Приказ Министерства здравоохранения Приморского края от 6 июля 2023 г. N 18/пр/1073
"О проведении оценки внедрения региональных стандартов по организации госпитализации в дневные стационары поликлиник"
С целью развития системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в рамках регионального проекта "Внедрение системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности на основе Предложений (Практических рекомендаций) Росздравнадзора", во исполнение приказа МЗ ПК от 16.02.2023 N 18/пр/221 "О деятельности команды регионального проекта "Внедрение системы управления качеством и безопасностью медицинской деятельности на основе Предложений (Практических рекомендаций) Росздравнадзора"
приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Чек-лист оценки процесса внедрения регионального стандарта по госпитализации в дневной стационар поликлиники (поликлинического отделения) (приложение N 1).
1.2. Чек-лист оценки процесса внедрения регионального стандарта по госпитализации в дневной стационар детской поликлиники (детского поликлинического отделения) (приложение N 2).
1.3. План-график проведения перекрёстного аудита медицинских организаций Приморского края с целью оценки процесса внедрения региональных стандартов организации дневного стационара (приложение N 3).
2. Руководителям медицинских организаций:
2.1. Обеспечить проведение мероприятий перекрёстного аудита с использованием чек-листов (приложение N 1-2) согласно плана-графика (приложение N 3) и предоставление куратору рабочей группы "Стационарозамещающие технологии (организация работы дневного стационара, "стационара на дому")" Рыжененковой Инне Николаевне (8 908 994 5027; e-mail kdkb2@kdkb2.ru) результатов аудита в течение недели по их завершению.
3. Общий контроль за исполнением приказа возложить на начальника отдела организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности министерства здравоохранения Приморского края К.В. Гончарова.
|
Заместитель Председателя Правительства Приморского |
А.Г. Худченко |
Приложение N 1
к приказу МЗ ПК
от 06.07.2023 N 18/пр/1073
Чек-лист
по оценке процесса внедрения регионального стандарта по госпитализации в дневной стационар поликлиники (поликлинического отделения): "Стационарозамещающие технологии (организация работы дневного стационара, "стационара на дому") по всем профилям, за исключением профиля "онкология"
Название документа ______________________________________________________
Наименование МО _________________________________________________________
Дата проведения аудита: _________________________________________________
Вид аудита: аудит РКЦ, перекрестный аудит МО, самооценка (нужное подчеркнуть)
Аудитор (ФИО, должность) ________________________________________________
|
N |
Требование |
Порядок оценки |
Да |
Нет |
Примечание |
|||||
|
1. |
Наличие приказа МЗ ПК по утверждению регионального стандарта |
Проверить наличие приказа по МО |
|
|
|
|||||
|
2. |
Наличие утвержденного локального НПА по применению регионального стандарта |
Проверить наличие локального акта в МО (обратить внимание на распределение документа исполнителям данного процесса) по вопросам: |
|
|
|
|||||
|
|
|
Региональный стандарт – порядок госпитализации в дневной стационар поликлиники, в том числе: – показания к госпитализации в ДС пациентов; – противопоказания к госпитализации. |
|
|
|
|||||
|
|
|
Проверить наличие алгоритма действий медработника при госпитализации в ДС поликлиники |
|
|
|
|||||
|
3. |
Проведение реальной адаптации регионального стандарта под конкретную МО |
Оценить адаптацию регионального стандарта под структуру и специфику МО |
|
|
|
|||||
|
4. |
Техническая готовность к применению регионального стандарта в МО |
Оценить обеспеченность необходимыми материальными ресурсами для применения регионального стандарта в МО |
|
|
|
|||||
|
5. |
Наличие утвержденного локального НПА по применению регионального стандарта в структурных подразделениях МО |
Оценить доступность (в электронном или печатном виде) утвержденного локального НПА по применению регионального стандарта на рабочих местах заинтересованного персонала структурных подразделений МО, участвующего в исполнении процесса |
|
|
|
|||||
|
6. |
Проведение инструктажей и внутреннего обучения сотрудников по утвержденному локальному НПА по применению регионального стандарта |
Оценить внутренние учетные формы. Фиксирующие количество сотрудников, прошедших инструктажи и внутреннее обучение. Сравнить с количеством сотрудников, подлежащих обучению |
|
|
|
|||||
|
7. |
Знание сотрудниками положений утвержденного локального НПА по применению регионального стандарта |
Опросить не менее 3 сотрудников, на предмет знания персонала порядка госпитализации в ДС из разных подразделений участвующих в исполнении процессов, регулируемым региональным стандартом |
|
|
|
|||||
|
|
|
Оценить знания не менее 3 сотрудников, о показаниях, противопоказаниях на госпитализацию в ДС |
|
|
|
|||||
|
|
|
Оценить знание (исполнение) алгоритма по отбору и направлению в ДС не менее 3 сотрудников из разных подразделений |
|
|
|
|||||
|
8. |
Исполнение локального акта сотрудниками МО |
Оценить методом наблюдения. Анализа медицинской документации: не менее 5 медицинских карт пациента, получающего медицинскую помощь в условиях в условиях ДС (форма N 003/у). Анализ документации проводится методом случайной выборки, включая пролеченных пациентов в течение последнего месяца, предшествующего аудиту. |
|
|
|
|||||
|
|
|
При анализе первичной медицинской документации оценить: – правильность и наличие направления на госпитализацию (в соответствии с формой, рекомендуемой региональным стандартом); |
|
|
|
|||||
|
|
|
– наличие оформленного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (или отказ от него); |
|
|
|
|||||
|
|
|
– наличие журнала учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в условиях ДС (обратить в каком виде он ведется: бумажный вариант/МИС БАРС/электронная версия) |
|
|
|
|||||
|
|
|
Проверить соблюдение сроков установления клинического диагноза и его обоснования (не менее 5 медицинских карт стационарного больного). |
|
|
|
|||||
|
|
|
Проверить полноту оформления выписного эпикриза (не менее 5 медицинских карт стационарного больного). |
|
|
|
|||||
|
|
||||||||||
|
Вывод: региональный стандарт оказания медицинской помощи внедрен/не внедрен в МО |
||||||||||
|
|
||||||||||
|
Аудит проведен: |
||||||||||
|
|
Должность |
|
подпись |
|
Ф.И.О. |
|||||
|
|
||||||||||
|
С результатами аудита ознакомлен, копия Чек – листа внутреннего аудита получена для информирования персонала МО и разработки плана корректирующих мероприятий |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Дата |
|
Должность |
|
подпись |
|
Ф.И.О. |
||||
План
корректирующих мероприятий по итогам проведенного перекрестного аудита МО по региональному стандарту по госпитализации в дневной стационар поликлиники (поликлинического отделения) по направлению: "Стационарозамещающие технологии (организация работы дневного стационара, "стационара на дому") по всем профилям, за исключением профиля "онкология"
|
N п/п |
Оцениваемое требование |
Результат (отрицательный) отделения |
Корректирующие мероприятия и сроки исполнения |
Ответственное лицо |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 2
к приказу МЗ ПК
от 06.07.2023 N 18/пр/1073
Чек-лист
по оценке процесса внедрения регионального стандарта по госпитализации в дневной стационар детской поликлиники (детского поликлинического отделения): "Стационарозамещающие технологии (организация работы дневного стационара, "стационара на дому") по всем профилям, за исключением профиля "онкология"
Название документа ______________________________________________________
Наименование МО _________________________________________________________
Дата проведения аудита: _________________________________________________
Вид аудита: аудит РКЦ, перекрестный аудит МО, самооценка (нужное подчеркнуть)
Аудитор (ФИО, должность) ________________________________________________
|
N |
Требование |
Порядок оценки |
Да |
Нет |
Примечание |
|||||
|
1. |
Наличие приказа МЗ ПК по утверждению регионального стандарта |
Проверить наличие приказа по МО |
|
|
|
|||||
|
2. |
Наличие утвержденного локального НПА по применению регионального стандарта |
Проверить наличие локального акта в МО (обратить внимание на распределение документа исполнителям данного процесса) по вопросам: |
|
|
|
|||||
|
|
|
Региональный стандарт – порядок госпитализации в дневной стационар детской поликлиники (ДПО), в том числе: – показания к госпитализации в ДС пациентов; – противопоказания к госпитализации. |
|
|
|
|||||
|
|
|
Проверить наличие алгоритма действий медработника при госпитализации в ДС детской поликлиники (ДПО) |
|
|
|
|||||
|
3. |
Проведение реальной адаптации регионального стандарта под конкретную МО |
Оценить адаптацию регионального стандарта под структуру и специфику МО |
|
|
|
|||||
|
4. |
Техническая готовность к применению регионального стандарта в МО |
Оценить обеспеченность необходимыми материальными ресурсами для применения регионального стандарта в МО |
|
|
|
|||||
|
5. |
Наличие утвержденного локального НПА по применению регионального стандарта в структурных подразделениях МО |
Оценить доступность (в электронном или печатном виде) утвержденного локального НПА по применению регионального стандарта на рабочих местах заинтересованного персонала структурных подразделений МО, участвующего в исполнении процесса |
|
|
|
|||||
|
6. |
Проведение инструктажей и внутреннего обучения сотрудников по утвержденному локальному НПА по применению регионального стандарта |
Оценить внутренние учетные формы. Фиксирующие количество сотрудников, прошедших инструктажи и внутреннее обучение. Сравнить с количеством сотрудников, подлежащих обучению |
|
|
|
|||||
|
7. |
Знание сотрудниками положений утвержденного локального НПА по применению регионального стандарта |
Опросить не менее 3 сотрудников, на предмет знания персонала порядка госпитализации в ДС из разных подразделений участвующих в исполнении процессов, регулируемым региональным стандартом |
|
|
|
|||||
|
|
|
Оценить знания не менее 3 сотрудников, о показаниях, противопоказаниях на госпитализацию в ДСДП (ДПО) |
|
|
|
|||||
|
|
|
Оценить знание (исполнение) алгоритма по отбору и направлению в ДС не менее 3 сотрудников из разных подразделений |
|
|
|
|||||
|
8. |
Исполнение локального акта сотрудниками МО |
Оценить методом наблюдения. Анализа медицинской документации: не менее 5 медицинских карт пациента, получающего медицинскую помощь в условиях стационара, в условиях ДС (форма N 003/у). Анализ документации проводится методом случайной выборки, включая пролеченных пациентов в течение последнего месяца, предшествующего аудиту. |
|
|
|
|||||
|
|
|
При анализе первичной медицинской документации оценить: – правильность и наличие направления на госпитализацию (в соответствии с формой, рекомендуемой региональным стандартом); |
|
|
|
|||||
|
|
|
– наличие оформленного информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (или отказ от него); |
|
|
|
|||||
|
|
|
– наличие журнала учета приема пациентов и отказов в оказании медицинской помощи в условиях ДС (обратить в каком виде он ведется: бумажный вариант/МИС БАРС/электронная версия) |
|
|
|
|||||
|
|
|
Проверить соблюдение сроков установления клинического диагноза и его обоснования (не менее 5 медицинских карт стационарного больного). |
|
|
|
|||||
|
|
|
Проверить полноту оформления выписного эпикриза (не менее 5 медицинских карт стационарного больного). |
|
|
|
|||||
|
|
||||||||||
|
Вывод: региональный стандарт оказания медицинской помощи внедрен/не внедрен в МО |
||||||||||
|
|
||||||||||
|
Аудит проведен: |
||||||||||
|
|
Должность |
|
подпись |
|
Ф.И.О. |
|||||
|
|
||||||||||
|
С результатами аудита ознакомлен, копия Чек – листа внутреннего аудита получена для информирования персонала МО и разработки плана корректирующих мероприятий |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Дата |
|
Должность |
|
подпись |
|
Ф.И.О. |
||||
План
корректирующих мероприятий по итогам проведенного перекрестного аудита МО по региональному стандарту по госпитализации в дневной стационар детской поликлиники (детского поликлинического отделения) по направлению: "Стационарозамещающие технологии (организация работы дневного стационара, "стационара на дому") по всем профилям, за исключением профиля "онкология"
|
N п/п |
Оцениваемое требование |
Результат (отрицательный) отделения |
Корректирующие мероприятия и сроки исполнения |
Ответственное лицо |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 3
к приказу МЗ ПК
от 06.07.2023 N 18/пр/1073
План-график
проведения перекрестного аудита МО Приморского края рабочая группа "Стационарзамещающие технологии (Организация работы дневного стационара, стационара на дому)"
|
N п/п |
ЛПУ Аудитор |
ФИО Аудиторов (не менее 2-х человек) |
Аудитируемое ЛПУ |
Контактное лицо |
дата аудита |
|
МО г. Владивостока |
|||||
|
1 |
ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" |
|
КГБУЗ "Госпиталь для ветеранов войн" |
|
сентябрь |
|
2 |
КГБУЗ "Госпиталь для ветеранов войн" |
|
ГБУЗ "Приморская краевая клиническая больница N 1" |
|
сентябрь |
|
3 |
ГБУЗ "Краевая клиническая больница N 2" |
|
КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4" |
|
сентябрь |
|
4 |
КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 4" |
|
ГБУЗ "Краевая клиническая больница N 2" |
|
сентябрь |
|
5 |
КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1" |
|
КГАУЗ "Владивостокская клиническая больница N 2" |
|
октябрь |
|
6 |
КГАУЗ "Владивостокская клиническая больница N 2" |
|
КГБУЗ "Владивостокская клиническая больница N 1" |
|
октябрь |
|
7 |
КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 6" |
|
КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 3" |
|
октябрь |
|
8 |
КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 3" |
|
КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 6" |
|
октябрь |
|
9 |
КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 9" |
|
КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 1" |
|
октябрь |
|
10 |
КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 1" |
|
КГБУЗ "Владивостокская поликлиника N 9" |
|
октябрь |
|
МО Приморского края |
|||||
|
11 |
КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница" |
|
КГБУЗ "Красноармейская центральная районная больница" |
|
июль |
|
12 |
КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница" |
|
КГБУЗ "Пожарская центральная районная больница" |
|
июль |
|
31 |
КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница" |
|
КГБУЗ "Дальнереченская центральная городская больница" |
|
октябрь |
|
13 |
КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница" |
|
КГБУЗ "Кировская центральная районная больница" |
|
сентябрь |
|
14 |
КГБУЗ "Кировская центральная районная больница" |
|
КГБУЗ "Лесозаводская центральная городская больница" |
|
сентябрь |
|
15 |
КГБУЗ "Спасская городская больница" |
|
КГБУЗ "Черниговская центральная районная больница" |
|
октябрь |
|
16 |
КГБУЗ "Черниговская центральная районная больница" |
|
КГБУЗ "Спасская городская больница" |
|
октябрь |
|
17 |
КГБУЗ "Партизанская городская больница N 1" |
|
КГБУЗ "Лазовская центральная районная больница" |
|
октябрь |
|
18 |
КГБУЗ "Находкинская городская больница" |
|
КГБУЗ "Партизанская городская больница N 1" |
|
октябрь |
|
19 |
КГБУЗ "Партизанская городская больница N 1" |
|
КГБУЗ "Находкинская городская больница" |
|
сентябрь |
|
20 |
КГБУЗ "Шкотовская центральная районная больница" |
|
КГБУЗ "Артёмовская городская больница N 1" |
|
июль |
|
21 |
КГБУЗ "Артёмовская городская больница N 1" |
|
КГБУЗ "Шкотовская центральная районная больница" |
|
июль |
|
22 |
КГБУЗ "Пластунская районная больница" |
|
КГБУЗ "Дальнегорская центральная городская больница" |
|
август |
|
23 |
КГБУЗ "Дальнегорская центральная городская больница" |
|
КГБУЗ "Пластунская районная больница" |
|
август |
|
24 |
КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница |
|
КГБУЗ "Ольгинская центральная районная больница" |
|
октябрь |
|
25 |
КГБУЗ "Ольгинская центральная районная больница" |
|
КГБУЗ "Кавалеровская центральная районная больница |
|
октябрь |
|
26 |
КГБУЗ "Анучинская центральная районная больница" |
|
КГБУЗ "Арсеньевская городская больница" |
|
сентябрь |
|
27 |
КГБУЗ "Арсеньевская городская больница" |
|
КГБУЗ "Анучинская центральная районная больница" |
|
сентябрь |
|
28 |
КГБУЗ "Арсеньевская городская больница" |
|
КГБУЗ "Чугуевская центральная районная больница" |
|
сентябрь |
|
29 |
КГБУЗ "Октябрьская центральная районная больница" |
|
КГБУЗ "Пограничная центральная районная больница" |
|
июль |
|
30 |
КГБУЗ "Хорольская центральная районная больница" |
|
КГБУЗ "Октябрьская центральная районная больница" |
|
июль |
|
31 |
КГБУЗ "Ханкайская центральная районная больница" |
|
КГБУЗ "Хорольская центральная районная больница" |
|
октябрь |
|
32 |
КГБУЗ "Пограничная центральная районная больница" |
|
КГБУЗ "Ханкайская центральная районная больница" |
|
октябрь |
|
33 |
КГБУЗ "Надеждинская центральная районная больница" |
|
КГБУЗ "Хасанская центральная районная больница" |
|
сентябрь |
|
34 |
КГБУЗ "Хасанская центральная районная больница" |
|
КГБУЗ "Надеждинская центральная районная больница" |
|
сентябрь |
|
35 |
КГБУЗ "Михайловская центральная районная больница" |
|
КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница" |
|
сентябрь |
|
36 |
КГБУЗ "Уссурийская центральная городская больница" |
|
КГБУЗ "Михайловская центральная районная больница" |
|
сентябрь |
|
МО г. Владивостока по оказанию помощи детям |
|||||
|
37 |
ГБУЗ "Краевая детская клиническая больница N 2" |
|
КГБУЗ "Владивостокская детская поликлиника N 2" |
|
октябрь |
|
38 |
КГБУЗ "Владивостокская детская поликлиника N 5" |
|
ГБУЗ "Краевая детская клиническая больница N 2" |
|
октябрь |
|
39 |
КГБУЗ "Владивостокская детская поликлиника N 2" |
|
КГБУЗ "Владивостокская детская поликлиника N 3" |
|
октябрь |
|
40 |
КГБУЗ "Владивостокская детская поликлиника N 3" |
|
КГБУЗ " Владивостокская детская поликлиника N 5" |
|
октябрь |
