинских организаций Приморского края:
2.1. Организовать направление больных, страдающих хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, в Приморский краевой центр вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ "Краевая клиническая инфекционная больница" (далее – ГБУЗ "ККИБ") для решения вопроса о назначении специфической противовирусной терапии.
3. Руководителям ГБУЗ "Краевая клиническая больница N 2" (Бениова), ГБУЗ "Краевая клиническая инфекционная больница" (Лакомкина), КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 9" (Беньковская), КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 6" (Счасная), КГБУЗ "Находкинская городская больница" (Кузьмин), КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница" (Скирута), КГБУЗ "Спасская городская больница" (Иванишин), КГБУЗ "Арсеньевская городская больница" (Аплюшкина), КГБУЗ Октябрьская центральная районная больница (Юдицкий), КГБУЗ "Кавалеровская ЦРБ" (Чарухина), КГБУЗ "Владивостокская детская поликлиника N 5" (Горшкова), ФГБУЗ МО Дальневосточного отделения Российской академии наук (Гусева) (по согласованию):
3.1. Организовать и обеспечить бесперебойную работу дневных стационаров для лечения больных, страдающих хроническими вирусными гепатитами.
3.2. Представлять ежеквартально в Приморский краевой центр вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ "ККИБ" планы работ дневных стационаров (далее – ДС) с указанием количества пациентов и планируемых схем противовирусной терапии (далее – ПВТ) в соответствии с формой (Приложение N 4).
3.3. Представлять ежеквартально в Приморский краевой центр вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ "ККИБ" отчет о работе ДС ежеквартально (Приложение N 5).
4. Руководителю Приморского краевого центра вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ "ККИБ" (Симакова):
4.1. Обеспечить ведение "Регистра больных, страдающих хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае".
4.2. Осуществлять совместно с ГУ "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" планирование и экспертную оценку оказания медицинской помощи больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, в медицинских организациях Приморского края.
5. Считать утратившем силу приказ департамента здравоохранения Приморского края от 14.12.2015 N 1076-О "Об организации медицинской помощи пациентам, от 18 лет и старше, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае", от 02.11.2018 N 1043 "О внесении изменений в приказ департамента здравоохранения Приморского края от 14.12.2015 года N 1076-O "Об организации медицинской помощи пациентам, от 18 лет и старше, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае".
По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "утратившем" имеется в виду "утратившим"
Приказом Министерства здравоохранения Приморского края от 10 марта 2021 г. N 18/пр/275 названный приказ уже признан утратившим силу
6. Контроль за исполнением приказа возложить на начальника управления по организации медицинской помощи населению министерства здравоохранения Приморского края Н.А. Дицель.
|
Первый заместитель министра |
Т.Л. Курченко |
Приложение 1
к приказу МЗПК
от 16 ноября 2022 г. N 18/пр/1686
Маршрутизация
пациентов, страдающих хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, в медицинские организации Приморского края
Маршрутизация определяет участников системы оказания медицинской помощи больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, а также беременным женщинам и планирующим беременность с выявленными маркерами вирусных гепатитов, и устанавливает взаимодействие между ними.
Участниками системы оказания медицинской помощи больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, являются:
1. Приморский краевой центр вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ "Краевая клиническая инфекционная больница", ГБУЗ "Краевая клиническая больница N 2" (Бениова), ГБУЗ "Краевая клиническая инфекционная больница" (Лакомкина), КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 9" (Беньковская), КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 6" (Счасная), КГБУЗ "Находкинская городская больница" (Кузьмин), КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница" (Скирута), КГБУЗ "Спасская городская больница" (Иванишин), КГБУЗ "Арсеньевская городская больница" (Аплюшкина), КГБУЗ Октябрьская центральная районная больница (Юдицкий); ФГБУЗ МО Дальневосточного отделения Российской академии наук (Гусева) (по согласованию), КГБУЗ "Кавалеровская ЦРБ" (Чарухина), КГБУЗ "Владивостокская детская поликлиника N 5" (Горшкова), осуществляющие лечение вирусных гепатитов в условиях дневного стационара.
2. Государственные краевые медицинские организации Приморского края.
Приморский краевой центр вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ "Краевая клиническая инфекционная больница"
1. Осуществляет оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи на 2-ом уровне больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами.
2. Осуществляет амбулаторный прием больных, страдающих хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, а также беременных женщин и планирующих беременность с выявленными маркерами вирусных гепатитов, по направлению из медицинских организаций Приморского края в соответствии с формой (Приложение N 4) или по направлению главного специалиста по инфекционным болезням МЗПК.
Амбулаторный прием пациентов, от 18 лет и старше, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, осуществляется врачами Центра вирусных гепатитов и патологий печени на базе ГБУЗ "Краевая клиническая инфекционная больница". Для уточнения информации о работе Центра: телефон 8 (423) 241-46-12.
Амбулаторный прием пациентов, до 18 лет, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, осуществляется врачом инфекционистом Центра вирусных гепатитов и патологий печени на базе ГБУЗ "Владивостокская детская поликлиника N 5". Для уточнения информации о работе врача инфекциониста: телефон 8 (423) 245-39-84, 8 (423) 244-15-79.8 (423) 24143 82
Специалисты Приморского краевого центра вирусных гепатитов и патологии печени определяют тактику ведения пациентов, страдающих хроническими вирусными гепатитами, делают заключение о необходимости проведения противовирусной терапии, в соответствии с поручением Министра здравоохранения Российской Федерации от 06.08.2012 N 68.
3. Осуществляет направление больных, страдающих хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в медицинские организации федерального уровня.
Медицинские организации Приморского края
1. Осуществляют оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи на 1-ом уровне больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами, а также беременным женщинам и планирующим беременность с выявленными маркерами вирусных гепатитов.
2. Осуществляют направление на консультативный прием пациентов, от 18 лет и старше, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, в Приморский краевой центр вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ "Краевая клиническая инфекционная больница", до 18 лет, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае в кабинет врача инфекциониста ГБУЗ "Владивостокская детская поликлиника N 5".
3. Осуществляют лечение больных, страдающих хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, в условиях дневных стационаров на основании заключений специалистов Приморского краевого центра вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ ККИБ в соответствии с поручением Министра здравоохранения Российской Федерации от 06.08.2012 N 68.
4. Ведут регистр больных вирусным гепатитом).
Приложение 2
к приказу МЗПК
от 16 ноября 2022 г. N 18/пр/1686
Алгоритм
взаимодействия между участниками системы оказания медицинской помощи больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае
Приложение 3
к приказу МЗПК
от 16 ноября 2022 г. N 18/пр/1686
Перечень и порядок
ведения медицинской документации, заполняемой медицинскими организациями при оказании медицинской помощи пациентам, страдающим хроническими вирусными гепатитами в Приморском крае, в условиях дневного стационара
Госпитализация пациентов с хроническими вирусными гепатитами в дневные стационары медицинских организаций Приморского края, оказывающим медицинскую помощь по профилю "Инфекционные болезни", производится на основании заключения Приморского краевого центра вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ "Краевая клиническая инфекционная больница".
Лечение в дневном стационаре осуществляется на основании заключения Приморского краевого центра вирусных гепатитов и патологии печени ГБУЗ "Краевая клиническая инфекционная больница", в соответствие с поручением Министра здравоохранения Российской Федерации от 06.08.2012 N 68.
На каждого пациента дневного стационара ведется "Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара дневного пребывания в больнице" (далее – Карта). В Карту вносятся:
– направление на госпитализацию, оформленное через ЕИР;
– заключение врача-специалиста Приморского краевого центра вирусных гепатитов и патологии печени;
– данные паспорта, свидетельства о рождении, полиса обязательного медицинского страхования (далее – ОМС);
– информированное согласие пациента на оказание медицинской помощи.
Лечащий врач ежедневно осуществляет осмотр пациента с указанием времени осмотра в дневнике наблюдения. Результаты осмотров, данные лабораторных и, при необходимости, инструментальных обследований также отражаются в соответствующих дневниковых записях и эпикризах, в том числе с использованием МИС.
Бланки результатов лабораторных и, при необходимости, инструментальных обследований вносятся в МИС и вклеиваются в Карту в установленном порядке в соответствии с этапом проведения противовирусной терапии (далее – ПВТ):
|
Контрольный клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы через 2 недели от момента назначения противовирусной терапии |
|
Контрольный анализ крови биохимический (общий билирубин, связанный и прямой билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидаза, холестерин, мочевина, креатинин, общий белок и белковые фракции) через 2 недели от момента назначения противовирусной терапии |
|
Контрольное определение протромбинового индекса через 2 недели от момента назначения противовирусной терапии |
|
Клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы не позднее 4 недель от момента назначения терапии и не реже 1 раза в 4 недели при проведении терапии (при наличии цирроза печени) |
|
Общий анализ мочи не позднее 4 недель от момента назначения терапии и не реже 1 раза в 4 недели при проведении терапии (при наличии цирроза печени) |
|
Анализ крови биохимический (общий билирубин, связанный и прямой билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидаза, холестерин, мочевина, креатинин, общий белок и белковые фракции) не позднее 4 недель от момента назначения терапии и не реже 1 раза в 4 недели при проведении терапии (при наличии цирроза печени) |
|
Определение протромбинового индекса (при развитии нежелательных явлений) |
|
Определение уровня тиреотропного гормона и свободного тироксина (контроль функции щитовидной железы при развитии нежелательных явлений) не позднее 1 раза в 12 недель при проведении терапии интерферонсодержащими препаратами |
|
Регулярное молекулярно-биологического исследования вируса гепатита С не позднее 4 недель, не позднее 12 недель, не позднее 24 недель от момента назначения терапии интерферонсодержащими препаратами и на момент окончания терапии при проведении терапии в безинтерфероном режиме |
Этапный эпикриз, в котором отражается динамика состояния пациента, содержание, эффективность и безопасность противовирусной терапии, оформляется через 10-14 дней от начала ПВТ, далее – ежемесячно (выписной эпикриз).
По завершении каждого этапа терапии (4 недели ПВТ) осуществляется выписка из дневного стационара, оформляется выписной эпикриз. При достижении ответа на лечение, отсутствии противопоказаний для продолжения лечения на следующий день после выписки пациент вновь госпитализируется в дневной стационар для продолжения противовирусной терапии на следующем этапе.
В целях повышения эффективности, качества и безопасности противовирусной терапии перед последующим этапом пациент направляется на консультацию к специалисту в Приморский краевой центр вирусных гепатитов и патологии печени – после 4, 8 и 12 недель ПВТ (чаще – по показаниям). И через 12 недель после окончания ПВТ (для контроля эффективности терапии).
Порядок оформления направления на консультацию в Приморский краевой центр вирусных гепатитов и патологии печени
С целью выполнения порядков и стандартов медицинской помощи медицинская организация, осуществляющая оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях на 1-ом уровне первичной специализированной медико-санитарной помощи (далее – базовая медицинская организация), направляет прикрепленного к ней застрахованного пациента при наличии показаний в Приморский краевой центр вирусных гепатитов и патологии печени.
Направление, выданное лечащим врачом базовой медицинской организации должно содержать:
1. реквизиты направляющей медицинской организации (название в соответствии с уставом, юридический адрес, наименование структурного подразделения (при необходимости));
2. номер бланка направления, соответствующий номеру, присвоенному единый информационный ресурс (ЕИР);
3. фамилию, имя, отчество (при наличии) больного полностью;
4. полную дату рождения (число, месяц, год);
5. административный район проживания больного;
6. данные действующего полиса ОМС (серия, номер, название страховой организации, выдавшей полис);
7. название медицинской организации (в соответствии с уставом), куда направляется больной;
8. цель направления;
9. диагноз основного заболевания согласно МКБ;
10. краткую выписку из медицинской карты амбулаторного больного, содержащую анамнез, в том числе страховой, объективные данные, проведенные лечебные мероприятия и их эффективность;
11. данные обследования с указанием даты согласно минимальному перечню лабораторных и инструментальных исследований, обязательных для выполнения поликлиниками в рамках реализации территориальной программы ОМС, а также с учетом необходимых для установки диагноза и определения показаний к противовирусной терапии методов исследования;
12. дата выписки направления, фамилия врача, подпись врача, выдавшего направление, подпись ответственного должностного лица (заведующего отделением, заместителя главного врача, председателя врачебной комиссии), печать медицинской организации.
Перечень лабораторных и инструментальных исследований, необходимых для направления в Приморский краевой центр вирусных гепатитов и патологии печени:
– анализ крови клинический и анализ мочи общий (срок давности не более 30 дней);
– флюорография органов грудной клетки (срок давности не более года);
– для детей до 14 лет результаты пробы Манту или Д-тест (срок давности не более года);
– серологическое исследование крови на сифилис (срок давности не более 30 дней);
– анализ кала на простейшие и яйца гельминтов (срок давности не более 30 дней);
– биохимический анализ крови (общий билирубин, связанный и прямой билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглютамилтранспептидаза, холестерин, мочевина, креатинин, общий белок и белковые фракции, альбумин, сахар, определение протромбинового индекса (времени)) (срок давности не более 30 дней);
– УЗИ печени, селезенки, желчного пузыря, поджелудочной железы (срок давности не более 6 месяцев);
– УЗИ щитовидной железы (срок давности не более 6 месяцев);
– ЭКГ для лиц старше 40 лет и по показаниям (срок давности не более 1 месяца);
– ИФА (HBsAg, a-HBcor, a-HCV) (срок давности не более 12 месяцев);
– ИФА на ВИЧ (срок давности не более 6 месяцев);
– ПЦР (качественное определение с определением генотипа вируса гепатита С, для решения вопроса о назначении противовирусной терапии – количественное определение); (срок давности не более 12 месяцев);
– ФГДС – при наличии цирроза печени (срок давности не более 6 месяцев);
– ИФА на АФП – при наличии цирроза печени (срок давности не более 6 месяцев).
Приложение 4
к приказу МЗПК
от 16 ноября 2022 г. N 18/пр/1686
План работы дневного стационара на 2__ год _______________
Наименование медицинской организации: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
┌─────┬──────┬──────────────┬───────────────┬──────────────────────────┬────────────────────────┐
│N п/п│ Код │ Наименование │ Случаи │ Количество пациентов, │ Количество пациентов, │
│ │ КСГ │ КСГ │госпитализации │ находящихся в листе │ которым планируется │
│ │ │ │ │ ожидания │ начать ПВТ │
│ │ │ │ ├────────┬────────┬────────┼────────┬────────┬──────┤
│ │ │ │ │ ХГС 1 │ ХГС2/3 │ ХГВ (Д)│ ХГС 1 │ ХГС2/3 │ХГВ │
│ │ │ │ │генотип │генотип │ │генотип │генотип │(Д) │
├─────┼──────┼──────────────┼───────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┤
│ │ 2 │ 3 │ 4 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ │ │
├─────┼──────┼──────────────┼───────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────┼──────────────┼───────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────┼──────────────┼───────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────┼──────────────┼───────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────┼──────────────┼───────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────┼──────────────┼───────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────┼──────────────┼───────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────┼──────────────┼───────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┤
│ │ │Всего КСГ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼──────┼──────────────┼───────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼──────┤
│ │ │Всего │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │пациентов │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴──────┴──────────────┴───────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴────────┴──────┘
Дата подпись руководителя медицинской организации
Исполнитель, контактный телефон
Наличие лекарственных препаратов (ЛП)
┌───────────────────────────┬─────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│наименование лекарственного│ План на Год │ Факт (наличие ЛП) │
│ препарата, доза, кол-во в │(кол-во упаковок)├─────────┬────────┬───────────┬──────────┬───────┤
│ упаковке │ │ начало │ 1 │ 2 квартал │3 квартал │ 4 │
│ │ │ года │квартал │ │ │квартал│
├───────────────────────────┼─────────────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────┤
│Пегасис 180 мкг N 1 фл. │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────┤
│Альгерон 200 мкг N 1 фл. │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────┤
│Нарлапревир 100 мг N 28 │ │ │ │ │ │ │
│таб. │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────┤
│Симепревир 150 мг N 28 таб.│ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────┤
│Викейра-Пак N 28 блистеров │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────┤
│Даклатасвир 60 мг N 28 таб.│ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────┤
│Софосбувир 400 мг N 28 таб.│ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────┤
│Другие: │ │ │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼─────────────────┼─────────┼────────┼───────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└───────────────────────────┴─────────────────┴─────────┴────────┴───────────┴──────────┴───────┘
Дата подпись руководителя медицинской организации
Исполнитель, контактный телефон
Приложение 5
к приказу МЗПК
от 16 ноября 2022 г. N 18/пр/1686
Дневной стационар отчет
Наименование медицинской организации
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Отчетный период
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
┌───────┬─────────────┬───────┬────────┬───────┬──────────┬───────┬────────────────┬─────────┬─────────┬─────────┬─────────┬──────────┬───────┐
│ N │ ФИО │Возраст│Генотип │ Схема │ Дата │ Срок │ Старт терапии │ПЦР 4 нед│ ПЦР 12 │ ПЦР 24 │ ПЦР 48 │ Дата │СВО ПЦР│
│ │ │ │ вируса │ ПВТ │начала ПВТ│ ПВТ ├────────┬───────┤ МЕ/мл │нед МЕ/мл│нед МЕ/мл│нед МЕ/мл│завершения│ через │
│ │ │ │ │ │ │ (нед) │ВН МЕ/мл│Фиброз │ │ │ │ (Для │ ПВТ │24 нед │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ХГВ/Д │ │ │
├───────┼─────────────┼───────┼────────┼───────┼──────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────┤
│ 1. │Иванова │47 лет │ 1в │ │06.07.2015│25 нед.│ 41 851 │ F2 │ 107 │Отрицат. │ Отрицат │ │ │ │
│ │Галина │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │Александров │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─────────────┼───────┼────────┼───────┼──────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─────────────┼───────┼────────┼───────┼──────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─────────────┼───────┼────────┼───────┼──────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─────────────┼───────┼────────┼───────┼──────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─────────────┼───────┼────────┼───────┼──────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─────────────┼───────┼────────┼───────┼──────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─────────────┼───────┼────────┼───────┼──────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─────────────┼───────┼────────┼───────┼──────────┼───────┼────────┼───────┼─────────┼─────────┼─────────┼─────────┼──────────┼───────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───────┴─────────────┴───────┴────────┴───────┴──────────┴───────┴────────┴───────┴─────────┴─────────┴─────────┴─────────┴──────────┴───────┘
Дата подпись руководителя медицинской организации
Исполнитель, контактный телефон
